精準醫(yī)學(xué)影響下的中醫(yī)計量診斷模型探討

賴麗娜 周小青 鄭彩杏

中醫(yī)理論體系博大精深，受古代哲學(xué)思想的影響，在診療疾病過程中多側(cè)重于定性，疏于計量，對事物多采用描述性語言，不夠重視數(shù)據(jù)，具有模糊性、經(jīng)驗性，不利于中醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。為順應(yīng)時代的潮流，中醫(yī)計量診斷隨之發(fā)展并取得了一定的成果，但由于中醫(yī)理論的復(fù)雜性，其進展緩慢且存在一些待完善的部分。精準醫(yī)學(xué)的提出契合了中醫(yī)辨證論治、三因制宜理論[1]，其相應(yīng)研究手段發(fā)展也為中醫(yī)計量診斷的進一步發(fā)展提供了研究指導(dǎo)，即在此基礎(chǔ)上結(jié)合“三因”因素及參考西醫(yī)微觀診斷得出相應(yīng)的診斷模型，從而促進中醫(yī)計量診斷的精準化，推進中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展進程。

1 精準醫(yī)學(xué)的提出對中醫(yī)計量診斷要求的影響

精準醫(yī)學(xué)是隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的，以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其理念精髓是以患者為中心、以臨床為導(dǎo)向，以臨床與基礎(chǔ)結(jié)合為思路，建立個人生物信息港，實施跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、跨地域的合作，形成疾病資信網(wǎng)絡(luò)，以驅(qū)動因子為線索科學(xué)地分類及診斷疾病，依據(jù)疾病的本質(zhì)及機理科學(xué)評估病情，針對驅(qū)動因子發(fā)展治療手段及設(shè)計治療方案，超越傳統(tǒng)的個性化治療及現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)模式，實現(xiàn)基于分子靶向的精準醫(yī)學(xué)[2]，即通過分子影像學(xué)技術(shù)、基因組技術(shù)、生物信息技術(shù)等前沿技術(shù)的綜合運用，精確尋找疾病發(fā)生、發(fā)展的原因，并研究治療靶點，以實現(xiàn)對患者實施個性化精確治療，進而提高疾病治療效果[3]。精準醫(yī)學(xué)是一種將個人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異等考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新方法[4]，可簡單概括為精準的基因分析+精準的評估預(yù)防+精準的綜合治療[5]，而其最大優(yōu)勢在于強調(diào)精準、個體、準時、共享這4個基本要素[6]。

精準醫(yī)學(xué)概念的提出對中醫(yī)的發(fā)展提出了更高的要求，也提供了更多的研究手段。在科學(xué)技術(shù)日益更新的時代，中醫(yī)模糊的定量描述是難以傳承、發(fā)展的，也不利于疾病的診療。精準醫(yī)學(xué)在診療疾病過程中運用代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、影像、檢驗等手段使得診斷精確化而有利于后續(xù)治療的理念，與中醫(yī)辨證論治在整體觀念的指導(dǎo)下將人體的癥狀、體征、證候、疾病與理法方藥精確對應(yīng)的診療觀點相契合[7]，即通過這個契合點，精準醫(yī)學(xué)相應(yīng)的研究手段可運用到中醫(yī)計量診斷當(dāng)中，在保持中醫(yī)特色的同時促進其精準化、規(guī)范化發(fā)展而適應(yīng)時代的潮流，并能更好著被學(xué)習(xí)、傳承、發(fā)展。

2 中醫(yī)計量診斷的發(fā)展史

縱觀中醫(yī)的發(fā)展史，不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診斷很早就有“量”的概念，如《素問·玉版論要篇》曰“揆度者，度病之淺深也”，即揣測病情的輕重?！秱摗丰槍Σ糠职Y狀如出汗包括微微汗出、汗出、大汗出等描述，又發(fā)熱可分為微熱、翕翕發(fā)熱、灼熱等均說明了中醫(yī)的量化思想。但這些缺乏數(shù)據(jù)量化的描述具有很強的模糊性、經(jīng)驗性、隨意性[8]，難以復(fù)制，不利于臨床疾病的診療和教育傳承。為了進一步實現(xiàn)中醫(yī)的傳承及發(fā)展，推進中醫(yī)計量診斷發(fā)展迫在眉睫。

上世紀80年代起就有很多學(xué)者投身中醫(yī)計量診斷的研究，并取得了可喜的成績。從朱文鋒教授提出的證素辨證及相應(yīng)的發(fā)展產(chǎn)物“WF文鋒—Ⅲ中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)”[9-11]，到周小青教授提出的癥征聯(lián)合量化證的等級計量診斷法[12]，再到運用各種統(tǒng)計學(xué)方法計算癥狀、體征在證型中的占比從而得出相應(yīng)證型判別公式或利用臨床實驗指標協(xié)助建立證型判別公式[13-15]，其中統(tǒng)計方法包括逐步判別分析法、最大似然判別法等。中醫(yī)計量診斷在短短四五十年的時間里為中醫(yī)的計量化、精準化發(fā)展打開了一扇大門，但也有因中醫(yī)理論的復(fù)雜性而存在著一些難以考量的因素及因中西醫(yī)系統(tǒng)的差異而忽略西醫(yī)微觀診斷等情況，這些因素的缺失可能會引起部分診斷缺乏精準性而導(dǎo)致疾病的誤診、治療無效甚至加重病情。

3 中醫(yī)計量診斷的未完善之處

3.1 忽略“三因”對診斷疾病的影響

“三因”包括個人體質(zhì)因素、地理環(huán)境因素及時令因素，其均可對疾病的發(fā)生、發(fā)展等方面產(chǎn)生影響，從而影響疾病的診斷。

3.1.1 體質(zhì)因素 體質(zhì)指個體由遺傳因素及獲得性因素共同作用所決定的不同體質(zhì)類型。不同的個體在稟賦壽夭、生理發(fā)育、情志、生活方式等方面的差異會對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生不同的影響，即在相同的致病因素作用下，不同個體可能會發(fā)生不同的病理反應(yīng)。如胸痹病患者中，素體氣虛者多見氣虛血瘀，痰濕體質(zhì)者多見痰濕閉阻等。又如《傷寒論》中所描述的少陰寒化與少陰熱化就是在陰虛體質(zhì)和陽虛體質(zhì)的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來的，故根據(jù)個體體質(zhì)的不同進行辨證對疾病的診斷有重大意義。但近幾十年來中醫(yī)計量診斷研究多側(cè)重于癥狀的輕重、主次方面，較少將患者的體質(zhì)因素考慮在內(nèi)，且臨床應(yīng)用上多以量表的形式令患者自行填寫，此方法受患者認知水平等因素的影響，易夾雜主觀性和猜測性，不利于診斷的精準化。

3.1.2 地理環(huán)境因素 不同區(qū)域的地理環(huán)境、氣候、生活方式各不相同，會對人的體質(zhì)、發(fā)病等情況產(chǎn)生影響，尤其是疾病發(fā)生及流行，如《素問·異法方宜論篇》云“東方之域……其病皆為癰瘍……西方者……其病生于內(nèi)……北方者……臟寒生滿病……”，說明不同地域的多發(fā)疾病不同?，F(xiàn)代流行病調(diào)查也證實了這一點，如囊泡纖維化病人以歐裔發(fā)病率最高[16]，中國鼻咽癌好發(fā)于廣東、廣西、福建、湖南等地區(qū)[17]。再如北方地區(qū)多燥寒，南方地區(qū)多濕熱，當(dāng)久居北方的人搬遷到南方居住時易出現(xiàn)濕疹、腹瀉等“水土不服”的表現(xiàn)。這說明了地理環(huán)境因素是某些疾病發(fā)生的重要因素，在疾病的診斷過程中不可忽略。

3.1.3 時令因素 中醫(yī)學(xué)的整體觀念認為人與自然界是統(tǒng)一的整體，人體受到自然界時間規(guī)律的影響，且人體適應(yīng)自然環(huán)境的能力是有一定限度的，超過了這個限度就可能會出現(xiàn)各種各樣的疾病。除了一般性疾病外，有些季節(jié)性的多發(fā)病或時令的流行病有著明顯的季節(jié)傾向，如《素問·金匱真言論篇》曰“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥”等。除此之外還有哮病、痹證等容易在季節(jié)更替時發(fā)作的疾病。也就是說在四診收集資料的基礎(chǔ)上進行辨病辨證的過程中，時令因素也是重要的參考因素之一，將其納入考慮因素可有助于診斷的精準化，從而更好地進行針對性治療。

綜上所述，個體的體質(zhì)類型因素、地理環(huán)境因素、時令因素均能對疾病的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響，在將中醫(yī)診斷計量化、精準化的過程中，“三因”也是必不可少的因素之一，須通過一定的方式使其規(guī)范化、精準化。

3.2 忽略西醫(yī)微觀診斷的影響

中醫(yī)辨證是在宏觀的癥狀、體征基礎(chǔ)上進行的，而中醫(yī)計量診斷也是在宏觀的癥狀、體征量化基礎(chǔ)上進行不同方法的歸類、計算從而得出證型，這種方式相對于西醫(yī)利用病理、檢驗指標等進行的微觀診斷而言，容易被表現(xiàn)出來的宏觀癥狀所誤導(dǎo)而引起誤診。臨床上不止一次報道，以胃脘痛為主癥的心絞痛患者被簡單診斷為胃脘痛進行治療而引起誤診[18]。除此之外，忽略西醫(yī)微觀診斷也導(dǎo)致中醫(yī)診斷容易出現(xiàn)“一證串多病”的情況，即中醫(yī)證型可包括多個西醫(yī)疾病，極大地影響了個體化治療的精確性，并存在著很大的安全隱患[19]。如中醫(yī)的胃脘痛可辨證為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、濕熱中阻、瘀血停滯、胃陰虧虛、脾胃虛寒等證型，但卻包括了急性胃炎、慢性胃炎(淺表性胃炎、肥厚性胃炎、糜爛性胃炎)、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂、胃痙攣、胃癌等西醫(yī)疾病，這些疾病的病因、病理、治療、預(yù)后各不相同，其危害程度有很大差別。由此可知明確微觀診斷在疾病的診療過程中不可或缺，也是中醫(yī)計量診斷精準化、規(guī)范化過程中必須考慮的因素之一。

故在中醫(yī)計量診斷的精準化過程中，將西醫(yī)的檢驗手段充分利用從而明確疾病的內(nèi)在因素及微觀診斷，將其結(jié)合進中醫(yī)計量診斷的診斷模型中，既有利于后續(xù)的治療，也有利于疾病轉(zhuǎn)歸的判斷，推進中醫(yī)辨證精準化發(fā)展。

4 精準醫(yī)學(xué)影響下的中醫(yī)計量診斷模型

4.1 “三因”在中醫(yī)計量診斷模型中的應(yīng)用

精準醫(yī)學(xué)的提出及其相應(yīng)研究手段的發(fā)展，為“三因”在中醫(yī)計量診斷的應(yīng)用提供了可能。精準醫(yī)學(xué)“個性化”特點是基于現(xiàn)代基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等先進技術(shù)基礎(chǔ)上對個體信息進行研究從而建立個人信息港，這與個體的體質(zhì)類型概念相似。據(jù)此可以利用精準醫(yī)學(xué)“個性化”研究中的相應(yīng)手段來使得個體體質(zhì)因素精準化，從而能在中醫(yī)計量診斷中充分利用。如鄒家玲[20]等研究發(fā)現(xiàn)銀屑病常見體質(zhì)類型有氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)等，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基因檢測發(fā)現(xiàn)這些體質(zhì)對應(yīng)著不同基因表達的上調(diào)或下調(diào)。孫占東[21]等人從系統(tǒng)生物學(xué)的角度也發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、特稟體質(zhì)及痰濕體質(zhì)在基因?qū)哟紊洗嬖谥^大的差異，說明基因表達與體質(zhì)密切相關(guān)。故通過明確相關(guān)的基因表達與體質(zhì)類型的關(guān)系，可使體質(zhì)類型的確定規(guī)范化、精準化，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)基因的表達會受到環(huán)境的影響[22]，這是將是基因表達應(yīng)用于體質(zhì)診斷之前急需解決的問題。

另外，地理環(huán)境對不同疾病的影響也不同。李天渝[23]發(fā)現(xiàn)成人心肌肌鈣蛋白I和血清膽紅素的參考值分布與地理環(huán)境中的海拔、年平均氣溫、表土容重等因素密切相關(guān)，并在此基礎(chǔ)上通過統(tǒng)計學(xué)方法建立預(yù)測模型，同時證明嶺回歸模型為其最優(yōu)模型。這提示不同地域疾病的好發(fā)情況不同，檢測指標的高低指標傾向也不同。故可將地理環(huán)境因素細分為海拔、濕度、氣溫、降水量等因素，然后通過流行病調(diào)查明確不同疾病的好發(fā)地域及該疾病的主要診斷檢測指標，運用統(tǒng)計學(xué)方式建立疾病檢測指標與這些環(huán)境因素的判別式。當(dāng)患者因生活環(huán)境發(fā)生較大改變或久居某地發(fā)生相應(yīng)疾病時，結(jié)合疾病計算出不同的分值，在辨證過程中加入疾病相應(yīng)的地域流行性分值從而得到更精準的辨證診斷。

中醫(yī)計量診斷中也需考慮時令因素。叢小飛[24]通過對高血壓患者在不同節(jié)氣的收縮壓及舒張壓的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)血壓的波動與節(jié)氣及其相應(yīng)氣候密切相關(guān)。故可通過對不同疾病相關(guān)檢測指標在不同時令的反應(yīng)進行調(diào)查，然后運用相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)方法研究得出其在不同時令的占比從而給予不同分數(shù)，針對不同的疾病的發(fā)生進行加減運用。如好發(fā)于春秋季節(jié)的疾病在正當(dāng)春季或秋季時可加上其分數(shù)，因發(fā)病時其病情可能較其他季節(jié)相對重些，故加上其分值有利于證型輕重程度診斷精準化。

總之，在精準醫(yī)學(xué)“精準”觀念的要求下，中醫(yī)計量診斷辨證在針對癥狀、體征計量化分析的基礎(chǔ)上結(jié)合通過基因表達而明確的體質(zhì)類型、各地域不同的發(fā)病情況分值及不同時令對疾病發(fā)生的影響所占分值，得出相應(yīng)的證型及其輕中重程度，使得辨證診斷更加精準化。

4.2 中醫(yī)計量診斷模型的精準化

辨證論治是中醫(yī)理論的核心和特色，也是中醫(yī)臨床的精髓，是理法方藥的有機結(jié)合[25]。中醫(yī)診斷多是在收集癥狀、體征等信息的基礎(chǔ)上結(jié)合體質(zhì)、地理環(huán)境、時令等因素進行辨證得出相應(yīng)的證型。但因中醫(yī)注重宏觀癥狀、體征與西醫(yī)注重微觀檢測的不同，中醫(yī)疾病容易忽略西醫(yī)微觀診斷并存在“一證串多病”現(xiàn)象。而隨著精準醫(yī)學(xué)的提出及其“精準”思想的指導(dǎo)，以病規(guī)范證思想的完善而使“一證串多病”的現(xiàn)象得以改善。即在利用西醫(yī)生化指標、影像資料、功能檢查等技術(shù)診斷疾病基礎(chǔ)上，進一步細分疾病的表型/亞型，然后再利用中醫(yī)望聞問切等方法收集患者癥狀信息進行宏觀辨證，從而確定證型及治療，此為疾病—表型—辨證模型[26]。如在診斷感冒且表型為胃腸型感冒的基礎(chǔ)上依據(jù)四診進一步辨證為外感暑濕、外感風(fēng)寒夾濕等。當(dāng)然部分疾病在分解為不同表型的基礎(chǔ)上仍需要進行中醫(yī)辨病之后再辨證，即在確定主癥的基礎(chǔ)上進行縱向挖掘和橫向挖掘[27]，從而確定其中醫(yī)病名和證型，這是由西醫(yī)疾病系統(tǒng)與中醫(yī)疾病系統(tǒng)的差異性導(dǎo)致的。如慢性阻塞性肺病包括慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病—哮喘三種表型，而肺氣腫可辨為肺脹范疇，慢性支氣管炎可辨為喘證范疇，慢性阻塞性肺疾病-哮喘可歸于哮喘范疇，故其模型可調(diào)整為西醫(yī)病名—表型—中醫(yī)病名—辨證?？傊?，在西醫(yī)病名—表型—中醫(yī)病名—辨證模型這種西醫(yī)微觀診斷結(jié)合中醫(yī)宏觀辨證思想的引領(lǐng)下，進行癥狀、體征的輕重程度定量和主次分析，從而得出明確病理類型的證型，推進中醫(yī)計量診斷的精準化。如以胃痛為主癥，伴有饑不欲食、五心煩熱、消瘦乏力、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥狀的疾病，通過胃鏡等相關(guān)檢查最終診斷相應(yīng)疾病如胃潰瘍等，在此基礎(chǔ)上對其臨床癥狀、體征進行量化分析，包括胃痛的性質(zhì)、范圍及五心煩熱是否伴有手足心熱等，將所有的分數(shù)相加得出總分，從而得出證型的輕中重度等級，即最終的診斷為消化性潰瘍—胃潰瘍—胃痛—輕度、中度或重度胃陰不足模式。

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，部分研究發(fā)現(xiàn)有許多特征性的內(nèi)源性物質(zhì)的變化可以反應(yīng)患者的整體狀態(tài)，即可以將不同的中醫(yī)證候以其特征性的生物標志物來表示[28]。如劉姬艷[29]鑒定并驗證了載脂蛋白C-Ⅲ在肺結(jié)核病肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛3個證型中的表達差異，從而認為載脂蛋白C-Ⅲ可能是肺結(jié)核病證型的血清表達標志物之一。但通過此方式明確證型只是涉及中醫(yī)的定性診斷，且臨床上存在部分患者自我感覺異常而檢驗結(jié)果顯示正常、或檢驗結(jié)果異常但患者自我感覺正常的情況。如部分患者空腹血糖偏高卻自覺與常人無異，而患者任何檢驗結(jié)果均正常卻自覺有頭暈、乏力等不適，這不僅是以內(nèi)源性物質(zhì)變化來鑒別證型需解決的問題，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要面對的事實。

綜上，中醫(yī)計量診斷的目的是使中醫(yī)診斷規(guī)范化、精準化，精準醫(yī)學(xué)的提出及其相應(yīng)的科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為計量診斷的進一步發(fā)展提供了更多的手段，而中醫(yī)計量診斷西醫(yī)病名—表型—中醫(yī)病名—辨證的診斷模型就是其中之一，但也因中、西醫(yī)的差異帶來更多的挑戰(zhàn)。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，在中醫(yī)發(fā)展史中，診斷疾病及證型多注重定性診斷，雖涉及計量診斷，也是較為模糊且缺乏規(guī)范化，故而對中醫(yī)診斷的規(guī)范化是中醫(yī)進一步發(fā)展必須經(jīng)歷的階段。精準醫(yī)學(xué)的精準、個體化思想及相應(yīng)發(fā)展起來的現(xiàn)代檢驗技術(shù)為中醫(yī)計量診斷的發(fā)展提供了新思路。運用西醫(yī)的相關(guān)檢查技術(shù)及檢驗指標確診疾病及其表型，從而使得在微觀診斷后的宏觀辨證計量診斷更加精準。對于宏觀辨證，在其癥狀、體征進行細化的基礎(chǔ)上結(jié)合規(guī)范化的體質(zhì)類型、地理環(huán)境因素、時令因素分數(shù)，使所得的中醫(yī)證型輕重程度更加精準，即通過西醫(yī)病名—表型—中醫(yī)病名—辨證的診斷模型達到精準治療的目的。但因中、西醫(yī)系統(tǒng)的差異性、影響人體體質(zhì)因素的復(fù)雜性、地理環(huán)境與時令因素的難以預(yù)測性以及中醫(yī)計量診斷模型路徑花費的昂貴性，中醫(yī)計量診斷的精準化之路仍任重而道遠。