二元應(yīng)對康復(fù)期腦卒中患者及配偶的研究進展

高倩倩，許云清，劉文秀，江佳隆，李賢(通信作者，周曉洲

(1.華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

0 引言

腦卒中是急性腦血管疾病，會造成腦實質(zhì)損害。我國每年新增腦卒中患者近200萬人，而70%～80%因殘疾而無法獨立生活[1]。腦卒中包括急性期、康復(fù)期、后遺癥期，而康復(fù)期是改善預(yù)后、降低后遺癥發(fā)生的重要時期。疾病不僅造成患者身心承受巨大痛苦，也影響照顧者的生活質(zhì)量，焦慮、抑郁在照顧者中較為常見[2]，而配偶是照顧患者的主要承擔(dān)者[3]。將患者與其配偶作為整體進行評估、干預(yù)，能提高照護能力，提升生活質(zhì)量[4]。本文對康復(fù)期卒中患者及其配偶二元應(yīng)對的內(nèi)容進行綜述，探究影響因素，為制定二元干預(yù)措施提供參考。

1 二元應(yīng)對的概念和發(fā)展

二元應(yīng)對(dyadic coping)是夫妻雙方面對壓力事件時共同反應(yīng)與策略[5]。20世紀(jì)90年代初，二元應(yīng)對的概念出現(xiàn)，在此之前壓力和應(yīng)對的概念主要以Folkman[6]等構(gòu)建的交互模型為基礎(chǔ)，以情緒或問題為中心的對策緩解壓力。Bodenmann[7]提出系統(tǒng)交易模型，提出內(nèi)部和外部壓力構(gòu)成壓力，認(rèn)為在共同壓力源即夫妻雙方均感到壓力的事件面前，共同尋找有用的信息、共同決策與計劃，強調(diào)相互依賴。壓力應(yīng)對模式從以個體為中心的交互模式轉(zhuǎn)為系統(tǒng)交互模式。Berg[8]等提出發(fā)展-情景應(yīng)對模型，側(cè)重慢性疾病壓力源的研究，突出夫妻雙方二元應(yīng)對壓力(腦卒中)時，應(yīng)對能力隨時間變化而改變。Revenson[9]等指出應(yīng)對壓力源不是個人應(yīng)對，強調(diào)夫妻雙方共同感知、溝通和決策壓力，維持婚姻穩(wěn)定。

2 測評工具

2.1 二元應(yīng)對量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)

二元應(yīng)對量表是國內(nèi)外評價二元應(yīng)對能力的常用量表，是Bodenmann基于系統(tǒng)交互模型開發(fā)。國內(nèi)Xu等[10]漢化，根據(jù)474對中國夫妻的數(shù)據(jù)，研究中文版的DCI結(jié)構(gòu)因素，其符合跨文化和性別的配置，能評價中國夫妻面對壓力的應(yīng)對行為。量表分為患者和配偶兩部分，包含37個條目，5個維度，患者與配偶各維度作答條目數(shù)分別為：壓力溝通(4個條目)、情感支持(5個條目)、授權(quán)應(yīng)對(2個條目)和消極應(yīng)對(4個條目)，共同應(yīng)對(5個條目)，患者與配偶在共同應(yīng)對維度中5個條目相同，其余條目不同。用2個條目對患者和配偶的滿意度進行測量。采用Likert 5級評分法，不同維度與量表評分條目總平均分，評分高，二元應(yīng)對質(zhì)量越高。問卷各維度Cronbach'α系數(shù)0.512～0.804。

2.2 共情反應(yīng)量表(Empathic Responding Scale，ERS)

O'Brien[11]基于關(guān)系聚焦模式編寫，該問卷共有兩個組成部分：一項是行為移情反應(yīng)，一項是認(rèn)知-情感移情反應(yīng)，條目數(shù)量10個，總共情反應(yīng)得分按照兩項反應(yīng)量表計算。2009年國外研究學(xué)者O'Brien[12]等對該量表進行簡化，共包括6個條目，經(jīng)驗證Cronbach'α系數(shù)0.89～0.92，采用Likert3級評分法，共情反應(yīng)總分與二元應(yīng)對成正相關(guān)。

2.3 協(xié)作應(yīng)對問卷(Collaborative Coping Questionnaire，CCQ)

Berg等[13]2003年在發(fā)展背景應(yīng)對模型基礎(chǔ)上編制自評問卷?？偣?個問題，2個維度，如主動合作、被動合作，條目數(shù)量5個。使用Likert5級評分法，評估其與伴侶在應(yīng)對疾病壓力方面的合作程度，內(nèi)部一致性的范圍0.87～0.89，合作應(yīng)對與積極的二元應(yīng)對的程度成正相關(guān)。

綜上，共情反應(yīng)量表主要調(diào)查患者及其配偶的共情理解，協(xié)作合作問卷側(cè)重調(diào)查患者與其配偶的合作度，上述兩個量表特指性良好，但維度與條目較少，不能較完整反映夫妻雙方面對壓力源(腦卒中)的二元應(yīng)對能力。二元應(yīng)對量表由患者和配偶兩個量表組成，反映壓力溝通、情感支持、共同應(yīng)對、授權(quán)應(yīng)對、消極應(yīng)對、滿意度評價6個方面，反映二元應(yīng)對能力較完整，因此二元應(yīng)對量表使用廣泛，已被翻譯多國語言進行應(yīng)用。使用二元應(yīng)對量表可與自我效能量表、生存質(zhì)量量表等結(jié)合使用，能有效調(diào)查二元應(yīng)對能力的改變對患者及其配偶的在自我效能、生存質(zhì)量等方面的影響。

3 康復(fù)期腦卒中患者及配偶二元應(yīng)對的相關(guān)因素

3.1 人口學(xué)因素

3.1.1 年齡、性別和疾病知識水平等因素

康復(fù)期腦卒中患者年齡越大，社會支持程度越低。隨著年齡的增長，生理功能下降，溝通能力減弱，二元應(yīng)對能力下降[14]。腦卒中患者為女性時，抑郁的風(fēng)險性指數(shù)增加[15]，可能與女性較男性更敏感有關(guān)。腦卒中患者的自我管理行為與知識呈正相關(guān)，疾病知識水平高的患者更好管理疾病，其配偶疾病管理知識水平越高，對疾病接受程度越高，適應(yīng)性越好，指導(dǎo)患者自我管理行為越規(guī)范[16]。綜上，年齡大、女性、疾病知識水平低的患者及其配偶應(yīng)重點關(guān)注，并增強其二元應(yīng)對能力的培養(yǎng)。

3.1.2 經(jīng)濟因素

經(jīng)濟條件好的家庭支出負(fù)擔(dān)輕，增強了夫妻間的二元應(yīng)對，提高社會支持程度。人均收入高的患者越愿意尋找最好的治療，并通過各種途徑與社會資源獲取更多的健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練[17]。相反，經(jīng)濟壓力越大，雙方共同應(yīng)對的能力越差[18]。綜上，二元應(yīng)對應(yīng)用于不同經(jīng)濟狀況的患者和配偶，需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)個體差異選擇適當(dāng)?shù)闹委熆祻?fù)方法。

3.1.3 文化因素

不同文化背景影響夫妻對康復(fù)期腦卒中的應(yīng)對策略的選擇。中國背景下受儒家和集體主義思想的影響，配偶照顧者強調(diào)婚姻責(zé)任和義務(wù)，照顧者愿意接受婚姻義務(wù)，自我犧牲意識較濃厚[19]。而西方受自由主義和個人主義思想的影響，中風(fēng)幸存者強調(diào)自我和獨立，重新工作，更多地依靠社會服務(wù)，如社區(qū)服務(wù)和社會福利等[20]。綜上，要根據(jù)不同的文化背景，選擇基于二元理論合適的應(yīng)對方法。

3.2 心理因素

3.2.1 患者心理因素

康復(fù)期腦卒中患者及其配偶的二元應(yīng)對能力與患者自我效能、疾病感知及擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)?；颊咦晕倚懿?，疾病感知效果不佳[21]，患者產(chǎn)生較強烈的負(fù)面情緒，拒絕溝通。性格特點是患者心理一致感的預(yù)測因子，性格外向的患者評分高于性格內(nèi)向者[22]，可能因為外向型性格的患者更積極樂觀，及時向配偶傾訴，獲得社會關(guān)注。

3.2.2 配偶心理因素

康復(fù)期腦卒中患者與配偶二元應(yīng)對能力與配偶自身積極情緒、自我效能存在一定關(guān)聯(lián)。積極樂觀的配偶在患者康復(fù)的過程中起促進作用[23]，患者被積極情緒影響，對生活保持積極心態(tài)。配偶自身的自我效能感越強，其負(fù)面情緒越弱，患者感受配偶的負(fù)面情緒越弱，降低其不良情緒。

綜上，存在心理問題康復(fù)期腦卒中患者及其配偶應(yīng)重點關(guān)注，及時識別負(fù)面情緒，給予二元干預(yù)。

3.3 疾病相關(guān)因素

康復(fù)期腦卒中患者與配偶二元應(yīng)對與疾病病程長、發(fā)生并發(fā)癥、預(yù)后不良等有關(guān)?；颊卟〕淘介L，合并疾病隨之增加，因而患者在日常生活能力等方面易出現(xiàn)問題[24]，患者容易自我否定?；颊叽嬖诓煌潭鹊纳眢w功能障礙等改變，使其無法認(rèn)可，甚至形成焦慮、抑郁等不良情緒[17]。

綜上，疾病是無法控制的，因而與配偶提高二元應(yīng)對能力，增強共同應(yīng)對腦卒中(壓力源)的能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 二元應(yīng)對在康復(fù)期腦卒中患者及其配偶中的應(yīng)用

4.1 提高康復(fù)期腦卒中患者自我效能

自我效能感對康復(fù)期腦卒中患者的心理情緒和身體機能具有影響。姚明瑛[25]等隨機抽取80例腦卒中患者，以隨機數(shù)表法劃分實驗組與對照組各40例。對照組提供常規(guī)家庭康復(fù)，實驗組給予 “二元應(yīng)對”理論指導(dǎo)的家庭康復(fù)。經(jīng)過6個月的家庭康復(fù)，實驗組患者偏癱得到好轉(zhuǎn)，肢體的運動功能得到恢復(fù)，二元應(yīng)對使雙方積極共同面對、參與疾病治療、加強夫妻溝通合作，提升自我效能。

4.2 提高康復(fù)期腦卒中患者自我管理能力

二元應(yīng)對與自我管理效能成正相關(guān)，患者與其配偶保持良好心態(tài)治療疾病，制定疾病康復(fù)計劃，加強自我管理[21]。Chu Kun等[26]招募61位腦卒中患者，隨機分為對照組30人，提供常規(guī)護理，實驗組31人給予家庭支持，結(jié)果表明與對照組相比，實驗組自理能力提高，配偶的情感支持、良好的溝通與監(jiān)督患者加強疾病管理，二元干預(yù)有助于夫妻共同應(yīng)對，提高患者自我照護和自我管理。

4.3 提高康復(fù)期腦卒中患者的生存質(zhì)量

張建榮等[27]將62例腦卒中患者隨機劃分實驗組與對照組各31例，對照組提供常規(guī)心理護理，實驗組將患者與配偶全列入心理干預(yù)主體，通過患者配偶參與照料決策、掌握技能、及時識別不良情緒和鼓勵共同參與趣味小游戲，增加夫妻情感，結(jié)果表明二元應(yīng)對干預(yù)方式能促進腦卒中患者創(chuàng)傷后成長，增進患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高生存水平。

4.4 提高康復(fù)期腦卒中患者配偶的幸福感

中風(fēng)配偶照顧負(fù)擔(dān)較高，大多有焦慮和抑郁癥狀[2]。表明其心理健康水平偏低，可能與平時既要承擔(dān)照護工作和面對經(jīng)濟壓力，還克制負(fù)性情緒，為患者提供情感支持有關(guān)。對夫妻雙方進行積極的心理干預(yù)，提高二元應(yīng)對能力，患者配偶表現(xiàn)出疲勞和幸福感得到明顯改善[28]?；颊呒捌渑渑挤e極的二元應(yīng)對促進夫妻間的親密關(guān)系，提升幸福感。

4.5 提高康復(fù)期腦卒中患者及其配偶的婚姻質(zhì)量

楊金麗等[29]采用二元應(yīng)對干預(yù)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者與配偶的家庭親密度與適應(yīng)能力超過對照組。二元應(yīng)對干預(yù)措施能對其提供情感服務(wù)或疾病指導(dǎo)，降低雙方的壓力，促進溝通，提升家庭成員凝聚力。二元應(yīng)對使夫妻雙方應(yīng)對疾病時換位思考，互相理解，改善家庭功能，提高婚姻的質(zhì)量。

5 小結(jié)

綜上所述，腦卒中患者逐年增加，夫妻間相互依存，因而不僅要關(guān)注患者，也要重點關(guān)注其配偶，及時識別并消除抑郁等不良的情緒，加強雙方身心建設(shè)。提高夫妻雙方共同應(yīng)對能力是促進腦卒中患者康復(fù)的重要方法，康復(fù)期腦卒中患者及配偶的二元應(yīng)對受多重因素影響，醫(yī)護工作者根據(jù)患者自身情況和社會因素，給與相應(yīng)二元應(yīng)對能力的培訓(xùn)。