康復路徑對腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術后康復訓練效果的影響

呂洪艷，李增新

(北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

腰椎間盤突出癥為臨床常見的骨科疾病，疾病誘發(fā)因素較多，與慢性疲勞性損傷、椎間孔狹窄、骨質增生均具有高度關聯(lián)性.該疾病以腰痛為主要病理表現(xiàn)，部分患者伴有坐骨神經痛、下肢放射性疼痛，嚴重影響患者日?；顒庸δ埽蓪е聞趧幽芰适1].臨床病理研究[2]顯示：腰椎間盤突出癥常見于中老年患者，其致病周期長，與慢性疲勞性損傷具有直接關聯(lián)，根治難度較大，極易復發(fā)，因此，探討合適的治療及康復方法尤為重要.隨著臨床內鏡技術的完善，微創(chuàng)手術為目前腰椎間盤突出癥的主要治療手段.通過微創(chuàng)摘除術及微創(chuàng)髓核消融術可改善突出髓核神經壓迫，緩解腰腿疼痛，有效提升患者生活質量.微創(chuàng)手術是侵入性操作，術后需對患者開展有效的康復指導，促使腰椎功能早期恢復.本文研究采用康復路徑模式進行康復訓練，促使患者功能轉歸，并探討訓練效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月北華大學附屬醫(yī)院骨外科收治的行微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥患者84例，其中，微創(chuàng)摘除術31例，微創(chuàng)髓核消融術53例.采用雙色球數(shù)列分布分組法均分病例，其中傳統(tǒng)組42例，男28例，女14例；年齡17～56歲，平均(38.51±2.43)歲；既往腰痛病史0.8～10 a，平均(4.62±0.58)a；病灶位置，L3～L44例，L4～L518例，L5～S120例.觀察組42例，其中，男27例，女15例；年齡19～58歲，平均(38.47±2.47)歲；既往腰痛病史0.9～9 a，平均(4.58±0.60)a；病灶位置，L3～L43例，L4～L520例，L5～S119例.兩組腰椎間盤突出癥患者入組資料經統(tǒng)計分析具有可比性(P>0.05).

納入標準：所有入選患者均符合《骨科臨床診療指南》[2]中對腰椎間盤突出癥的評估依據(jù).患者入院后經直腿抬高試驗、跟膝腱反射實驗及影像學檢查確診，伴有不同程度腰腿疼痛、生理弧度改變、椎間隙狹窄、骨質增生情況；84例患者均接受外科微創(chuàng)手術治療，符合微創(chuàng)手術指征；均經患者及家屬同意，并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準.

排除標準：合并凝血功能障礙、內分泌系統(tǒng)疾病、傳染性疾病及其他器質性病變患者；既往病灶手術史、開放手術治療患者；特殊患者，例如妊娠期女性、殘障人士及精神障礙患者.

1.2 方 法

兩組患者均由相同外科小組實施微創(chuàng)手術，于術前借助CT明確病灶部位，確認手術入路；對病灶部位進行常規(guī)消毒及鋪巾，切口長約10 mm；置入輔助內鏡，探查病灶情況；對突出髓核進行復位、摘除，以緩解髓核壓迫.術后均給予常規(guī)抗菌藥物治療.

傳統(tǒng)組患者于微創(chuàng)手術后實施傳統(tǒng)康復模式.患者術后24 h內絕對臥床，避免患者體位更改導致創(chuàng)面位移；針對病情較危重、疼痛耐受度較低的患者，可適當延長臥床時間，依據(jù)疼痛耐受情況，遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物干預.待患者病情穩(wěn)定、疼痛癥狀緩解后開展康復運動指導，循序漸進地實施直腿抬高訓練、負重訓練，并配合飲食管理，予以營養(yǎng)支持[3].

觀察組患者于微創(chuàng)手術后實施康復路徑模式.1)由外科手術醫(yī)生、康復醫(yī)師、護理人員共同組成康復小組，針對腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術開展護理，明確臨床康復內容，采用頭腦風暴模式(Brain storming)，通過總結既往康復工作經驗、研究先進文獻等方式，制定康復路徑指引表，為患者建立個人檔案，并結合患者手術完成情況、預后康復情況及機體營養(yǎng)狀況制定針對性康復方案.2)康復路徑指引表：患者術后康復分為術后24 h內、術后1～7 d、術后2～3周、術后4周4個階段，依據(jù)患者不同階段的臨床癥狀、轉歸情況及康復護理需求，嚴格按照康復路徑指引表制定針對性康復訓練方案，針對不同階段康復護理方案對患者進行系統(tǒng)性講解，可有效提高患者康復依從性.在患者康復期間，應加強患者各項生命體征的監(jiān)測，避免高強度康復訓練導致患者機體負荷過大，確?？祻陀柧毜陌踩?；考慮患者的個體差異性，并結合患者實際狀況，實時對康復訓練方案進行調整，以確?？祻陀柧殐热莩浞譂M足患者機體康復需求[5-6].3)康復訓練：術后24 h內對患者肢體狀況進行綜合評估，給予患者被動關節(jié)運動，避免由于長期臥床而導致血液循環(huán)障礙的發(fā)生；患者于術后2～7 d開展床下運動，主要有足踝背伸屈曲訓練及直腿抬高訓練，于術后2～3周采用飛燕訓練及支撐法訓練，保證康復運動強度，確?；颊哒莆湛祻陀柧殐热荩怖诨颊呔蛹疫M行康復鍛煉[7-8].4)延續(xù)康復管理模式：采用電話隨訪方式了解患者居家康復訓練情況，實時掌握患者康復進程，及時調節(jié)康復訓練內容[9].

1.3 評價標準

依據(jù)臨床通用康復依從性評估表，對患者康復訓練院內依從性、院外依從性及生活飲食依從性進行評估，各參數(shù)均為100分，分數(shù)與依從性呈正相關；采用Osewestry功能障礙指數(shù)對患者患側腰腿功能障礙情況進行評估，主要包括行走、重物、坐位、自理等方面，評分為0～4分，評分越高，功能障礙程度越高；采用JOA評分(日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù))對患者腰椎功能進行評估，主要包括臨床體征、步態(tài)、生理活動角度及疼痛等指標，總分為29分，分數(shù)與腰椎功能呈負相關；采用視覺模擬疼痛量表(VAS)對患者康復前后腰腿疼痛情況進行評估，分數(shù)與疼痛程度呈負相關；記錄康復期間(3個月內)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要并發(fā)癥包括神經跟水腫、椎間隙感染及神經根粘連等.

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者康復依從性

觀察組患者院內依從性、院外依從性及生活飲食依從性均高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表1.

2.2 兩組患者康復轉歸情況

康復前，兩組患者Oswestry、JOA、VAS評分具有一致性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復后，兩組患者Oswestry、JOA、VAS評分比康復前降低，觀察組患者Oswestry、JOA、VAS評分低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表2.

表1 兩組患者康復依從性Tab.1 Rehabilitation compliance of patients in two groups

表2 兩組患者康復轉歸情況Tab.2 Rehabilitation outcomes of patients in two groups

2.3 兩組患者康復期間并發(fā)癥情況

觀察組術后康復期間有1例繼發(fā)并發(fā)癥，表現(xiàn)為單側神經根水腫，發(fā)生率為2.38%；傳統(tǒng)組術后康復期間有7例繼發(fā)并發(fā)癥，4例患者表現(xiàn)為單側神經根水腫，2例表現(xiàn)為椎間隙感染，1例表現(xiàn)為神經根粘連，發(fā)生率為16.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

3 討 論

內鏡技術的不斷完善為腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術的開展提供了技術支持，因受手術操作及麻醉藥物影響，腰椎間盤突出癥康復周期較長，因此，術后開展有效的康復指導尤為重要[10].

康復路徑模式作為臨床規(guī)范性康復護理措施，遵循腰椎功能恢復要求，依據(jù)術后轉歸周期、康復護理需求等制定針對性康復計劃，明確康復注意事項、康復要求、康復內容及康復目標，通過回顧分析既往康復護理問題，明確不同時期康復的護理需求，制定康復指引表，提高臨床康復的規(guī)范性及科學性.臨床康復開展期間應循序漸進，以患者機體耐受度為參照，提高患者康復依從性，幫助患者安全度過術后康復期[11].

有研究[12]顯示：在腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術疼痛管理中，聯(lián)合康復路徑模式可顯著提高術后鎮(zhèn)痛效果，改善預后轉歸，可在微創(chuàng)治療基礎上縮短患者術后康復周期，提高臨床康復質量.本研究表明：觀察組患者院內依從性、院外依從性及生活飲食依從性均高于傳統(tǒng)組，康復路徑模式可顯著提高患者康復依從性.對患者功能障礙評估、腰椎功能評估及疼痛評分的結果顯示：兩組患者Oswestry、JOA、VAS評分比康復前降低，觀察組患者Oswestry、JOA、VAS評分低于傳統(tǒng)組，經康復路徑模式干預的患者康復效果更佳.康復3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術后康復期間有1例繼發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.38%，傳統(tǒng)組術后康復期間有7例繼發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.67%，因此，康復路徑模式可顯著降低患者康復期間并發(fā)癥的發(fā)生.

綜上，腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術后采用康復路徑模式，可提升患者康復訓練依從性，促使功能轉歸，規(guī)避康復期并發(fā)癥，顯著改善患者的康復效果.