抓主癥、辨三焦、審脈象論治焦慮、抑郁狀態(tài)

牛崇峰 徐炳國(guó) 王悅 江樹(shù)舒

焦慮、抑郁狀態(tài)的形成涉及環(huán)境、遺傳、性格等多因素及多種共病狀態(tài)相互作用的影響，病變發(fā)展以氣機(jī)郁滯為核心，逐步合并痰飲水濕阻滯和血瘀為患，臨床癥狀繁多。諸多研究表明慢性應(yīng)激是焦慮、抑郁狀態(tài)前期病理改變形成的原因。研究發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激事件會(huì)增加人類及嚙齒動(dòng)物患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致單胺類遞質(zhì)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡及炎癥反應(yīng)，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)有顯著的神經(jīng)可塑性變化。毫無(wú)預(yù)兆的慢性輕度應(yīng)激可誘導(dǎo)大鼠產(chǎn)生顯著抑郁樣行為[1]。經(jīng)過(guò)慢性不可預(yù)知應(yīng)激5周后，小鼠即表現(xiàn)出典型的抑郁樣行為。許多慢性疾病也是導(dǎo)致焦慮、抑郁的重要應(yīng)激因素，有關(guān)數(shù)據(jù)表明，至少有三分之一的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)相關(guān)抑郁障礙，而抑郁癥患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加37%[2]。卒中后抑郁的發(fā)病率可高達(dá)30%以上。產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁的陽(yáng)性率約為24.2%[3]。而在心臟疾病中并發(fā)焦慮、抑郁的情況更為普遍。另外，甲狀腺功能的變化與抑郁癥的發(fā)生有相關(guān)性，很多抑郁癥患者由于血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)和甲狀腺素(thyroxine，T4)水平降低，造成社會(huì)壓力適應(yīng)不良[4]。慢性應(yīng)激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的損害，通過(guò)影響腦對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的功能從而提高腦內(nèi)促炎性細(xì)胞因子如白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factors-α，TNF-α)的表達(dá)[5]。慢性應(yīng)激可導(dǎo)致神經(jīng)元樹(shù)突棘的密度和突觸可塑性變化，伴隨抑郁樣行為的發(fā)生[6]。所以慢性應(yīng)激可能是焦慮、抑郁狀態(tài)形成的前期病理基礎(chǔ)。焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床表現(xiàn)往往類似于多系統(tǒng)綜合癥，所以辨治時(shí)關(guān)鍵要抓主癥。主癥不一定是患者的主訴，而是影響病情變化的核心癥狀，一些心因性主癥的惡性循環(huán)會(huì)強(qiáng)化不良神經(jīng)反饋信號(hào)的刺激，嚴(yán)重影響病情預(yù)后。三焦辨證從癥候群的研究上揭示了不同層次的病變，從另一方面反映出體內(nèi)陽(yáng)氣衰減的程度，以及影響神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定性的因素。在焦慮、抑郁狀態(tài)不同的發(fā)展階段呈現(xiàn)出濕熱證或痰濕證的部分特點(diǎn)，從而提示從三焦辨證入手治療此類疾病的有效性。而脈象綜合了外在刺激信號(hào)，應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)等信息內(nèi)容，在判斷病情變化方面有較好的參考價(jià)值。所以抓主癥的變化，綜合脈象變化特點(diǎn)，依據(jù)三焦辨證將有利于提高焦慮、抑郁狀態(tài)論治的療效。

1 把握主癥，針對(duì)核心病機(jī)

針對(duì)主要癥狀進(jìn)行積極治療，將有利于把控病變關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，改善預(yù)后。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，乏力、胸悶心慌、睡眠障礙是焦慮、抑郁狀態(tài)下常見(jiàn)的主要癥狀，現(xiàn)分述如下。

1.1 乏力主癥，注重疏通、勿拘補(bǔ)虛

乏力或許可能是某些焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)作的初期癥狀，而不是簡(jiǎn)單的體力下降，且這種乏力一般多伴有快感缺失，而快感缺失被認(rèn)為是獎(jiǎng)賞相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能障礙所致，這可能是抑郁癥等發(fā)病的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)[7]。患者因于乏力，日?；顒?dòng)深受影響，以致放棄運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)，逐漸形成懶撒嗜臥的習(xí)慣，妄想增多，更不利于排解緊張焦慮心理，干擾疾病恢復(fù)進(jìn)程。一般對(duì)于初期焦慮、抑郁狀態(tài)的乏力不宜急于溫陽(yáng)補(bǔ)氣，或養(yǎng)陰填精。氣機(jī)郁滯為本病核心的變化因素，在此基礎(chǔ)之上多兼有痰飲水濕為患。氣滯與痰濕的病理因素往往使細(xì)胞組織的代謝動(dòng)能不足，機(jī)能狀態(tài)低下，由于持續(xù)緊張的應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)肌肉出現(xiàn)相應(yīng)的疲勞，導(dǎo)致乏力癥狀突出。中醫(yī)辨證一般可見(jiàn)面色蒼白或晦暗，舌體齒痕明顯，有些伴有舌顫，苔白或膩；脈象弦而有力，可兼緊或滑的特點(diǎn)；脘腹部觸診有拘攣緊繃感，此時(shí)多以理氣化痰為主，還須注意夾虛夾實(shí)，寒熱相兼的現(xiàn)象，也可酌情少佐益氣清熱之品等。針對(duì)樞機(jī)不利，痰熱內(nèi)擾的病機(jī)可選用溫膽湯以理氣祛痰，或輔以清熱，或輔以益氣，以調(diào)和三焦，緩解乏力。

病例一：患者，女，年過(guò)6旬，半年以來(lái)漸增乏力，日漸加重，血壓波動(dòng)不穩(wěn)，夜眠不佳，近半月不欲走動(dòng)，懶于一切家務(wù)，思緒不寧，驚恐不安。曾服用抗焦慮、抗抑郁藥物3月，效果不明顯，求診中醫(yī)調(diào)治?？滔乱?jiàn)面色晄白，舌瘦有齒痕、苔白膩，脈細(xì)弦、關(guān)部為顯。辨證為氣郁痰濕內(nèi)阻、心神受擾，治以解郁化痰、通陽(yáng)降逆安神。以溫膽湯加減治療，處方：茯苓15 g、法半夏12 g、竹茹9 g、香附10 g、郁金20 g、蒼術(shù)12 g、懷牛膝20 g、木香9 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、石菖蒲10 g、川芎9 g、桂枝4 g、生地黃15 g、山茱萸15 g為主，適當(dāng)化裁，治療4月余，諸癥大減，血壓趨于平穩(wěn)。

按 一般來(lái)說(shuō)焦慮、抑郁由于慢性應(yīng)激發(fā)病者，起病相對(duì)隱匿，由于情緒應(yīng)激的長(zhǎng)期積淀，反應(yīng)遲滯或木訥，多屬氣郁痰阻為患。肝疏泄失常則致氣機(jī)阻滯，津凝為痰，痰隨氣逆，可阻滯于咽喉氣道食管之處，出現(xiàn)咽部如有“炙臠”的異物感，屬于氣機(jī)阻滯，痰氣交阻的現(xiàn)象。此時(shí)多采用半夏厚樸湯以行氣散結(jié)，化痰降逆，達(dá)到寬胸理氣，宣散郁結(jié)的作用，有效緩解喉中似有黏痰，咯吐難出，胸膈滿悶，惡心欲嘔，乏力等癥狀。

總之，對(duì)乏力主癥的辨治，要綜合分析病機(jī)，明確兼寒兼熱的情況，掌握好“痰”“氣”“虛”的輕重夾雜，有的放矢，切勿盲目應(yīng)用益氣補(bǔ)虛之法。

1.2 胸悶心悸，不忘因虛不舉、氣逆痰阻之機(jī)

胸悶痛，嘆氣頻繁，心慌不安也是焦慮、抑郁狀態(tài)下較為多見(jiàn)的癥狀(排除了心臟基礎(chǔ)疾病等原因?qū)е碌男貝炐幕?。由于中樞系統(tǒng)對(duì)外在傳入性傷害刺激的調(diào)節(jié)平衡受到干擾，抑郁狀態(tài)患者多見(jiàn)到胸背腹部等部位的疼痛和不適，對(duì)這種胸痛、胸悶的治療不能一味理氣寬胸、活血化瘀，部分患者應(yīng)用上述治法后反而癥狀加重，特別在病程較久的患者中多見(jiàn)，究其本質(zhì)是沒(méi)有分清虛實(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中述有“下氣不足，則乃為痿厥心悗”，從病機(jī)來(lái)講腎氣不足，升降不調(diào)，可出現(xiàn)心氣不舒而煩悶的現(xiàn)象，此時(shí)通過(guò)益氣培元，交通心腎，方能使氣機(jī)得以暢通，緩解胸悶、心慌等癥。

病例二：患者，女，年過(guò)5旬，病起于家庭瑣事糾纏日久，漸漸出現(xiàn)胸悶、心慌，時(shí)輕時(shí)重，胃納不佳，口干苦，嚴(yán)重時(shí)胸悶窒如死，多項(xiàng)檢查除有輕度萎縮性胃炎、膽囊炎外未提示其他相關(guān)病變?？滔乱?jiàn)身體瘦弱、面色蒼白，舌淡白，苔薄膩，右關(guān)脈細(xì)弦有力、左關(guān)脈細(xì)弱、兩尺沉而無(wú)力。辨證為腎虛肝郁，治以益腎疏肝、升陽(yáng)化痰解郁，處方：法半夏12 g、杏仁12 g、厚樸10 g、石菖蒲12 g、川芎9 g、菟絲子12 g、刺五加15 g、木香10 g、黨參20 g、黃芪20 g、丹參20 g、郁金20 g、陳皮10 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、瓜蔞皮15 g、遠(yuǎn)志9 g、白豆蔻5 g、香附10 g、威靈仙10 g、淫羊藿12 g為基礎(chǔ)方變化，前后調(diào)治近5月，病情得以理想控制，其后偶有不適，也能自然平復(fù)。

郁證的形成雖有長(zhǎng)期的病理基礎(chǔ)，但偶然的促發(fā)因素是誘發(fā)和加重病情的關(guān)鍵，大多因于郁怒、驚恐的，悲傷所致。所謂“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”[8]。憂愁則氣閉塞不行，氣機(jī)的出入升降受到閉阻，在這種病理狀態(tài)下，患者會(huì)表現(xiàn)出極度的煩躁、焦慮不安、慌恐等癥狀，比較符合中醫(yī)痰擾心竅，氣機(jī)郁閉的病證特點(diǎn)，此時(shí)以暢通氣機(jī)，開(kāi)竅寧神定魄為重點(diǎn)，清心豁痰，潛陽(yáng)降逆之法最為常用。

病例三：患者，男，年過(guò)7旬，自述病起于“文革”時(shí)期遭受驚恐所致，每遇急事易見(jiàn)頭暈?zāi)X脹，如有泰山壓頂，心慌肢抖，惴惴不安，痰黏難咯?？滔乱?jiàn)面色晦暗，舌體胖大、苔厚濁膩，脈弦大失于柔和。辨證為肝逆挾痰、上蒙清竅，治以降逆鎮(zhèn)驚、豁痰開(kāi)竅。處方：龍骨40 g、紫石英30 g、郁金20 g、木香10 g、淫羊藿12 g、黨參20 g、法半夏12 g、沉香4 g、鉤藤50 g、熟地黃20 g、砂仁6 g、天麻9 g、山茱萸12 g、懷牛膝20 g、紫蘇子20 g、蘆根30 g、枇杷葉10 g、杏仁10 g等加減，前后調(diào)治6月，諸癥得以緩解，生活不受其擾。

按 上述兩則案例中胸悶心悸主癥一為陽(yáng)氣無(wú)力升舉而成，一為氣機(jī)逆上所致，病例二初用疏肝解郁，降逆安神后胸悶悸反增重，細(xì)思脈沉細(xì)，有陽(yáng)氣無(wú)力升舉之象，改用后法而病得緩解。病例三則因氣郁逆上，有動(dòng)風(fēng)之患，故治以重鎮(zhèn)降逆定驚，病才得緩解。

1.3 失眠主癥，勿貪重鎮(zhèn)安神、貴在調(diào)臟養(yǎng)精

睡眠障礙是焦慮、抑郁狀態(tài)中最常見(jiàn)且較為棘手的主癥，更由于患者對(duì)睡眠障礙的恐懼，進(jìn)一步加重了原有病情，通常應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神的治法，對(duì)緩解焦慮情緒有不錯(cuò)的效果，但如果片面的重鎮(zhèn)安神，則對(duì)抑郁癥狀的恢復(fù)不利，所以治療焦慮、抑郁狀態(tài)導(dǎo)致的睡眠障礙要立足于兩點(diǎn)，一是注重根本性的治療，即針對(duì)焦慮、抑郁狀態(tài)的調(diào)節(jié)；二是以疏利氣機(jī)、溫通陽(yáng)氣為主線，兼顧配合緩解其他的致病因素。因?yàn)殛?yáng)氣在維護(hù)機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定性與平衡性方面至關(guān)重要，當(dāng)機(jī)體的陽(yáng)氣出現(xiàn)損耗時(shí)，機(jī)體的自穩(wěn)性易受擾亂。而長(zhǎng)久的抑郁焦慮將耗傷陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣的生發(fā)與運(yùn)行受阻，最終使臟腑功能受損，所以這種情況的睡眠障礙尤其是嚴(yán)重的徹夜不眠說(shuō)明了病變層次的深入。內(nèi)經(jīng)中有言“人有臥而所不安者，臟有所傷”[9]826,，所謂精復(fù)則神安，所以調(diào)整臟腑功能失調(diào)，將有利于睡眠障礙的遠(yuǎn)期治療。比如內(nèi)經(jīng)中記有“肝痹者，夜臥則驚”[9]782，所以若見(jiàn)到睡眠中常因惡夢(mèng)驚醒者，多考慮采用養(yǎng)血平肝，鎮(zhèn)驚安神的方法。對(duì)凌晨早醒者，注意補(bǔ)腎寧心；對(duì)勞累后久不入眠者，采用甘溫益氣補(bǔ)中，輔以養(yǎng)血安神，不過(guò)用金石類重鎮(zhèn)安神，以免沉降氣機(jī)，不利陽(yáng)氣升發(fā)。也就是說(shuō)治療要順應(yīng)機(jī)體整體氣機(jī)的升降出入，才能為睡眠障礙的調(diào)治奠定基礎(chǔ)，才能更有效發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色，上焦熱浮氣郁者，可宣解透熱，使神不受擾；中焦痞隔者，可辛開(kāi)苦降、和胃以安神；下焦虛逆者，則鎮(zhèn)元固本，使魂神得寧。若一味采取簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)靜安神，無(wú)異于服用安眠藥的思路，抑制神經(jīng)系統(tǒng)的功能，不但療效不能持久，不良反應(yīng)也會(huì)增多。

2 審臟腑病證演化，辨三焦次第

焦慮、抑郁狀態(tài)下臟腑證候的演化有一定的關(guān)聯(lián)性和規(guī)律性，三焦層次有輕重差別，因此掌握其特征為辨析此類病證提供重要的思路和方法。

2.1 注重多臟腑關(guān)聯(lián)特性，把握病證演化規(guī)律

立足于多臟腑相關(guān)理論研究焦慮、抑郁狀態(tài)是中醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)，特別是注重肝、腎、脾、心系病證及其相互的影響和變化，病理要素間的關(guān)聯(lián)性是病證變化的重要機(jī)制，比如氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不化，這六方面因素常相互作用于機(jī)體。不同證候的差異和變化是基于臨床研究的綜合分析和界定，是基因調(diào)控、物質(zhì)表達(dá)等具體物質(zhì)改變綜合于一體的結(jié)果。因此要充分重視臟腑證候的關(guān)聯(lián)性和規(guī)律性，有學(xué)者提出“中醫(yī)心身疾病，首先傷肝，次及心肺，終必及脾腎”的觀點(diǎn)[10]即提示此類病證的一種演化規(guī)律。

2.1.1 肝系是病證變化的核心因素 研究顯示肝系是調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心，也是初期病變最直接影響的臟腑。肝郁證存在神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)的紊亂，神經(jīng)元受損，神經(jīng)精神類疾病相關(guān)基因的異常表達(dá)等現(xiàn)象，怒傷肝后主要表現(xiàn)有肝氣上逆與肝氣內(nèi)郁，二者在病理變化方面存在著區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)兩種類型的動(dòng)物模型其中樞的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)功能有明顯差異，發(fā)病機(jī)制不完全相同[11]，肝氣上逆者一般為肝主疏泄太過(guò)，多見(jiàn)于暴怒后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，治療時(shí)注意在疏解氣機(jī)時(shí)配以重鎮(zhèn)潛降之品，對(duì)降低神經(jīng)的異常興奮性有良好效果。對(duì)氣郁疏泄不及，橫犯脾胃，氣機(jī)升降失和者，要及時(shí)理氣和胃，通調(diào)氣機(jī)，減輕胃腸功能的受損和繼發(fā)病變。比如研究發(fā)現(xiàn)慢性溫和性不可預(yù)知應(yīng)激能夠引起機(jī)體腸道菌群及腸道組織形態(tài)、組織化學(xué)及與炎癥相關(guān)基因表達(dá)的明顯改變，其中盲腸變化最為顯著。有疏肝健脾功效的中藥逍遙散和抗抑郁藥鹽酸氟西汀具有調(diào)整腸道菌群失調(diào)的作用，而逍遙散在預(yù)防炎癥應(yīng)答方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)疏肝藥柴胡的有效成分柴胡皂苷α，可以顯著逆轉(zhuǎn)抑郁模型大鼠腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)，提高5-HT濃度，減少因癇性發(fā)作引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷。清肝藥丹皮，其丹皮酚可通過(guò)抑制Toll樣受體4(toll-like receptor 4，TLR4)和核因子κB(nuclear factor B，NF-κB)信號(hào)通路的激活，起到抑制促炎性因子TNF-α、IL-6等的產(chǎn)生，又促進(jìn)IL-10的產(chǎn)生，達(dá)到緩解抑郁的作用[13]。因此證型的變化體現(xiàn)出不同層次的病變階段，為了提高辨治的精準(zhǔn)性，注重基本證候及亞型的分析是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1.2 脾系是機(jī)體對(duì)抗和恢復(fù)機(jī)制的關(guān)鍵 脾虛也是影響情志類疾病病證變化的重要相關(guān)因素，脾系的病證一般在病變中后期多出現(xiàn)，中醫(yī)脾虛痰濕病證與慢性炎癥，應(yīng)激適應(yīng)不良等病變相關(guān)。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)用高脂飼料喂養(yǎng)大鼠建立的高脂血癥模型出現(xiàn)了輕微的抑郁變化，高脂食物也可誘導(dǎo)伴有肥胖的抑郁小鼠模型，其中免疫炎癥因子IL-6、TNF-α等的改變可能起主要作用。用高脂飲食的同時(shí)疊加不可預(yù)知刺激可建立高脂抑郁的混合模型，該模型大鼠保持了高血脂水平，同時(shí)產(chǎn)生了比抑郁模型更嚴(yán)重的抑郁表現(xiàn)，這證實(shí)高脂血癥可誘發(fā)抑郁的早期輕微改變(快感缺失)，加重抑郁的病變程度。因此推測(cè)血脂紊亂和抑郁癥密切相關(guān)，炎癥通路可能參與了高脂血癥引起的抑郁樣變化過(guò)程[14]。這些方面的研究更有助于理解焦慮、抑郁狀態(tài)與中醫(yī)脾虛病證的相關(guān)性。

2.1.3 心、腎是評(píng)價(jià)病情進(jìn)展的重要參考 驚恐往往是焦慮抑郁的重要誘因，而這種情志變化對(duì)腎的功能影響較大，產(chǎn)生腎虛的病證表現(xiàn)，一些病程長(zhǎng)久的患者也往往出現(xiàn)腎虛的病證。研究發(fā)現(xiàn)辨證為腎陽(yáng)虛證伴抑郁組支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等患者的炎癥因子分泌明顯增多，下丘腦—垂體—腎上腺軸功能普遍有明顯的降低或紊亂趨勢(shì)[15]。焦慮或抑郁等情志失調(diào)常伴隨各種腦損害的出現(xiàn)，比如有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者前額皮層腦區(qū)神經(jīng)元萎縮，存在線粒體功能的障礙。中醫(yī)“心”的功能中強(qiáng)調(diào)心主神明，心神受損多見(jiàn)到精神情志的病變，情志病變?nèi)站茫鶎?dǎo)致神志出現(xiàn)異常，出現(xiàn)悲觀厭世、消沉昏聵、幻聽(tīng)幻視、驚狂癲傻等，可以說(shuō)“心系”是焦慮、抑郁狀態(tài)受損的關(guān)鍵系統(tǒng)，一般在病情后期和嚴(yán)重階段出現(xiàn)，心血瘀阻，痰迷心竅，心火亢盛，心腎陽(yáng)虛等病證也可在病變不同發(fā)展階段依次或交錯(cuò)呈現(xiàn)。

2.2 依三焦層次，細(xì)辨氣郁變化

氣郁病證是焦慮、抑郁狀態(tài)的的主導(dǎo)因素，濕滯、痰阻、熱郁在漸進(jìn)性發(fā)展中成為一定的趨勢(shì)，多方面的研究說(shuō)明在焦慮、抑郁狀態(tài)中，神經(jīng)遞質(zhì)平衡功能的重建，血管穩(wěn)態(tài)的維持，炎癥損傷因素的控制在神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與興奮性平衡方面起著關(guān)鍵性作用，而這些因素與機(jī)體陽(yáng)氣的正常生發(fā)與輸布密切關(guān)聯(lián)。三焦辨證集合了臟腑辨證的優(yōu)勢(shì)，為臟腑間病變層次的連屬性提供了多元的分析方法和理論，對(duì)病變的層次性有了進(jìn)一步分屬，例如焦慮、抑郁狀態(tài)呈現(xiàn)上焦宣肅不和者多見(jiàn)于心肺氣虛或肺氣郁滯的情況，表現(xiàn)有胸痞、頭暈乏力、悶咳、汗出異常等；出現(xiàn)中焦升降不和者，多由脾胃虛弱，肝木橫犯，可見(jiàn)嘔惡、噯氣、脘脹、腹痛、饑飽異常之癥。若下焦化元不足者，則有虛陽(yáng)不潛，神魄不寧，可見(jiàn)驚恐時(shí)作、耳目不聰、骨冷頭眩。不同體質(zhì)、不同階段的焦慮、抑郁狀態(tài)病變，三焦分屬的臟腑病變有差別，有些重在上中二焦的病變，氣化布津失調(diào)，出現(xiàn)口干目澀，有些涉及三焦不利，痰濕郁滯明顯，黏唾涎液較多，有些血瘀內(nèi)熱突出，麻木疼痛明顯。因此根據(jù)癥狀群進(jìn)行三焦分屬的辨證有助于提綱挈領(lǐng)。所以辨證焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)不能簡(jiǎn)單以“氣郁”泛蓋而論，而應(yīng)細(xì)辨三焦輕重層次才能切中病要，從炎癥反應(yīng)，神經(jīng)內(nèi)分泌軸調(diào)控紊亂等方面探討病變規(guī)律，方可避免不分病之輕重長(zhǎng)短，千篇一律用抗焦慮，抑郁藥治療的思路。

3 注重脈象和情感變化，評(píng)斷病勢(shì)

焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)由于多種癥狀的重疊和干擾，使得臨床分析變得復(fù)雜，通過(guò)借助臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系以及脈象的變化特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行辨治是可行的思路。異常情緒變化既是焦慮、抑郁狀態(tài)重要的表現(xiàn)形式，也是影響病情變化的重要因素?？?、怒等情緒變化直接影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)如甲狀腺激素，腎上腺激素等的變化，使脈搏強(qiáng)度，心率變異性等發(fā)生明顯的變化。不同情緒變化對(duì)脈象的影響和作用特點(diǎn)不同，因此觀察脈象的變化可為判斷病變態(tài)勢(shì)提供重要依據(jù)。比如先賢總結(jié)有“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無(wú)力，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽，寸口脈緊盛”等。一般急性應(yīng)激狀態(tài)下多伴有郁怒、自責(zé)、恐懼、失眠等心理表現(xiàn)和癥狀，郁怒狀態(tài)的脈象見(jiàn)急、促、弦有力。驚恐憂傷時(shí)脈象多有脈滑、沉、細(xì)弱等特征。如驚恐反應(yīng)突出、惴惴不安、心慌不寧、陣發(fā)潮熱，脈細(xì)弦有力者，多有肝氣上逆，偏于陰虛內(nèi)熱，治療當(dāng)主以清肝降逆潛陽(yáng)；若見(jiàn)面白、舌淡胖、脈弦沉而力不足者，為肝陽(yáng)不足，無(wú)力伸達(dá)，則需益肝補(bǔ)氣、通陽(yáng)平?jīng)_降逆，此時(shí)以桂枝少量佐入益氣強(qiáng)肝方中，多收顯效，因此借助脈象的變化特點(diǎn)可有效判斷病變態(tài)勢(shì)。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，焦慮抑郁狀態(tài)主客觀癥狀比較多，常見(jiàn)的主要癥狀乏力、胸悶心慌、睡眠障礙有一定的特殊性，在不同階段呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)和規(guī)律。臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的郁滯以及伴發(fā)的血瘀、濕阻、熱郁等交錯(cuò)呈現(xiàn)，由于神志的主導(dǎo)和調(diào)控作用，臨床表現(xiàn)往往是呼吸、消化、循環(huán)等多系統(tǒng)癥狀綜合出現(xiàn)。疾病發(fā)展的中后期臟氣損傷，精血虧耗，心神受擾成為重要的特征，所以在治療焦慮、抑郁狀態(tài)時(shí)要把握總體特征和病變趨勢(shì)，根據(jù)不同時(shí)段臟腑和經(jīng)絡(luò)之間的動(dòng)態(tài)變化整體考慮，綜合分析，掌握核心因素，依三焦分層次辨治，提高治療的精準(zhǔn)性，而不泛以氣郁論治。同時(shí)注意判別主觀情緒變化與客觀器質(zhì)性疾患的關(guān)聯(lián)性，做到疾病遠(yuǎn)期目標(biāo)控制與及時(shí)改善關(guān)鍵癥狀的辨證統(tǒng)一，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，提高綜合療效。