老年髖關節(jié)置換病人術前預康復的研究進展

范彩麗，段玉梅，宋凌霞，王安素，朱 捷，張 莉

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州563003

目前，我國60 歲以上人口占比為17.9%，65 歲以上人口占比為11.9%，預計21 世紀中葉我國老年人口將為4 億人左右[1]。受年齡增長以及肥胖、機體代謝水平改變等因素影響，老年人骨關節(jié)發(fā)生病理性改變。已有研究顯示：老年人骨關節(jié)炎總體發(fā)病率為30.4%，其中膝骨關節(jié)炎發(fā)病率為19.0%，髖關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)病率為5.9%[2]。受代謝水平改變、骨質(zhì)下降、飲酒、睡眠不足等因素影響，老年人髖部骨折發(fā)生率較高，已構成老年人常見低能量骨折類型之一，預計到2050 年，每年新發(fā)生髖部骨折最高可達100 萬例[3‐4]。髖關節(jié)置換術是通過手術將病損髖關節(jié)部分或全部由人工制造的關節(jié)假體代替，以重建關節(jié)功能、緩解疼痛，是治療老年髖關節(jié)疾病的有效手段之一，可改善老年病人生活質(zhì)量，已被骨科醫(yī)生廣泛采用[5]。髖關節(jié)置換手術發(fā)展至今已有近40 年歷史，期間置換技術不斷成熟，適應證不斷擴大，目前，全球每年約140 萬例病人接受髖關節(jié)置換手術[6]。老年病人身體機能下降，常合并基礎疾病，其手術風險較大，術后康復障礙較多。本研究綜述術前預康復的概念、背景、預期效果及具體內(nèi)容等，以期為調(diào)理老年髖關節(jié)置換病人術前整體功能，提高手術耐受力、實現(xiàn)損害控制提供理論依據(jù)。

1 術前預康復概述

術前預康復本質(zhì)是優(yōu)化機體整體功能狀態(tài)，目的是減輕術后機體康復壓力，提高病人自身抗病能力，降低手術二次創(chuàng)傷，使病人在術后更快恢復肢體功能狀態(tài)[7‐9]。DCO[10]是一個評估－調(diào)理－手術的過程, 而術前預康復是實現(xiàn)DCO 的重要步驟和環(huán)節(jié)。

2 老年髖關節(jié)置換病人實施術前預康復的原因

2.1 運動對術后恢復的影響 外科大手術作為一種創(chuàng)傷，可致病人失去日?；顒幼岳砟芰?，導致病人住院時間延長、術后生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥增加甚至死亡等，同時外科大手術也可增加病人向康復病區(qū)的轉入率和老年居家護理壓力[11]。已有研究顯示：缺乏運動是身體機能下降的主要原因之一[12]。而術前缺乏運動者術后會因害怕受傷對康復活動引起的疼痛更加敏感、更加焦慮[13]，長時間缺乏活動可能抑制主要器官，如心血管、肺部和肌肉骨骼的正常功能[12]，一個或多個器官系統(tǒng)功能下降也意味著整體功能下降[14]，進而導致病人功能恢復效果受限，甚至可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[15]，反之，如果病人術前身體機能較好，術后對疼痛的敏感度較低，其功能恢復也會較好[16]。隨著年齡增長，老年人活動能力下降，實施髖關節(jié)置換術對其影響較大，故應重視術前預康復。

2.2 同期雙側髖關節(jié)置換對手術安全性的影響 骨關節(jié)炎病人中約42%是雙側髖關節(jié)同時受累[17]。已有研究指出，條件成熟時，同期行雙側髖關節(jié)置換是安全可行的，且與分階段行雙側髖關節(jié)置換相比，住院時間、住院費用、術后肢體長短差異有一定優(yōu)勢[18]。部分研究者認為，同期雙側髖關節(jié)置換更具成本效益，有利于減少整體麻醉時間、住院及康復時間[19]。但Thomas等[20]研究結果顯示：同期雙側置換隱藏著較大風險，須對病人進行嚴格篩選，并增強知情同意程序，須使尋求雙側同時手術以預期更快恢復功能的病人意識到相關風險，并提供指導手術實踐的證據(jù)。Meilyn 等[21‐22]認為，同期雙側髖關節(jié)置換病人的篩選標準應為年齡<75 歲、無心血管疾病或類風濕性關節(jié)炎等風險因素且麻醉風險低[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為1 級或2級]?？梢?，隨著經(jīng)濟與科技發(fā)展、社會老齡化加劇，老年病人對健康質(zhì)量和功能維持的要求提高，與此同時，為保證手術安全性，老年病人行同期雙側髖關節(jié)置換的要求也增高。

2.3 年齡及基礎疾病對手術安全性的影響 老年病人可能合并心肺疾病或糖尿病等，在行髖關節(jié)置換前部分已罹患基礎關節(jié)疾病，或已喪失活動能力，導致血流相對緩滯，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。也有病人因髖部骨折、脫位等，肢體長時間處于扭曲、錯位狀態(tài)，加之術中對血管牽拉、術中及術后制動等易導致下肢靜脈血栓形成。已有研究表明，老年髖關節(jié)置換病人深靜脈血栓發(fā)生率為43%[23]。老年病人生理機能減退，麻醉風險增高，耐受手術打擊的能力下降，術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，給社會及個人造成了沉重醫(yī)療及經(jīng)濟負擔[24]。陳小嬌等[25]研究結果提示，高齡、多種合并癥共存是影響老年髖關節(jié)置換病人疾病預后和生活質(zhì)量的重要因素。Xiao 等[26]研究結果顯示，即使在成功進行髖關節(jié)置換術后，接受該手術的老年病人仍會出現(xiàn)認知能力下降等并發(fā)癥。另外，老年病人因合并糖尿病、腎病基礎疾病等，術后常伴低蛋白血癥，增加了手術部位感染風險[27]。老年髖關節(jié)置換病人術后6 個月死亡率為12%～23%，其中75%的病人并非死于髖部骨折或置換手術本身，而是死于術前合并癥，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、阿爾茲海默癥、視聽障礙、糖尿病及高血壓等[28]。因此，對老年髖關節(jié)置換病人而言，術前調(diào)理病人整體機能，為術后全身平衡狀態(tài)恢復打好基礎具有重要意義[29]。

2.4 心理因素對手術安全性的影響 老年病人對疾病的心理適應水平低于中年人，高血脂、高血壓、糖尿病等均可影響其心理、社會適應水平[30]。徐英華等[31]研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎疾病的病人常因顧慮基礎疾病對手術效果的影響而產(chǎn)生焦慮、敏感甚至恐懼等消極情緒。過度焦慮會干擾麻醉和手術順利進行，引起心率、血壓異常，手術不配合等，甚至引起機體調(diào)節(jié)功能減弱及免疫力下降、疼痛耐受力降低、術后并發(fā)癥風險增加等[32‐33]。且研究結果顯示：老年病人自住院起便會產(chǎn)生自卑情緒，在恢復的不同階段，病人會相繼出現(xiàn)沮喪、憂郁、絕望的感覺及對未來的恐懼感，一直延續(xù)到出院后數(shù)月，甚至成為病人康復的障礙[34]。

3 術前預康復內(nèi)容

目前的術前預康復尚無標準化的鍛煉方案[35]，其效果存在差異，可能與預康復鍛煉計劃周期或與康復鍛煉的連貫性有關。

3.1 以肌力鍛煉為主的術前預康復 Hoogeboom等[36]認為，術前為髖關節(jié)置換老年病人制定簡短的鍛煉計劃，如中等強度的Borg 運動是可行的；Skoffer等[37‐39]研究后指出，基于8 周漸進式抗阻力訓練的術前預康復對髖關節(jié)置換病人安全、可行，且可促進病人術后康復，該研究還指出，使用連續(xù)視覺模擬量表（VAS）評估疼痛，疼痛等級5 分是減少或暫停鍛煉的標準。但也有研究者認為，基于8 周神經(jīng)肌肉訓練的術前預康復雖有益，但對術后疼痛及功能改善效果時間較短[40‐41]。

3.2 以運動為主，生理與心理相結合的術前預康復Hijazi 等[42]的研究通過實施調(diào)理營養(yǎng)、康復鍛煉、心理護理相結合的術前預康復計劃改善了老年病人焦慮、抑郁情緒，促進了術后病人整體功能恢復。早期預康復鍛煉計劃主要包括抗阻力訓練、神經(jīng)肌肉訓練和心血管訓練，其中，抗阻力訓練主要強調(diào)功能鍛煉和神經(jīng)肌肉訓練，如下蹲、平衡運動、膝關節(jié)伸展等，且研究提示有氧運動可作為預康復計劃的熱身活動，如騎自行車、步行、爬樓梯等，但也需根據(jù)個體差異量身定制、循序漸進，根據(jù)耐受程度調(diào)整進度[43]。

3.3 以調(diào)理生理、管理基礎疾病為基礎的術前預康復 董晨輝[9]運用DORSSSP 3.0 風險評估軟件計算老年髖關節(jié)置換病人術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，篩查風險級別、確定生理調(diào)理的具體內(nèi)容，如改善貧血、調(diào)節(jié)肝腎功能、控制血、糖血壓等，提高了機體整體功能。

4 術前預康復的預期效果

4.1 改善呼吸功能，增強肌肉力量 術前預康復可改善病人心血管、呼吸及肌肉狀況，提高病人術后應激反應承受能力[44]。對髖關節(jié)置換病人實施術前預康復，可增強病人腿部肌肉力量,尤其是股四頭肌力量[37,45]。趙媛等[46‐47]對老年髖關節(jié)置換病人實施術前進行性肌肉力量訓練，如股四頭肌收縮練習、直腿抬高及踝泵運動等，結果顯示干預有利于預防病人肌肉力量減弱，改善病人呼吸功能，使病人更快適應術后康復鍛煉。

4.2 緩解疼痛，改善功能，提高出院準備度 Wallis等[48]通過術前實施預康復鍛煉減少了病人關節(jié)置換前疼痛。Clode 等[49]研究結果證明，術前康復鍛煉可改善病人術后疼痛和功能。Gill 等[50‐51]研究后發(fā)現(xiàn)，基于運動的術前預康復不僅有利于改善疼痛，而且有利于降低術后并發(fā)癥和死亡率。Soeters 等[52]指出，術前預康復可通過提高出院準備度以縮短住院時間。

4.3 改善焦慮心理，提高鍛煉積極性 Hijazi 等[42]研究表明，術前預康復計劃可有效改善老年病人焦慮、抑郁情緒，這可能與運動[53]對心理具有積極影響有關。Clode 等[49]主張通過充分的術前預康復準備改善老年病人對康復的期望值及自信心，從而提高其遵醫(yī)囑行為及參與鍛煉的積極性。呂汐妍等[54]研究證明，術前2周進行康復鍛煉能提高髖關節(jié)置換病人術后對康復鍛煉的依從性，縮短術后臥床時間。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”應用于術前預康復的展望

隨著我國信息科技的快速發(fā)展及智能手機的廣泛普及，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術已滲透至醫(yī)療健康服務事業(yè)，為優(yōu)化護理服務流程、提高護理服務效率、改善護理服務體驗等創(chuàng)造了有利條件[55]。Soeters 等[52]通過互聯(lián)網(wǎng)微型網(wǎng)站對關節(jié)置換病人開展術前功能鍛煉教育課程，改善了病人出院準備度。近年來，我國研究者通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術提供健康教育信息的方式越來越流行，但術前預康復與“互聯(lián)網(wǎng)+”技術相結合用于完善髖關節(jié)置換病人術前準備的相關文獻較少。隨著我國社會老齡化形勢日益嚴峻，日益增加的老年病人健康需求與相對緊缺的醫(yī)療護理資源逐漸成為當今醫(yī)療的重要矛盾，而“互聯(lián)網(wǎng)+”技術成本低、效率高，可以使醫(yī)療機構在有效控制成本的前提下實施術前預康復，從而使病人更大限度獲益。

6 小結

老年髖關節(jié)置換病人受自身機體功能及心理狀態(tài)特點影響，手術風險較高，術后康復阻礙較多，對圍術期護理質(zhì)量管理的提高提出了挑戰(zhàn)。幫助老年髖關節(jié)置換病人保持生理及心理最佳狀態(tài)越來越受到骨科護理工作者關注。術前預康復能使老年髖關節(jié)置換病人最大限度地維持機體整體功能，控制手術損害，幫助病人重拾自信，實現(xiàn)早日康復。因此，骨科專業(yè)護理人員要在立足我國具體國情基礎上，借鑒國際先進理念，探索適合我國老年髖關節(jié)置換病人的術前預康復干預模式，以進一步提高老年髖關節(jié)置換病人圍術期安全，從而使老年病人最終獲益。