角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療真菌性角膜潰瘍

周 揚(yáng)

(魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

近年來，真菌性角膜潰瘍的患病率呈逐年上升的趨勢[1]，已經(jīng)成為發(fā)展中國家的主要致盲原因之一。目前，臨床主要以藥物治療為主，但抗真菌藥物品種少、穿透性差，對角膜深層感染治療效果欠佳[2]。本研究對此類患者采用角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2019年1月—2020年6月在本院應(yīng)用角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療的71例真菌性角膜潰瘍的臨床資料，其中男39例，女32例，年齡30～79歲，平均(58.64±10.80)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：角膜刮片、真菌培養(yǎng)及共焦顯微鏡任一種方法均能明確真菌感染；裂隙燈檢查聯(lián)合前節(jié)OCT示病灶浸潤深度≤1/2角膜厚度，浸潤范圍≤5 mm；潰瘍位于角膜中周部或近角膜緣；經(jīng)7 d常規(guī)抗真菌治療效果未見明顯好轉(zhuǎn)者。排除合并眼內(nèi)炎者。真菌培養(yǎng)結(jié)果：鏈格孢菌25例(35.21%)，鐮刀菌24例(33.80%)，黃曲霉菌5例(7.04%)，賽多孢菌、煙曲霉、暗色菌、刺盤孢菌、帚枝霉菌各1例(共占7.04%)，陰性12例(16.90%)。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)抗真菌藥物治療：1%伏立康唑溶液，1次/h；那他霉素滴眼液，每2 h一次；加替沙星眼用凝膠，每晚1次；全身伏立康唑0.2 g，靜滴，1次/d。每日裂隙燈檢查，觀察病情變化并記錄。手術(shù)方法：患者仰臥于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼3次后，用一次性45°刀沿潰瘍邊緣作切痕，顯微有齒鑷輕拉切痕處，沿切痕水平方向削切病灶區(qū)，注意切除直徑應(yīng)略大于潰瘍邊緣約0.5 mm，切削至無明顯角膜浸潤為止，確保邊緣無明顯邊楞，與正常角膜平緩過度。用抽有伏立康唑(美國輝瑞)的胰島素針頭，以較水平的角度自健康角膜穿入至潰瘍底部基質(zhì)中，緩緩注入藥液，潰瘍區(qū)水腫呈白色，藥物浸潤范圍略大于潰瘍區(qū)，術(shù)后抗真菌藥物開放點(diǎn)眼治療，每日行裂隙燈檢查，記錄潰瘍是否收縮、上皮長入時間、浸潤是否減輕等。每7 d復(fù)查一次共焦顯微鏡及前節(jié)OCT，與前期檢查結(jié)果對比，觀察菌絲是否減少、浸潤是否減輕。對于角膜上皮已愈合但共焦顯微鏡檢查仍有菌絲者，可再次單純給予角膜基質(zhì)注藥，增加局部藥物濃度。對于潰瘍持續(xù)不愈合者，可聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)，促進(jìn)潰瘍愈合、降低感染風(fēng)險。對于潰瘍浸潤范圍變大、變深、病情加重者，可給予治療性角膜移植術(shù)。術(shù)后隨訪，觀察其視力、瘢痕等情況。

2 結(jié)果

2.1臨床效果 71例患者中，62例(87.32%)病情得到有效控制，角膜潰瘍的平均愈合時間為(11.22±6.15)d，其中≤7 d者25例(40.32%)，>7 d者37例(59.68%)；后期復(fù)查共焦顯微鏡，19例(30.65%)在14 d內(nèi)無明顯菌絲樣結(jié)構(gòu)，43例(69.35%)在14 d后漸為菌絲碎片，直至菌絲消失。另有6例(8.45%)改行結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)，3例(4.23%)行治療性角膜移植術(shù)。

2.2隨訪 71例患者均獲隨訪至少3個月，角膜潰瘍均完全愈合，上皮光滑完整，基質(zhì)無浸潤，角膜瘢痕形成，部分影響視力(典型病例見封三圖1)；復(fù)查共焦顯微鏡無明顯真菌菌絲。治愈者視力較前提高者53例(74.6%)，其中矯正視力達(dá)1.0者2例；視力較前無明顯變化者12例(17%)；視力較前下降者6例(8.45%)。

3 討論

真菌性角膜潰瘍是世界范圍內(nèi)致盲性疾病之一，占感染性角膜炎的50%，其致病原因常見于植物外傷史，常累及角膜上皮及基質(zhì)層，部分可進(jìn)入前房，引起前房炎性滲出。目前常用的治療方法為抗真菌藥物保守治療，包括全身靜滴及局部點(diǎn)眼。常用的抗真菌藥物有：(1)多烯類。兩性霉素B、那他霉素等，為廣譜抗真菌藥物，幾乎對所有真菌都有抗菌活性，其中那他霉素為首選藥物，兩性霉素B則主要用于曲霉菌及念珠菌感染的治療。(2)唑類。氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等，其作用機(jī)制為通過影響真菌細(xì)胞膜的通透性而發(fā)揮抗真菌作用。(3)新型唑類。伏立康唑，是氟康唑的換代產(chǎn)品，其抗菌譜更廣，但價格昂貴。(4)棘白菌素類?？ú捶覂舻?，主要作用于念珠菌、曲霉菌，其主要通過阻止真菌細(xì)胞壁的形成而發(fā)揮作用。目前，氟康唑、伊曲康唑在很多醫(yī)院可以購買，而價格昂貴的那他霉素及伏立康唑卻不易獲得，使很多該病的治療存在一定的局限性。局部抗真菌的能力主要取決于藥物的分子量、藥物濃度、藥物與靶組織的接觸時間及藥物的穿透性。研究表明，當(dāng)浸潤達(dá)深基質(zhì)層時，一旦角膜上皮愈合，抗真菌藥物很難滲透到深層，難以使局部達(dá)到有效的藥物濃度[3]。即使是穿透能力很強(qiáng)的伏立康唑，單純的基質(zhì)內(nèi)注藥的有效率也不高[4]。因此，單純應(yīng)用藥物治療較困難，即使經(jīng)藥物治愈，其治療周期也較長，多達(dá)2～3個月。目前治療真菌性角膜潰瘍的手術(shù)方法有：角膜清創(chuàng)、結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、治療性角膜移植術(shù)。結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)適合于靠周邊的、上皮長期不愈合的淺層感染；而治療性角膜移植多用于治療單純藥物無法控制感染進(jìn)展或角膜穿孔的病人，受供體角膜及手術(shù)能力的限制，很多醫(yī)院無法開展此項(xiàng)目，故真菌性角膜潰瘍成為目前感染性角膜炎的一大難題。

有研究表明，角膜基質(zhì)內(nèi)注藥可以達(dá)到加速潰瘍愈合的效果，同時減少全身抗真菌藥物的損害[5]。本研究針對診斷明確、常規(guī)抗真菌治療7 d后效果不明顯、角膜潰瘍范圍≤5 mm、前節(jié)OCT示浸潤深度≤1/2角膜厚度、潰瘍位于周邊的真菌性角膜潰瘍患者行角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療，結(jié)果表明，87.32%的患者治愈，角膜上皮平均愈合時間11.22 d，明顯縮短了該病的治療周期，有效提高了藥物治療的治愈率。根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，可見鐮刀菌和鏈格孢菌為常見菌種，在既往的研究中，這兩種菌在角膜組織中為水平生長，故通過角膜清創(chuàng)，可以切除部分菌絲，聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑后，可以提供局部藥物濃度。特別是對于上皮已愈合但共焦顯微鏡仍顯示有菌絲者，可以多次注藥。

綜上所述，角膜清創(chuàng)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑可以有效提高部分真菌性角膜潰瘍患者的治愈率，縮短病程，對于因各種原因無法開展角膜移植的醫(yī)院是一項(xiàng)理想的治療方法。