專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)慢性傷口患者基層醫(yī)院就診體驗(yàn)及衛(wèi)生服務(wù)需求的質(zhì)性研究

董敏，殷學(xué)利，黃素群，李敏，畢科，羅成琴

慢性傷口(Chronic Wounds)是指由于各種因素的影響，超過(guò)1個(gè)月仍未愈合或無(wú)愈合傾向的傷口[1]。伴隨人們生活方式的改變及老齡化的加重，壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍等慢性傷口的發(fā)病率逐年上升[2]。研究顯示，全球每年受難愈合傷口困擾的人數(shù)約占1%[3]。慢性傷口種類(lèi)繁多、病因復(fù)雜，常合并多種基礎(chǔ)疾病，容易繼發(fā)感染等并發(fā)癥，經(jīng)久不愈且反復(fù)發(fā)作，同時(shí)持續(xù)高昂的治療給患者家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[4-5]。慢性傷口的治療、護(hù)理和康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期的持續(xù)性過(guò)程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方努力[6]。然而，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源薄弱，醫(yī)療資源未有效整合，導(dǎo)致偏遠(yuǎn)地區(qū)和行動(dòng)不便的慢性傷口患者創(chuàng)面因多種原因不能得到及時(shí)有效的診療[7]。面對(duì)醫(yī)療資源的不均衡，醫(yī)聯(lián)體已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇[8]。但目前醫(yī)聯(lián)體護(hù)理管理工作沒(méi)有成熟的模式，如何與醫(yī)聯(lián)體工作目標(biāo)相契合值得深入研究和探討[9]。在此背景下，筆者所在醫(yī)院也開(kāi)始相關(guān)探索，于2018年初成立專(zhuān)科護(hù)理聯(lián)盟。本聯(lián)盟由牽頭單位(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)和成員單位(65所醫(yī)院)組成，輻射重慶市城區(qū)及周邊奉節(jié)、大足、彭水、石柱、秀山等多個(gè)區(qū)縣范圍，旨在通過(guò)技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等方式，搭建重慶地區(qū)專(zhuān)科護(hù)理的交流平臺(tái)，帶動(dòng)和輻射基層醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源共享，并根據(jù)聯(lián)盟發(fā)展及成員單位需求，適時(shí)開(kāi)展其他業(yè)務(wù)合作。為了構(gòu)建和實(shí)施基于該聯(lián)盟的慢性傷口專(zhuān)科協(xié)作服務(wù)模式，本研究以直接利益相關(guān)者(慢性傷口患者)為訪(fǎng)談對(duì)象，了解患者基層醫(yī)院就診體驗(yàn)和感受，明確其對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求，對(duì)比供求差異，從而為基于聯(lián)盟的慢性傷口管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法，于2018年8～11月對(duì)專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院就診的慢性傷口患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為糖尿病性潰瘍、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍等慢性傷口；有基層醫(yī)院就診經(jīng)歷；無(wú)交流障礙，能有效溝通；知情并愿意參與研究。樣本量遵照質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究的要求，以達(dá)到資料信息飽和，不再產(chǎn)生新主題為止[10]。本研究共對(duì)10例慢性傷口患者進(jìn)行訪(fǎng)談，男7例，女3例；年齡41～74(59.10±11.34)歲；小學(xué)2例，初中3例，高中4例，大專(zhuān)1例；糖尿病性潰瘍5例，壓力性損傷3例，靜脈性潰瘍2例；傷口病程 1～個(gè)月2例，12～個(gè)月4例，36～60個(gè)月4例。

1.2方法

1.2.1設(shè)計(jì)基本信息采集表和訪(fǎng)談提綱 結(jié)合研究目的自行設(shè)計(jì)基本信息采集表，主要收集被訪(fǎng)談?wù)咭话闵鐣?huì)人口學(xué)資料，包括年齡、性別、學(xué)歷等信息。訪(fǎng)談提綱是在廣泛查閱文獻(xiàn)、征求專(zhuān)家意見(jiàn)以及預(yù)訪(fǎng)談后修訂的基礎(chǔ)上完成。內(nèi)容包括：①您有傷口以來(lái)遇到哪些困難？②請(qǐng)談?wù)勀诨鶎俞t(yī)院就醫(yī)的感受和需求。③您希望得到哪些幫助和支持？

1.2.2資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究的方法，以詮釋主義范式下現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談的形式收集資料。按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取訪(fǎng)談對(duì)象，訪(fǎng)談前進(jìn)行自我介紹，向其講解訪(fǎng)談目的及程序，并向受訪(fǎng)者強(qiáng)調(diào)自愿和保密原則，獲取其理解后簽署知情同意書(shū)，然后再確定訪(fǎng)談時(shí)間和地點(diǎn)。盡量選擇在放松、安靜的空間內(nèi)進(jìn)行，征詢(xún)被訪(fǎng)談?wù)呤欠窨射浺簦绫辉L(fǎng)談?wù)弑硎静槐沅浺?，則由研究者根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行筆錄。訪(fǎng)談過(guò)程依據(jù)訪(fǎng)談提綱進(jìn)行，并適時(shí)給予追問(wèn)及復(fù)述，以確定信息。在訪(fǎng)談過(guò)程中，避免出現(xiàn)暗示性語(yǔ)言，并注意觀(guān)察和記錄受訪(fǎng)者表情及動(dòng)作。確定訪(fǎng)談資料無(wú)新信息出現(xiàn)時(shí)結(jié)束訪(fǎng)談，每次訪(fǎng)談時(shí)間控制在30～60 min。

1.2.3資料分析方法 每次訪(fǎng)談結(jié)束后及時(shí)整理訪(fǎng)談錄音和訪(fǎng)談筆記，借助Nvivo11.0軟件進(jìn)行資料管理和輔助分析。仔細(xì)閱讀訪(fǎng)談?dòng)涗?，提取有意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行編碼并歸類(lèi)，寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述，辨別出相似的觀(guān)點(diǎn)，提煉主題概念，最后再根據(jù)資料特點(diǎn)進(jìn)行類(lèi)屬分析和情景分析。

1.3質(zhì)量控制

1.3.1設(shè)計(jì)階段 訪(fǎng)談小組成員均具備良好的訪(fǎng)談經(jīng)驗(yàn)和技巧以及豐富的慢性傷口護(hù)理研究背景，包括2名副教授、1名講師和1名碩士研究生。正式訪(fǎng)談前，分別對(duì)2～3例訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪(fǎng)談后進(jìn)一步修改提綱，提高與訪(fǎng)談對(duì)象溝通技巧。

1.3.2訪(fǎng)談實(shí)施階段 訪(fǎng)談實(shí)施階段，取得相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)的支持配合，保證研究工作的順利開(kāi)展。選擇環(huán)境適宜的訪(fǎng)談地點(diǎn)，保證訪(fǎng)談的私密性。研究團(tuán)隊(duì)成員在訪(fǎng)談的過(guò)程中不對(duì)訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行任何價(jià)值判斷，保證訪(fǎng)談的公正性。資料收集由2名研究者共同進(jìn)行，一人筆錄，一人錄音，保證訪(fǎng)談資料的質(zhì)量和完整。

1.3.3資料整理和分析階段 所有訪(fǎng)談錄音資料在訪(fǎng)談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名研究者逐字轉(zhuǎn)錄為文字，并對(duì)比筆錄的內(nèi)容，以減少研究者的回憶誤差，提高資料的真實(shí)性。由導(dǎo)師協(xié)同進(jìn)行資料分析，避免觀(guān)點(diǎn)過(guò)于局限。

2 結(jié)果

2.1主題一：基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，患者缺乏信任感 9例患者一致認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)化程度低。P1：“給我的感覺(jué)社區(qū)護(hù)士就只會(huì)打針、發(fā)藥，我這個(gè)傷口她們處理不來(lái)，去換過(guò)幾次藥，給我包的沒(méi)有以前在市里醫(yī)院包的好，而且問(wèn)一些相關(guān)的問(wèn)題她們也答不上來(lái)，以前我在市里醫(yī)院用的一種敷料問(wèn)她們，也沒(méi)有?！盤(pán)7：“我除了傷口的問(wèn)題還有很多基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、糖尿病，還有偏癱。我覺(jué)得如果發(fā)生緊急情況，小醫(yī)院根本就處理不了，只能往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)。”

2.2主題二：慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院支持性醫(yī)療服務(wù)需求 10例受訪(fǎng)患者均表示對(duì)基層醫(yī)院有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，主要包括4個(gè)方面。①傷口規(guī)范化護(hù)理需求。8例患者表示首要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是基層醫(yī)院能提供規(guī)范化的傷口護(hù)理，包括傷口專(zhuān)科知識(shí)需求和傷口護(hù)理技術(shù)需求。P1：“我最主要需求的當(dāng)然還是跟我傷口有關(guān)的了，比如有什么方法能讓我的傷口好起來(lái)啊，好了過(guò)后還會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)啊，在生活中我該注意些啥的?！盤(pán)2：“我希望我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)上的醫(yī)療技術(shù)能提高一些，跟大醫(yī)院的換藥技術(shù)接近一些?！雹谛l(wèi)生資源可及性需求。衛(wèi)生資源可及性主要包括距離可及性和經(jīng)濟(jì)可及性?xún)蓚€(gè)方面。前者指到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方便程度，通常用離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離和去往該處所需的時(shí)間表示；后者一般指有無(wú)支付能力。部分患者表示衛(wèi)生資源距離可及性較差，希望能改變現(xiàn)狀。P1：“我這個(gè)病得了很多年了，兒子女兒又都上班，我們兩老年紀(jì)大了，腿腳也不麻利，到大醫(yī)院去換個(gè)藥或拿敷料都很不方便，離我家近點(diǎn)的醫(yī)院要是可以開(kāi)展這些基本的服務(wù)，就可以解決我最實(shí)際的困難?！盤(pán)2：“我們家在鄉(xiāng)下，附近只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，離專(zhuān)業(yè)強(qiáng)的大醫(yī)院比較遠(yuǎn)，要是我家附近的醫(yī)院能看我這個(gè)病就好了?！雹刍A(chǔ)生活護(hù)理和健康教育需求。5例患者表示想了解疾病有關(guān)健康生活習(xí)慣以及基本護(hù)理知識(shí)。P9：“這個(gè)病把我搞得我都不知道該吃些啥，這樣也不能吃，那樣也不能吃，讓我覺(jué)得生活沒(méi)得意思?！盤(pán)10：“現(xiàn)在這個(gè)樣子，生活上還是很多不便，比如我洗澡的時(shí)候生怕碰到傷口，怕它沾水不好，不知道有沒(méi)有什么方法可以教給我?！雹苄睦碇С中枨蟆＝?jīng)久不愈的傷口會(huì)使患者產(chǎn)生擔(dān)憂(yōu)、焦慮、恐懼等心理問(wèn)題，與此同時(shí)高額的醫(yī)療費(fèi)用給個(gè)人和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)等消極情緒。因此慢性傷口患者需要專(zhuān)業(yè)人員及時(shí)提供心理支持。P2：“我的心理壓力蠻大的，很想快點(diǎn)好。我有時(shí)候也挺郁悶的，(停頓)會(huì)想不開(kāi)(苦笑)。有時(shí)候我也挺想找人聊天的，或許說(shuō)出來(lái)要好受些?！盤(pán)8：“我感覺(jué)我就是個(gè)累贅，一個(gè)負(fù)擔(dān)，把家里的積蓄全花在我身上了，很對(duì)不起我的家人?！?/p>

3 討論

3.1增強(qiáng)基層醫(yī)院慢性傷口專(zhuān)科服務(wù)能力，緩解信任危機(jī) 訪(fǎng)談結(jié)果顯示，慢性傷口患者從他們?cè)诨鶎俞t(yī)院就診的真實(shí)體驗(yàn)道出了基層醫(yī)院慢性傷口管理專(zhuān)業(yè)化程度低，對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士傷口專(zhuān)科服務(wù)能力不信任的事實(shí)。這也從側(cè)面反映出聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院慢性傷口管理不能滿(mǎn)足患者實(shí)際需求的現(xiàn)狀。基層醫(yī)院作為三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的終端，是解決人們就醫(yī)問(wèn)題的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，居民對(duì)基層醫(yī)療的期待越來(lái)越高。然而，受諸多因素的制約，基層醫(yī)療水平無(wú)法滿(mǎn)足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療護(hù)理需求，阻礙了慢性傷口一體化管理進(jìn)程。這與基層醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)的傷口處理人員、有效的新型敷料和規(guī)范化的傷口護(hù)理新理念等有關(guān)[11]。也與部分居民對(duì)基層醫(yī)院要求過(guò)高，對(duì)其能力不足、設(shè)備局限等問(wèn)題無(wú)法理解，從而降低了對(duì)基層醫(yī)療的信任感有關(guān)[12]。這些實(shí)實(shí)在在的問(wèn)題表明，基于專(zhuān)科聯(lián)盟構(gòu)建慢性傷口管理模式的必要性和緊迫性，也啟示我們?cè)陂_(kāi)展工作時(shí)要立于現(xiàn)狀，著眼于解決好慢性傷口患者所面臨的切身利益問(wèn)題，切實(shí)落實(shí)與聯(lián)盟成員單位建立長(zhǎng)期對(duì)口協(xié)作關(guān)系，以技術(shù)、管理、科研、教學(xué)為主線(xiàn)，通過(guò)開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)，暢通雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、線(xiàn)下繼續(xù)教育培訓(xùn)等方式，多管齊下地促進(jìn)聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)慢性傷口專(zhuān)科服務(wù)能力整體提升。

3.2以慢性傷口患者為中心，滿(mǎn)足其多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求 從訪(fǎng)談中了解到，慢性傷口患者首要的需求是傷口規(guī)范化護(hù)理需求，并希望衛(wèi)生資源在距離上和經(jīng)濟(jì)上能有可及性。這與慢性傷口的康復(fù)需要專(zhuān)業(yè)的傷口護(hù)理產(chǎn)品和專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員參與，而優(yōu)質(zhì)資源卻集中于三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院慢性傷口護(hù)理水平低下有關(guān)，也與慢性傷口護(hù)理本身會(huì)耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力，對(duì)患者家庭造成的沉重負(fù)擔(dān)有關(guān)[13]。罹患慢性傷口患者對(duì)基礎(chǔ)生活護(hù)理方面也有較高需求，這可能與慢性傷口會(huì)出現(xiàn)滲液、出血、疼痛、惡臭等情況，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量有關(guān)[14]。提示在護(hù)理傷口時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者滲液、出血等情況合理選擇敷料，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者舒適度，改善患者生活質(zhì)量。訪(fǎng)談結(jié)果顯示，部分患者對(duì)慢性傷口相關(guān)治療與護(hù)理認(rèn)識(shí)有限，渴望了解疾病相關(guān)信息與健康生活行為、并發(fā)癥預(yù)防等方面的知識(shí)，這與趙青等[15]的研究相似。此外，據(jù)訪(fǎng)談結(jié)果，患者存在擔(dān)憂(yōu)、焦慮、恐懼、內(nèi)疚等心理問(wèn)題，需要被幫助。相關(guān)研究表明，因傷口經(jīng)久不愈和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，慢性傷口患者會(huì)出現(xiàn)抑郁、擔(dān)憂(yōu)等問(wèn)題，嚴(yán)重者會(huì)采取極端的方式緩解疼痛[16]。因此，在護(hù)理傷口的同時(shí)，還應(yīng)密切關(guān)注患者的心理支持需求，及時(shí)幫助治療和開(kāi)導(dǎo)，通過(guò)傾訴等合理的方式得以宣泄[17]，緩解其內(nèi)心的痛苦。

4 小結(jié)

慢性傷口患者認(rèn)為基層醫(yī)院傷口管理專(zhuān)業(yè)化程度低，其主要衛(wèi)生服務(wù)需求為傷口規(guī)范化護(hù)理需求、衛(wèi)生資源可及性需求、基礎(chǔ)生活護(hù)理和健康宣教需求以及心理支持需求4個(gè)方面。提示要增強(qiáng)基層醫(yī)院慢性傷口專(zhuān)科服務(wù)能力，緩解信任危機(jī)；還需以慢性傷口患者為中心，滿(mǎn)足其多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求。本研究?jī)H對(duì)慢性傷口患者進(jìn)行了訪(fǎng)談，有一定的局限性，下一步可對(duì)基層醫(yī)院管理者、從事慢性傷口護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行訪(fǎng)談，結(jié)合實(shí)地調(diào)研考察進(jìn)一步展開(kāi)深入研究。