同種異體原位肝移植術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析及護(hù)理

付秀榮，李 瑤，張彩虹，吳 瓊，田 華，李華俊，劉嬌嬌

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

近年來，隨著外科醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，肝移植手術(shù)在國內(nèi)各大知名醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)。同種異體原位肝移植術(shù)是指切除病人病肝后，按照人體正常的解剖結(jié)構(gòu)將供體肝臟植入受體原來肝臟所處的部位，是目前全球開展肝移植選擇最多的術(shù)式。肝移植作為治療各種類型不可逆急、慢性肝病的唯一有效治療手段[1]，已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同。但能否成功實(shí)施該手術(shù)在目前仍具有一定的挑戰(zhàn)性，因?yàn)楦卧炊倘?、病人一般狀況差，加之操作技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長，對(duì)醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，而手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)配合能力也直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否。在這一手術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)中所有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警評(píng)估并提出相應(yīng)的護(hù)理決策，從而避免因護(hù)理配合不當(dāng)而造成病人不必要的損傷。本研究因素對(duì)采取該術(shù)式的10 例病人術(shù)中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了預(yù)警評(píng)估，并采用“頭腦風(fēng)暴”制定出相應(yīng)的護(hù)理決策，提高了術(shù)中護(hù)理配合水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科2020年4月—2020年8月收治的行肝移植手術(shù)肝病病人10 例。其中男9 例，女1 例，年齡40～65（50.9±8.5）歲；酒精性肝硬化3 例，乙型肝炎肝硬化2 例，丙型肝炎肝硬化1 例，原發(fā)性肝癌2 例，肝靜脈閉塞綜合征1 例，隱匿性肝硬化1 例；MELD（model for end-stage liver disease）評(píng)分16～20 分7 例，其中＞20 分 的有3 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 肝移植手術(shù)主要分為兩部分，供肝修整和供肝植入。供肝休整時(shí)供肝始終浸泡在4 ℃左右的UW 液中，這樣可減輕復(fù)溫引起的熱缺血損傷[2]。供肝植入包括病肝切除與供肝植入。其中，病肝切除是肝移植手術(shù)的關(guān)鍵步驟，選擇何種移植術(shù)式需根據(jù)移植中心以及外科醫(yī)師所擅長的術(shù)式因人而異進(jìn)行選擇，如經(jīng)典肝移植或背馱式肝移植[3]。供肝植入即無肝期的開始，需進(jìn)行供肝與受者肝血管重建及膽道重建。供肝植入完畢，進(jìn)入新肝期。

1.2.2 術(shù)中高風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)警分析和護(hù)理 根據(jù)對(duì)病人疾病狀況及手術(shù)方式的探討分析，肝移植手術(shù)其時(shí)間長、創(chuàng)傷大以及部分肝病病人一般狀況差，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷、非計(jì)劃性低體溫、大出血、感染及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等的風(fēng)險(xiǎn)高。因此，本研究針對(duì)以上5 種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警分析并制定完整的干預(yù)策略。

1.2.2.1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù) 手術(shù)時(shí)間長導(dǎo)致病人皮膚長時(shí)間受壓，是造成壓力性損傷的關(guān)鍵因素。術(shù)中壓力性損傷特指術(shù)后6 d 內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的壓力性損傷[4]。術(shù)前，均采用Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分11～15 分（危險(xiǎn)）有8 例，＞15 分（高度危險(xiǎn)）有2 例。同時(shí)，針對(duì)與手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)警評(píng)估，主要與手術(shù)體位和時(shí)長有關(guān)。本組手術(shù)病例均在全身麻醉后取平臥位，且該手術(shù)時(shí)間平均達(dá)6 h 以上，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，體位的擺放尤為重要。所以，在病人身下置37～39 ℃的加溫水毯，肩胛及背部下墊一胸墊，胸墊中線在劍突處，胸墊兩邊各放置一個(gè)砂枕，便于充分暴露術(shù)野，同時(shí)在頸部墊棉墊卷，腰部墊長枕，從而保證病人頸部及腰部不懸空。確保床單平整無褶皺。用約束帶固定膝、肘、腕部時(shí)要用柔軟棉墊妥善保護(hù)皮膚及液路，松緊適宜，避免液路中三通接口壓迫病人皮膚。分別用柔軟清潔的棉墊墊于病人頭枕部、肩部、骶尾部、腘窩及足跟處，使足跟懸空于手術(shù)臺(tái)，同時(shí)注意足部不能負(fù)荷過重，保證肢體不受壓同時(shí)確保肢體處于功能位置。合理擺放各種管路以及各種儀器設(shè)備的導(dǎo)線，禁止壓于病人身下。在手術(shù)過程中，巡回護(hù)士可協(xié)助在手術(shù)允許范圍內(nèi)變換體位，每小時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床角度10°～15°[5-6]并每小時(shí)給予受壓部位局部按摩。潮濕是術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[7]，尤其受壓部位皮膚長時(shí)間處于潮濕狀態(tài)，皮膚軟化及抵抗力下降，最終喪失皮膚的屏障作用致使發(fā)生皮損。據(jù)研究小組分析，術(shù)前消毒時(shí)消毒液浸濕床單位及術(shù)中沖洗等操作浸濕無菌單均是造成潮濕的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，需采取措施以保證床單位及病人皮膚干燥。手術(shù)皮膚消毒時(shí)，在消毒區(qū)域外周即病人上身外側(cè)墊清潔棉墊，以防消毒液過多流下時(shí)通過棉墊吸附消毒液而避免浸濕床單位，消毒完畢再將棉墊撤走，另外，消毒液的量以浸濕滅菌小紗塊且不能外流為宜。消毒鋪單后，于切口兩側(cè)分別粘貼腦科專用手術(shù)保護(hù)膜并系緊尾口，用于收集切口滲血、滲液及沖洗液等，避免浸濕無菌單；由于手術(shù)人員術(shù)中操作及手術(shù)器械壓迫等原因，均可使病人某一部位單獨(dú)受力而造成壓力過大，若受壓時(shí)間長則會(huì)發(fā)生壓力性損傷。因此，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注并提醒術(shù)者勿將手或身體壓于病人身上，不用的器械一律收回，防止增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù) 由于肝移植手術(shù)術(shù)中需輸入大量的液體及血液制品，加之麻醉及腹腔暴露時(shí)間長，且在無肝期無肝臟產(chǎn)熱以及移植冷灌注的肝臟等原因，極易造成低體溫[8]。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生[9]，如血壓升高、出血時(shí)間延長、血液黏稠度增高、感染率增高以及麻醉蘇醒延遲等，影響病人手術(shù)安全及術(shù)后的恢復(fù)。因此，參照余文靜等[10-11]研究報(bào)道，在手術(shù)中采取了綜合的保溫措施：①調(diào)節(jié)室溫至23～24 ℃，術(shù)前維持室溫不低于23 ℃，進(jìn)入無肝期可將室溫調(diào)高至25 ℃；②將充氣式加溫毯溫度設(shè)定為38.5～40.0 ℃，覆蓋于病人身上，并于麻醉誘導(dǎo)前30 min 將其打開[12]，實(shí)施主動(dòng)保護(hù)體溫措施，并用長棉墊、彈力繃帶適度纏繞包裹雙下肢至大腿上1/3，增加病人的保暖措施；③術(shù)中輸血、輸液均使用輸液加溫儀進(jìn)行液體加熱，輸液時(shí)可將溫度設(shè)定為37.5～38.5 ℃，輸血時(shí)溫度設(shè)置為36～37 ℃；④濕敷料加溫：手術(shù)中使用38～42 ℃的熱鹽水濕敷料；⑤沖洗液加溫：將加溫至38～42 ℃沖洗液用于病肝切除后噴灑肝表面，新肝植入后復(fù)溫以及手術(shù)野沖洗；⑥正確監(jiān)測病人核心溫度及體表溫度，核心溫度監(jiān)測選擇鼻咽溫度，30 min 監(jiān)測1 次，體表溫度監(jiān)測使用測溫儀，將測溫片貼于病人足背外側(cè)并用膠布“方形固定”，以防測溫片脫落影響體溫觀察，維持術(shù)中體溫36～37 ℃[13]；⑦在手術(shù)結(jié)束后,若病人的體溫仍低于切皮時(shí)的體溫，則繼續(xù)采取保暖措施,覆蓋棉被或充氣式加溫毯，待病人的體溫恢復(fù)后送往ICU。

1.2.2.3 術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù) 術(shù)中大出血易發(fā)生于病肝切除這一階段，由于肝臟血供豐富、血管走行復(fù)雜，甚至有出現(xiàn)血管變異的情況，一旦操作不當(dāng)即可引發(fā)出血。若損傷較大血管可引起短時(shí)間內(nèi)大量出血，致使病人血壓下降、心率增快，嚴(yán)重者可致心搏驟停，同時(shí)延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，從術(shù)前開始，要制定充分的預(yù)防出血及應(yīng)對(duì)出血的措施：①選擇粗大的血管建立靜脈通路，該組病人在術(shù)前均給予中心靜脈置管，手術(shù)開始后遵醫(yī)囑從中心靜脈或外周血管輸注白蛋白和復(fù)方氯化鈉溶液以擴(kuò)充血容量、維持膠體滲透壓以及稀釋血液。血液稀釋在一定程度可使出血時(shí)血液的有形成分丟失相對(duì)減少，提高病人對(duì)失血的耐受[14]。出血量大時(shí)，可給予輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，維持機(jī)體正常的血容量及凝血功能。②選上肢橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈壓。合理的控制血壓可以減少術(shù)中出血量。巡回護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測血壓和平均動(dòng)脈壓的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理。③由于該手術(shù)涉及的血管多且分布復(fù)雜，術(shù)中一旦出現(xiàn)解剖層次錯(cuò)誤就會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血。故手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士在術(shù)前應(yīng)熟悉當(dāng)次手術(shù)病人肝臟血管及膽道解剖，了解血管變異，選擇合理的解剖入路，按照由易及難、由中央及周邊的順序解剖血管[15]，做到“心中有數(shù)”“游刃有余”，減少術(shù)中出血。④在游離解剖血管時(shí)術(shù)者應(yīng)細(xì)致、輕柔，規(guī)范操作，尤其在解剖第三肝門時(shí)，肝短靜脈等短小血管應(yīng)妥善結(jié)扎，避免結(jié)扎線脫落造成術(shù)中或術(shù)后出血。⑤若發(fā)生術(shù)中出血，及時(shí)遞吸引器于醫(yī)生，輕柔吸引以查找出血來源，對(duì)于小血管出血，器械護(hù)士遞雙極電凝幫助完成止血。損傷裂孔較大時(shí)，可遞單絲線或血管縫線縫合。⑥術(shù)中備好止血設(shè)備及止血材料。超聲刀、Ligasure、氬氣刀、可吸收止血紗、吸收性明膠海綿等。術(shù)前在病人雙下肢各粘貼1 個(gè)負(fù)極板，一邊用于電刀，一邊用于氬氣刀，便于出血時(shí)能夠快速選擇止血裝置進(jìn)行止血。

1.2.2.4 感染風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù) 感染是移植手術(shù)中最常見、最致命的并發(fā)癥[16]，由于手術(shù)時(shí)間長容易導(dǎo)致?lián)p傷的組織長時(shí)間暴露，干燥、牽拉以及創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量有增多的風(fēng)險(xiǎn)，不利于局部抵抗力的保持，易出現(xiàn)感染。因此，肝移植手術(shù)均安排在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格限制手術(shù)間人數(shù)，備齊所有手術(shù)相關(guān)物品以減少人員進(jìn)出手術(shù)間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑輸注術(shù)前抗生素，新肝期追加第2 次抗生素。有研究表明，手術(shù)時(shí)間延長1 h，病人感染率可增加1 倍[17]。因此，術(shù)者及手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，避免延長不必要的手術(shù)時(shí)間，器械護(hù)士提前20 min 刷手，整理好手術(shù)器械，與巡回護(hù)士清點(diǎn)臺(tái)上所有用物，并將暫時(shí)不用的器械加蓋無菌單，分類放置。術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)視臺(tái)上人員的無菌操作及臺(tái)下人員遠(yuǎn)離無菌區(qū)。關(guān)閉切口前，使用1%聚維酮碘溶液浸泡術(shù)野2 min，并用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。研究表明，碘伏對(duì)多種細(xì)菌以及其他病原體都具有廣譜殺滅作用[14]?？p皮前，使用乙醇擦拭皮膚切緣周圍，預(yù)防切口感染。本組10例病人中均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染的現(xiàn)象。

1.2.2.5 腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù) 肝癌病人實(shí)施肝移植手術(shù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，嚴(yán)格遵循手術(shù)隔離技術(shù)的操作原則：①在無菌器械臺(tái)設(shè)置“有瘤區(qū)”，在這一區(qū)域放置接觸過腫瘤組織的器械和敷料，使用腦科專用膜的不透水紙平鋪于器械臺(tái)右下部作為“有瘤區(qū)”，在這一區(qū)域的器械和敷料不再接觸正常組織。②手術(shù)過程中器械護(hù)士分別遞紗布?jí)|于切口周圍保護(hù)切口，遞紗布?jí)|于病肝周圍保護(hù)周圍組織，避免腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。③病肝切下后使用大盆接過，不得用手直接接觸。所有接觸過腫瘤組織的器械、縫針、敷料等物品以及醫(yī)護(hù)人員的手套全部更換，手術(shù)區(qū)加鋪無菌單。

2 結(jié)果

本組病人手術(shù)時(shí)間310～873 min，平均428 min；失血量500～700 mL，平均600 mL；輸血量2 800～4 000 mL，病人術(shù)中體溫基本維持在36～37 ℃。術(shù)后7 d病人均未發(fā)生壓力性損傷、切口感染。隨訪3 個(gè)月，病人均恢復(fù)良好，未發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及與手術(shù)過程相關(guān)的感染，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平，可正常生活。

3 討論

隨著我國肝移植技術(shù)的日趨成熟，肝移植病人1年圍術(shù)期存活率可達(dá)90%，移植后3年存活率達(dá)到70%，已達(dá)到西方發(fā)達(dá)國家水平[18]。但不可忽視的是，肝移植手術(shù)過程中仍存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，如處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)國外相關(guān)研究報(bào)道，肝移植術(shù)后感染導(dǎo)致的多器官功能衰竭是導(dǎo)致病人死亡最重要的原因[19-20]，而術(shù)后感染可能與術(shù)中的侵入性操作、體腔的長時(shí)間暴露等術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素有直接關(guān)系，甚至有很多不確定因素導(dǎo)致的感染。據(jù)一項(xiàng)肝移植手術(shù)部位感染（SSI）的單中心試驗(yàn)研究表明，盡管在外科技術(shù)、圍術(shù)期護(hù)理、免疫抑制劑治療、供者與受體篩選以及預(yù)防策略等方面取得了進(jìn)展，但SSI 預(yù)測因子分析和鑒定仍然是需要的[21]。因此，進(jìn)行肝移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警十分必要，本研究綜合提出肝移植術(shù)中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目以及應(yīng)對(duì)策略，可為參與管理肝移植手術(shù)的護(hù)理同仁提供一定的參考。

基于手術(shù)室護(hù)士的特殊性質(zhì)，其主要職責(zé)就是提供專業(yè)的手術(shù)護(hù)理配合，保護(hù)病人安全。但更重要的是能關(guān)注到術(shù)中可能發(fā)生的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，也就是手術(shù)室護(hù)理管理中亟須注意的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，該方式可提高工作效率與質(zhì)量，并減少發(fā)生錯(cuò)誤的次數(shù)[22]。應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)觀念轉(zhuǎn)換為一項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，建立客觀且可評(píng)估的肝移植圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)需將肝移植術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)一一羅列并附有對(duì)應(yīng)的護(hù)理決策。經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，未檢索到有研究報(bào)道這一標(biāo)準(zhǔn)的制定與形成，因此，這一標(biāo)準(zhǔn)的制定還需手術(shù)室護(hù)理同仁進(jìn)行深入研究。本研究基于對(duì)10 例成功進(jìn)行肝移植病人的手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)肝移植術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警評(píng)估及制定有效護(hù)理決策，提出壓力性損傷、低體溫、出血、感染及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的應(yīng)對(duì)策略，為建立肝移植術(shù)中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

本研究存在的不足之處在于未能將肝移植術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素一一羅列，目前尚存在許多的潛在風(fēng)險(xiǎn)待進(jìn)一步研究。另外，本研究由于隨訪時(shí)長較短，未能進(jìn)一步了解病人長期預(yù)后，因此，后期需繼續(xù)跟蹤隨訪進(jìn)一步完善護(hù)理方案。