半夏厚樸湯治療情志病驗案舉隅

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半夏厚樸湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。原方本主治梅核氣，即表現(xiàn)為咽部如有異物梗阻，但飲食吞咽無礙。梅核氣多因肝郁氣滯，繼而肺不布津，所聚生之痰與氣交結(jié)上阻咽喉所致，本方辛開苦降、化痰散結(jié)、行氣降逆，以消搏結(jié)之痰氣，令病人恢復(fù)如常。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床上采用此方治療情志失常所致的失眠、抑郁、驚恐發(fā)作效果也頗為顯著，現(xiàn)將其簡述如下。

1 失眠

患者，女，62歲，2019年6月20日初診。主訴：失眠5年。現(xiàn)病史：5年前因家中瑣事出現(xiàn)入睡困難，每晚需3～4小時方能入睡。刻下癥：常覺氣短，心煩，乏力，易疲勞，手腳心熱，口干，口苦。平素恣食肥甘厚味，性急，兩肋脹，善太息。大便量少難下，每日1行。舌淡，苔白膩，脈弦細。2019年6月18日查血生化：血清總膽固醇：6.88 mmol·L-1；載脂蛋白-A：2.51 g·L-1；載脂蛋白-B：1.08 g·L-1；同型半胱氨酸：25 μmol·L-1；高密度脂蛋白：2.74 mmol·L-1；低密度脂蛋白：3.40 mmol·L-1。中醫(yī)診斷：不寐病。辨證：肝氣郁結(jié)，痰熱內(nèi)擾，心神失養(yǎng)證。治宜疏肝解郁，清熱化痰，養(yǎng)心安神。方以半夏厚樸湯加減。處方：法半夏15 g、姜厚樸10 g、紫蘇梗20 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、白芍30 g、木香10 g、醋香附10 g、黨參15 g、浙貝母10 g、金錢草30 g、煅瓦楞子30 g、炒酸棗仁30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、麩炒枳實15 g、合歡皮30 g、百合15 g。7劑，顆粒劑，溫開水沖服，日1劑。

6月27日二診，入睡較前容易，心慌氣短有所減輕，偶心煩，仍手腳心熱，兩肋脹，納可，舌紅，苔黃，脈弦細。上方去百合，加丹皮20 g、青皮10 g、吳茱萸3 g，繼服7劑，服法同前。

7月4日三診，偶有心慌，氣短明顯減輕，睡眠明顯改善，口干、乏力減輕。舌紅，苔微膩，脈細。守方繼服14劑，服法同前。隨訪患者睡眠情況良好，心慌、氣短少有發(fā)作。

按 失眠歸屬中醫(yī)學(xué)心系疾病“不寐”范疇，首載于《內(nèi)經(jīng)》中為“不得臥”“目不瞑”。其證多分虛實兩端，實證為邪熱、肝火、痰熱擾動心神，虛證多見于心腎陰虛、心脾氣血虛弱、心膽氣虛無以濡養(yǎng)心神，陰陽失交而發(fā)不寐。中醫(yī)素有“頑痰怪癥”之說，痰致病范圍頗為廣泛，痰可隨氣上擾，蒙蔽心竅，致心神失寧，神不內(nèi)守，則夜寐不安。本案患者失眠5年，常覺心煩，手腳心熱，肋脹，善太息，大便量少難下。痰熱上擾心神則夜不能眠，肝氣不舒則肋脹，善太息，陰津不足則大便量少難下。痰、氣、火熱相搏，擾亂心神，氣血耗傷，陰液虧虛心神失養(yǎng)，諸病理因素兼夾纏綿，則失眠日久不愈。方以半夏厚樸湯辛開苦降，行氣解郁，降逆化痰，再以小柴胡湯化裁助其條達少陽樞機，浙貝母、金錢草、瓦楞子以清熱化痰，合歡皮、百合以解郁安神，酸棗仁、生龍骨、生牡蠣以寧心安神。二診時睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍有手腳心熱，兩肋脹，脈弦細，去百合，加丹皮、青皮、吳茱萸以清虛熱，增理氣之功。三診守方后癥狀未復(fù)發(fā)。

2 抑郁

患者，男，69歲，2019年10月24日初診。主訴：情緒低落1月?，F(xiàn)病史：1月前退休后出現(xiàn)情緒低落，心情抑郁，伴陣發(fā)性心慌、胸悶?？滔掳Y：心情低落，感口苦，乏力，平素怕熱，性急，易發(fā)火，納少，食欲差，呃逆，噯氣，胃脹，兩肋脹，入睡慢，易醒，醒后能再睡，大便成形，每日1～2次，舌暗，苔黃膩，脈沉。中醫(yī)診斷：郁病。辨證：肝膽郁熱，痰氣內(nèi)傷，心氣不足。治則：疏肝泄熱，理氣化痰，補益心氣。方以半夏厚樸湯加減。處方：法半夏15 g、姜厚樸15 g、茯苓30 g、醋青皮10 g、紫蘇梗20 g、煅赭石30 g、黃芩15 g、牡丹皮10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、姜炭10 g、黃連6 g、麩炒枳實15 g、柴胡10 g、木香10 g、白芍20 g、澤瀉20 g、夏枯草15 g、鉤藤30 g。7劑，顆粒劑，溫開水沖服，日1劑，并輔以心理疏導(dǎo)。

10月31日二診，情緒低落較前改善，心慌、胸悶減輕，口苦減輕，仍覺心煩，食欲好轉(zhuǎn)，納食增加，胃脹、呃逆、噯氣減輕，飯后感兩肋脹滿不適，睡眠較前改善，舌紫，苔黃厚，脈滑。上方加丹皮20 g、炒梔子6 g、體外牛黃0.15 g，繼服7劑，服法同前。

11月7日三診，自訴心情平和，心慌、胸悶較前明顯改善，心煩減輕，納眠可，二便調(diào)。繼服前方7劑，服法同前。

11月14日四診，諸癥狀基本消失，守方繼服7劑以鞏固療效，囑其調(diào)暢情志，適當(dāng)運動。

按 抑郁歸屬于中醫(yī)“郁病”“郁證”“卑惵”“百合病”范疇。其描述最早見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》，后于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有臟躁、梅核氣之說，至明代《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》方有郁證病名?！吨T病源候論·氣病諸侯·結(jié)氣候》指出郁病多由情志不節(jié)而生，“病者，憂思所生也。心有所存，身有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。郁病之發(fā)生多因情志所傷，肝氣郁結(jié)，因氣滯易兼挾痰濕、食積、郁熱多屬實證，日久則傷及心脾腎，致心脾兩虛、陰虛火旺、心神失養(yǎng)之虛證。本案患者情緒低落1月，伴陣發(fā)性心慌、胸悶，口苦，胃脹，納差，眠差易醒，舌暗，苔黃膩，脈沉。肝郁情志不暢則情緒低落，肝膽郁熱則口苦，痰氣犯胃則胃脹，納差；氣郁耗傷神則心慌、胸悶，眠差易醒，舌脈亦為佐證。患者素體陽盛，性急易怒，情志刺激之下致肝膽熱郁熱，痰氣內(nèi)傷，以半夏厚樸湯以解痰氣之郁結(jié)，再以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁助其疏泄肝膽之郁熱，養(yǎng)心安神以助眠。后雖情緒低落、心慌、胸悶，睡眠均有改善，納食增多，胃脹、打嗝減輕，仍心煩，加丹皮、炒梔子、牛黃清心除煩。辨證施治得法，后守方繼服，病癥自除。

3 驚恐障礙

患者，女，41歲，2019年11月9日初診。主訴：緊張、害怕三月余?，F(xiàn)病史：3月前因工作壓力過大頻繁出現(xiàn)緊張、害怕，伴心慌，頭暈，出汗，身體震顫。刻下癥：心情郁悶，欲舒長氣，脾氣急躁，控制不住情緒，遇事常覺心煩燥熱，腹脹，打嗝，排氣少，疲勞，咽部似有氣堵感，形體肥胖，平素怕冷。近兩個月來月經(jīng)淋漓不盡，色鮮紅，有血塊，夜間夢多，睡覺時易驚醒，納可，大便不成形，每日1～2次。舌紫，苔白，脈沉。自述心電圖及24小時動態(tài)心電圖無明顯異常。中醫(yī)診斷：驚悸。辨證：肝郁痰凝，瘀血阻滯。治則：解郁化痰，活血化瘀。方以半夏厚樸湯加減，處方：法半夏15 g、姜厚樸10 g、茯苓30 g、紫蘇梗20 g、柴胡10 g、枳實(麩炒)10 g、旋覆花20 g、煅赭石30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、姜炭10 g、黃芩10 g、炒梔子6 g、醋香附10 g、炒酸棗仁30 g、炙淫羊藿15 g、地骨皮15 g、白芍20 g、木香10 g、砂仁10 g、黨參15 g、煅瓦楞子30 g、側(cè)柏炭15 g。7劑，顆粒劑，溫開水沖服，日1劑。

11月16日二診，緊張、害怕發(fā)作次數(shù)減少，咽部氣堵感有改善，排氣較前增多。守方繼服7劑，服法同前。

11月23日三診，緊張、害怕感較少發(fā)作，自覺喉中舒暢，眠可、夜間少有驚醒。囑繼服此方14劑以鞏固療效。未再復(fù)診，1月后電話回訪，諸癥已愈。

按 驚恐障礙歸屬于中醫(yī)“驚悸”“怔忡”“百合病”“卑惵”?！稘健ん@悸論治》載“驚悸者，心虛膽怯之所致也”。膽氣虛則善驚易恐。《靈樞·本神》曰“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”。《景岳全書》載“心脾血氣本虛，而或為怔忡，或為驚恐”，指出心脾血虛為其根本病因?！端貑枴づe痛論篇》言“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。又腎所主情志為恐，可見驚恐與肝膽、心、脾、腎，氣機運行均聯(lián)系甚密。本案患者緊張、害怕3月余，伴心慌、頭暈，咽部似有氣堵感，月經(jīng)淋漓不盡、色鮮紅有血塊，舌紫、苔白，脈沉。血行瘀滯，心脈失養(yǎng)而神無所主則緊張、害怕、心慌，痰濁上擾清竅則頭暈，痰氣阻于咽喉則咽部似有氣堵感，瘀血阻滯則月經(jīng)淋漓不盡、色鮮紅有血塊，舌脈亦為佐證，本證屬肝郁痰凝、瘀血阻滯，以半夏厚樸湯行氣散結(jié)、解郁化痰，以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁助其透邪解郁、補養(yǎng)心神，加地骨皮、瓦楞子、側(cè)柏炭以化瘀涼血止血，恐其寒涼太過加姜炭溫暖胞宮。二診時患者諸癥減輕，守方繼服。三診時癥狀皆已大好，諸藥配伍，施治得法，終獲痊愈。

4 討論

情志病病名首見于明·張介賓《類經(jīng)》，為發(fā)病由情志所傷而致，或表現(xiàn)出情志異常的病癥。情志失常能直接導(dǎo)致臟腑功能失常，情志傷心神，也能間接影響臟腑氣化。臟腑功能失常，氣化不利，則影響人體水液代謝，致津液運行受阻而生痰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述肝與怒、恐、憂、驚多種情志之間存在復(fù)雜對應(yīng)關(guān)系[1]。氣痰易兼夾他邪，阻滯氣血運行，反致氣郁更甚，故情志傷人，常見痰氣搏結(jié)為病，運用行氣散結(jié)，降逆化痰之半夏厚樸湯治療常能效如神助，然而應(yīng)用時需理解本方所對應(yīng)證機并加以靈活變化。

4.1 方證釋義

治療情志病應(yīng)重視氣郁與痰凝之病機，采用半夏厚樸湯治療往往療效甚佳?，F(xiàn)代醫(yī)家也多應(yīng)用此方治療情志病，齊向華教授認為以氣機升降失調(diào)為病機的思慮過度狀態(tài)失眠癥可用半夏厚樸湯治療[2]；舒勁用半夏厚樸湯合柴胡舒肝散治療痰邪隨氣上逆，聚結(jié)于喉所致的癔球癥伴抑郁狀態(tài)[3]?！督饏T要略》中半夏厚樸湯原方為“半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，蘇葉二兩。以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服”。方以半夏為君，入肺胃二經(jīng)，化痰散結(jié)、降逆下氣兼以和胃，厚樸下氣除滿助半夏降逆散結(jié)之功，茯苓健脾滲濕，佐以蘇葉芳香行氣、宣氣解郁。生姜辛溫散結(jié)，和胃止嘔，且制半夏之毒。全方辛開苦降，行氣散結(jié)，降逆化痰，能散胸中郁結(jié)之氣，消氣滯所生之痰，為調(diào)肝理氣之良方。

4.2 臨證變化

半夏厚樸湯可用于臨床治療情志不節(jié)而致痰氣互結(jié)的胸悶、心悸、失眠、焦慮、抑郁、神經(jīng)官能癥等病癥。常用劑量為法半夏9～15 g，姜厚樸10～15 g，茯苓30 g，紫蘇梗20 g，臨床見半夏厚樸湯證患者多性情急躁，熱盛為多，應(yīng)用時去生姜以減此方之辛燥，改用法半夏以減其毒性，蘇葉換用行氣寬中之力更強的紫蘇梗，以達力專效宏。半夏厚樸湯應(yīng)根據(jù)病機、癥狀的復(fù)雜變化隨證加減藥物，若患者氣郁更甚，胸脅、少腹脹滿疼痛，則可加香附、青皮、預(yù)知子等理氣之品；若情志抑郁低沉，善太息，則可加合歡皮、郁金、玫瑰花以增解郁之力；若心神不安、夜眠易醒，則可加磁石、遠志、茯神以寧心安神。臨證也多見膽郁痰擾而現(xiàn)膽怯善恐、頭暈?zāi)垦?、嘔惡呃逆者，可與溫膽湯合用，以順氣化痰、和胃利膽；見肝膽郁熱、心神不寧而現(xiàn)胸脅苦滿、心煩躁擾、睡眠不安者，可合用柴胡加龍骨牡蠣湯，以疏泄肝膽、養(yǎng)心安神。

4.3 應(yīng)用拓析

《傷寒來蘇集》言“仲景之方，因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此證便與此方，是仲景活法”[4]。半夏厚樸湯之運用，不必拘于“梅核氣”之癥，凡有痰、氣互結(jié)之象，即可施此方。本文所例舉三案，其辨證分別為肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾、心神失養(yǎng)；肝膽郁熱、痰氣內(nèi)傷、心氣不足；肝郁痰凝、瘀血阻滯。素有“頑痰怪癥”一說，痰邪極易與它邪相兼?zhèn)叭梭w，致證候紛雜變化，此三例即為痰氣交結(jié)，兼夾火熱、瘀血等病理因素，或兼臟氣虧虛而致失眠、抑郁、驚恐障礙。盡管證候復(fù)雜多樣，臨證時抓住氣郁與痰凝之關(guān)鍵病機，即可施用半夏厚樸湯，此類患者多見兩肋脹、善太息、胃脹、呃逆、噯氣、苔膩等表現(xiàn)。若兼夾火熱、水濕、瘀血，或兼外邪侵襲，臟腑虧虛，在本方基礎(chǔ)上配伍相應(yīng)清熱、除濕、化瘀，祛邪，補益臟腑之品，即可驗效。

本方臨床應(yīng)用頗為廣泛，經(jīng)方大師胡希恕與馮世綸教授使用半夏厚樸湯加減治療外邪里飲，痰氣郁結(jié)之咳嗽、頭痛、胃脘痛、性功能減退等多種疾病[5]。孟靜巖教授認為半夏厚樸湯能理氣、寬中、除滿，治療多種脾胃病[6]。鄭紹周教授認為可用半夏厚樸湯治療虛、痰、瘀、風(fēng)、痰氣阻喉所致的中風(fēng)后吞咽障礙[7]。夏勇良抓住氣機郁滯，痰氣互結(jié)這一病機，用其治療咳嗽、慢性咽炎、胃炎、睡眠障礙、圍絕經(jīng)期綜合征也取得良效[8]。李彬等[9]發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯對急性期痰濕阻肺型慢性阻塞性肺疾病有治療效果。房芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯可明顯改善痰氣互結(jié)型睡眠呼吸暫停綜合征嚴重程度。鄧中甲教授[11]從“痰”“氣”角度用半夏厚樸湯治療癲癇、癌癥也有較好治療效果。

因此，半夏厚樸湯作為仲景經(jīng)方，應(yīng)用時只要辨證得當(dāng)，證機相符，即獲靈效。