早期應(yīng)用靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中療效分析

許昕茼，李 麗，賈小影

(1.長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，吉林 長春 130117；2.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

近年來，隨著人們生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，缺血性卒中已經(jīng)成為威脅人類健康的主要危險因素[1].以往對缺血性卒中患者的治療方案常采用藥物保守治療，雖在一定程度上可延緩疾病復(fù)發(fā)，但患者致殘率較高.隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前靜脈溶栓作為新型缺血性卒中急性期的治療方案被《AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南》一致推薦[2].由于靜脈溶栓有顱內(nèi)出血的危險，因此，目前靜脈溶栓率仍然處于較低水平，特別是針對輕型卒中患者，在臨床診治過程中靜脈溶栓的安全性沒有明確.目前，《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]已經(jīng)明確提出，當患者出現(xiàn)致殘性輕型卒中癥狀時，應(yīng)在時間窗內(nèi)盡早實施rt-PA靜脈溶栓治療；但對于非致殘型溶栓手段是否安全、是否獲益當前尚不明確.因此，現(xiàn)通過此研究探討急性輕型缺血性卒中患者是否適合早期靜脈溶栓治療，并評估其治療效果.

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月—2019年12月在吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性輕型缺血性卒中患者110例，均為3 h內(nèi)出現(xiàn)急性缺血性卒中癥狀且NIHSS≤5分的患者[3]，根據(jù)入院后的治療方案將110例患者分為兩組，靜脈溶栓組(55例)和常規(guī)治療組(55例).靜脈溶栓組中男38例，女17例，年齡53～77歲，平均(62.13±6.08)歲；常規(guī)治療組中男33例，女22例，年齡60～78歲，平均(64.89±6.7)歲.

1.2 入選及排除條件

入選條件：年齡不小于18歲；符合缺血性卒中診斷且發(fā)病時間<3 h；NIHSS評分≤5分；生命體征達標；患者知情且自愿參與研究.

排除條件：顱內(nèi)出血、外傷、手術(shù)、腫瘤及動脈瘤；NIHSS評分>5分；近3周內(nèi)有重要器官出血，正在接受抗凝治療及目前檢查結(jié)果顯示凝血功能異常；血壓≥180/100 mmHg；血糖低于2.8 mmol或大于22.22 mmol/L[4].

1.3 研究方法

對所有患者進行院前NIHSS評分；記錄患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、煙酒史、影像學提示是否伴有顱內(nèi)大動脈狹窄等資料；進行溶栓的患者24 h后行頭顱CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)是否存在顱內(nèi)出血情況；比較兩組患者治療后24 h、14 d NIHSS評分和90 d的mRS評分.

1.4 治療方法

采用20 mg/支的愛通立(rt-PA)進行靜脈溶栓，劑量通常為0.9 mg/kg，根據(jù)患者身體狀態(tài)酌情增減，但最大用量不超過90 mg.先抽取10%愛通立1 min內(nèi)靜脈推注患者體內(nèi)，余量在1 h內(nèi)靜滴完畢.24 h頭部CT排除腦出血后給予常規(guī)藥物治療，口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，連用21 d，后改為單用阿司匹林100 mg；常規(guī)治療組入院后即采用藥物治療(同靜脈溶栓組常規(guī)藥物診治方案).

1.5 觀察指標及評定標準

有效性評價指標：兩組患者治療后24 h、14 d NIHSS評分；安全性評價指標：進行靜脈溶栓的患者24 h后進行頭部CT檢查，出血轉(zhuǎn)化(腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血或遠隔部位的出血)情況；對所有患者實施90 d mRS評分，評估預(yù)后.

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)病例資料

對患者既往病例資料進行歸納整理，對比分析兩組患者基礎(chǔ)資料.見表1.

表1 基礎(chǔ)病例資料Tab.1 Data of basic cases

2.2 有效性分析

通過對比分析，兩組患者NIHSS評分治療前與治療后24 h比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療的患者24 h的NIHSS 評分下降人數(shù)比例較未進行溶栓治療的患者明顯增高，14 d后兩組NIHSS 評分≤5分患者靜脈溶栓組(76.4%)顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(67.3%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；靜脈溶栓組中有2例患者出現(xiàn)腦內(nèi)微出血，在90 d電話隨訪中，患者死亡1例，該患者伴有多發(fā)的顱內(nèi)血管狹窄；常規(guī)治療組治療及隨訪期間無顱內(nèi)出血及死亡病例，90 d的預(yù)后良好，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).見表2.

67例存在顱內(nèi)大動脈狹窄的患者有35例行靜脈溶栓治療，90 d預(yù)后良好29例(82.9%)；常規(guī)治療患者32例，預(yù)后良好14例(43.8%).靜脈溶栓組預(yù)后恢復(fù)更好.不伴顱內(nèi)大動脈狹窄患者共43例，進行靜脈溶栓治療患者20例，90 d預(yù)后良好者17例(85.0%)；常規(guī)藥物醫(yī)治23例，預(yù)后良好15例(65.2%).靜脈溶栓組90 d恢復(fù)情況也明顯好于常規(guī)治療組.見表3.

表2 兩組患者治療后療效及不良事件發(fā)生率Tab.2 Efficacy and incidence of adverse events after treatment in both groups

表3 顱內(nèi)大動脈狹窄和非顱內(nèi)大動脈狹窄患者不同治療方案90 d預(yù)后 Tab.3 Prognosis of patients with intracranial and non-intracranial arterial stenosis after 90 days under different treatment methods

3 討 論

目前，缺血性卒中已成為導(dǎo)致患者死亡和殘疾的首位疾病，而導(dǎo)致這種疾病的原因有很多，其中最重要的就是動脈粥樣硬化，血栓形成后堵塞血管，進而導(dǎo)致其主要供血區(qū)域腦組織壞死，因此，許多專家學者都致力于如何有效挽救患者生命和改善患者預(yù)后的臨床研究.

有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)：在短時間內(nèi)缺血的腦組織尚未完全壞死，還存在著可挽救的缺血半暗帶，盡早治療還有血管再通的可能性.而rt-PA具有溶解血栓的作用，4.5 h內(nèi)是溶解血栓的最佳時間，其在《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中為一級推薦，A級證據(jù).患者發(fā)病時間越短，應(yīng)用越早，患者的生存時間越長，預(yù)后效果越好，臨床效果顯著，出血風險也較小.目前，國內(nèi)外學者已經(jīng)將靜脈溶栓作為缺血性卒中急性期的一線治療方案，但其也存在著一定局限性.有研究[6]認為輕型缺血性卒中患者不適合rt-PA靜脈溶栓治療，會加重顱內(nèi)出血風險.但近年來有研究[5]發(fā)現(xiàn)：輕型缺血性卒中患者在充分評估下進行溶栓，其遠期預(yù)后明顯好于未進行溶栓治療的患者，再發(fā)腦梗的概率明顯降低，越來越多的小樣本對照研究證據(jù)也證實輕型卒中可以從靜脈溶栓中受益.有研究[6]結(jié)果顯示：在病程的超急性期接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者明顯較接受常規(guī)抗血小板聚集治療的患者更具有優(yōu)勢，且3個月后預(yù)后良好比例及顱內(nèi)出血率并未增加，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).多項研究[6]結(jié)果已經(jīng)證實：急性缺血性卒中超急性期行rt-PA靜脈溶栓治療安全且有效，但關(guān)于急性輕型缺血性卒中的溶栓與藥物療效的大型臨床隨機對照研究還尚缺乏.目前有研究[7]證實：急性輕型缺血性卒中患者卒中反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差的主要原因是存在顱內(nèi)大動脈狹窄.

本研究通過對急性輕型缺血性卒中患者進行rt-PA靜脈溶栓與常規(guī)抗血小板聚集治療進行比較，結(jié)果提示:應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療后，患者24 h NIHSS評分下降明顯增高，且伴有顱內(nèi)大動脈狹窄的患者預(yù)后良好比例明顯提高，其臨床獲益率更加顯著.與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)：伴有顱內(nèi)大動脈狹窄的患者行rt-PA靜脈溶栓治療后，其缺血性卒中再發(fā)入院的間隔時間均較常規(guī)治療的患者明顯延長，可見溶栓治療可明顯改善患者預(yù)后，可以應(yīng)用于急性輕型缺血性卒中患者.

本研究雖為小樣本研究，但其證實了輕型缺血性卒中患者靜脈溶栓治療是安全有效的，同時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動脈狹窄是影響急性輕型缺血性卒中患者預(yù)后的獨立危險因素，對于此類患者，不論是否存在致殘型卒中癥狀，在對患者病情充分評估及家屬知情同意情況下，超急性期行rt-PA靜脈溶栓治療是非常必要的.