急性胰腺炎患者血清可溶性Tim-3、炎癥因子及RAAS分子檢測的臨床意義

陳曙蓓，林影，葉勇

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 內(nèi)江 641000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是常見的急腹癥之一，具有起病急，病情進(jìn)展迅速的特點[1]。AP起病初期無明顯特異性體征，極易造成誤診或漏診，如不積極治療易加重為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），而SAP 死亡率高達(dá)15%～30%[2-3]。目前，AP 的機(jī)制尚未完全明確，AP 是一個由于胰酶異常激活的復(fù)雜性炎癥過程，常伴有免疫失調(diào)，在疾病早期即可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflam-matory response syndrome, SIRS），如不早期干預(yù)，炎癥反應(yīng)會進(jìn)一步加重，可并發(fā)感染，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）[4-5]。AP 導(dǎo)致的SIRS 涉及多種炎癥細(xì)胞和炎癥因子，如中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素10（Interleukin-10,IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）等，部分腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system molecule, RAAS）分子也與AP 的發(fā)展密切相關(guān)，但目前尚無相關(guān)敏感性指標(biāo)可以用于評估早期AP 疾病嚴(yán)重程度[6-10]。有研究表明可溶性Tim-3（s-Tim-3）可參與多種免疫細(xì)胞的免疫激活調(diào)節(jié)，其可能和胰腺早期的免疫激活存在相關(guān)性[11]。s-Tim-3 是T 細(xì)胞免疫球蛋白與黏蛋白，屬于Tim 家族，已有研究證明，Tim 蛋白與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[12]。本研究通過探討不同病情AP 患者血清s-Tim-3、炎癥因子水平及RAAS 分子聯(lián)合檢測的臨床意義，并對其相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的AP 患者90例，均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》[13]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹痛等相關(guān)臨床癥狀；②血清淀粉酶和/或脂肪酶比正常水平上限高≥3 倍；③患者及其家屬知情均簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有自身免疫病者；②慢性AP 者；③合并有腫瘤或其他肝、腎功能不全者；④入院后1 天內(nèi)死亡者。所有患者按急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）系統(tǒng)[14]進(jìn)行評分，并分為輕度AP 組（評分≤8 分）和中重度AP 組（評分＞8 分），分別有39 和51例。輕度AP 組患者中男性21例，女性18例；年齡30 ～55 歲，平均（46.13±7.42）歲；病程0.5 ～45.0 h，平均（25.32±1.33）h。中重度AP 組患者中男性27例，女性24例；年 齡31 ～54 歲， 平 均（45.24±6.24） 歲；病 程1.0 ～40.0 h，平均（24.92±1.24）h。另選取同期于本院健康體檢者50例作為對照組。其中，男性24例，女性26例；年齡30 ～56 歲，平均（45.64±7.32）歲。各組年齡，性別比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

AP 患者均于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下行靜脈采血5 ml，對照組于體檢當(dāng)日清晨行靜脈采血5 ml，以3 000 r/min 離心5 min，離心半徑10 cm，離心后留取上清，置于-60℃冰箱中保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附法檢測血清中炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α、RASS 分子群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibodies,PRA）、血管緊張素Ⅱ受體（Ang Ⅱ）、醛固酮（Aldosterone, ALD）及s-Tim-3 水平。試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。APACHE II 評分包括急性生理學(xué)評分（20 分）、年齡（6 分）及慢性健康狀況評分（7 分），共計33 分。入院后對每位AP 患者進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗；相關(guān)性分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清炎癥因子表達(dá)水平比較

各組血清IL-6、IL-10 及TNF-α 表達(dá)水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中重度AP 組血清IL-6、TNF-α 表達(dá)水平較輕度AP 組高（P＜0.05），IL-10 水平較輕度AP 組低（P＜0.05），輕度AP 組較對照組高（P＜0.05），對照組較中重度AP組低（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組血清RASS 分子表達(dá)水平比較

各組血清PRA、Ang Ⅱ及ALD 表達(dá)水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中重度AP 組較輕度AP 組高（P＜0.05），輕度AP 組較對照組高（P＜0.05），對照組較中重度AP 組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組血清s-Tim-3 表達(dá)水平比較

輕度AP 組血清s-Tim-3 表達(dá)水平為（511.25±45.32）pg/L，中重度AP 組為（943.14±63.13）pg/L，對照組為（110.17±14.52）pg/L，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=34.233，P=0.000），中重度AP 組較對照組高（P＜0.05），輕度AP 組較對照組高（P＜0.05），中重度AP 組較輕度AP 組高（P＜0.05）。

表1 各組血清炎癥因子表達(dá)水平比較 （pg/L，±s）

表1 各組血清炎癥因子表達(dá)水平比較 （pg/L，±s）

注：①與輕度AP 組比較，P ＜0.05；②與中重度AP 組比較，P ＜0.05。

組別 n IL-6 IL-10 TNF-α輕度AP 組 39 227.64±11.42 312.42±3.63 342.17±0.42中重度AP 組 51 519.14±7.41① 220.51±5.24① 733.52±0.13①對照組 50 19.45±4.83①② 15.73±1.53①② 10.07±0.02①②F 值 31.465 19.423 23.145 P 值 0.001 0.001 0.001

表2 各組血清RASS 分子表達(dá)水平比較 （pg/L，±s）

表2 各組血清RASS 分子表達(dá)水平比較 （pg/L，±s）

注：①與輕度AP 組比較，P ＜0.05；②與中重度AP 組比較，P ＜0.05。

組別 n PRA Ang Ⅱ ALD輕度AP 組 39 1.05±0.22 60.24±5.24 122.17±13.64中重度AP 組 51 3.24±0.13① 84.35±5.25① 262.52±24.13①對照組 50 0.07±0.02①② 25.73±1.53①② 67.07±10.02①②F 值 17.455 21.423 25.185 P 值 0.001 0.001 0.001

2.4 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子及s-Tim-3 水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，AP 患者血清IL-6、TNF-α、PRA、Ang Ⅱ、ALD 及s-Tim-3水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)（P＜0.05），IL-10 與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.5 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子與s-Tim-3 水平的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，AP 患者血清IL-6、TNF-α、PRA、Ang Ⅱ及ALD 與s-Tim-3 水平呈正相關(guān)（P＜0.05），IL-10 與s-Tim-3 水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表3 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子及s-Tim-3 水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性

表4 AP 患者血清炎癥因子、RAAS 分子與s-Tim-3 水平的相關(guān)性

3 討論

AP 發(fā)生時由于胰腺組織的自我破壞，胰腺自身抗原暴露，可激活炎癥細(xì)胞短時間釋放大量炎癥因子，從而導(dǎo)致SIRS。SIRS 的級聯(lián)激活是AP 加重的核心環(huán)節(jié)，其影響多個炎癥因子的調(diào)節(jié)釋放，單一的指標(biāo)難以評估SIRS，也不足以準(zhǔn)確評估AP 患者的疾病嚴(yán)重程度[15]。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)涉及多個生命體征及測量指標(biāo)，是目前廣泛采用的用以評估患者病情程度和預(yù)后的評分系統(tǒng)，在AP 預(yù)后評估方面具有客觀、全面的優(yōu)勢[14]。但APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)也存在計算復(fù)雜，測量指標(biāo)繁瑣，在AP 早期難以及時評估患者病情的不足。

有研究表明，AP 早期既可出現(xiàn)免疫失調(diào)，隨著疾病的進(jìn)展，機(jī)體可出現(xiàn)代償性的免疫抑制，這可能與患者繼發(fā)感染有關(guān)[16]。IL-6、IL-10 和TNF-α 是重要的炎癥因子，在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。IL-6 在炎癥反應(yīng)中起多項作用，如促進(jìn)細(xì)胞黏附分子分泌，細(xì)胞遷徙聚集等。有研究表明，當(dāng)IL-6 大量釋放時，可提高M(jìn)ODS 的發(fā)病率[8]。本研究中，隨著病情的加重，血清TNF-α 水平明顯增高，且與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，提示TNF-α 是AP 病情評估的良好指標(biāo)。TNF-α 是腫瘤壞死因子家族的成員，是炎癥反應(yīng)的重要啟動因子，其可通過誘導(dǎo)白細(xì)胞介素1（Interleukin-1, IL-1）與IL-6 的分泌，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。TNF-α 還可誘導(dǎo)血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，增加血管通透性，并促進(jìn)血栓形成，過度分泌的TNF-α 能直接造成器官損傷[17]。本研究中，隨著病情的加重，血清IL-6 水平明顯增高，且與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，提示IL-6 是AP 病情評估的良好指標(biāo)。IL-10 是重要的免疫調(diào)節(jié)因子之一，其可拮抗性調(diào)節(jié)IL-1，從而抑制多種炎癥反應(yīng)，并可誘導(dǎo)免疫耐受，從而降低過度免疫反應(yīng)引起的損傷，另外IL-10 還可抑制IL-6、TNF-α 的合成及活性，從而調(diào)控AP 的炎癥反應(yīng)程度。本研究中，輕度AP 組的血清IL-10 水平高于中重度AP 組，其可能通過抑制過度的免疫反應(yīng)，對AP 患者起保護(hù)作用。趙波等[18]研究了重癥AP 患者IL-6、TNF-α、IL-10、TGF-β 和CRP 與疾病病情嚴(yán)重程度，其結(jié)果與本研究結(jié)果相似。另外，本研究中IL-10 與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)，也證明了其可作為保護(hù)因子，用以評估AP 患者病情。

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺組織中也存在RAAS，并可分泌RASS 分子調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，RAAS 激活后可大量分泌PRA、Ang Ⅱ及ALD，造成血管收縮和胰腺組織灌注異常，最終導(dǎo)致胰腺細(xì)胞水腫、變性及壞死[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著AP 患者病情的進(jìn)展，RASS分子水平明顯升高，中重度AP 組血清PRA、Ang Ⅱ、ALD 水平明顯高于輕度AP 組及對照組，而且PRA、Ang Ⅱ及ALD 與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，說明RAAS 的激活與AP 的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系。任勇[20]報道了93例患者的RAAS 因子與AP 患者的全身炎癥反應(yīng)程度及靶器官損傷程度的相關(guān)性，也證明了RASS 分子可用以評估AP 患者的病情嚴(yán)重程度。

T 細(xì)胞免疫球蛋白和粘蛋白結(jié)構(gòu)域蛋白3（Tim-3）是Tim 家族的成員蛋白，被證明在CD4+、Th1、Th17、CD8+T1、樹突狀、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞細(xì)胞中發(fā)揮重要作用[21]。目前有研究表明，s-Tim-3 與炎癥反應(yīng)存在密切關(guān)系[22]。REN 等[23]發(fā)現(xiàn)s-Tim-3 參與膿毒癥的發(fā)展，s-Tim-3 在膿毒癥期間對單核細(xì)胞具有免疫抑制作用；s-Tim-3 的出現(xiàn)擾亂了Tim-3 的體內(nèi)平衡，加重了患者的膿毒血癥。在本研究中，隨著AP病情的加重，血清s-Tim-3 也隨之升高，且s-Tim-3水平也與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，說明了s-Tim-3與AP 的預(yù)后存在相關(guān)性。LIN 等[24]對44例AP 患者血清s-Tim-3 水平測定，認(rèn)為s-Tim-3 通過正相關(guān)調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子參與AP 的早期進(jìn)展，并認(rèn)為血清s-Tim-3 可作為預(yù)測AP 病情嚴(yán)重程度的早期標(biāo)志物。本研究的不足之處在于研究結(jié)果雖表明s-Tim-3 可作為預(yù)測AP 病情嚴(yán)重程度的早期標(biāo)志物，但其機(jī)制仍不明確，尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，AP 患者s-Tim-3 水平在早期即可明顯升高。血清s-Tim-3、炎癥因子及RAAS 分子與AP 病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且s-Tim-3 與炎癥因子、RAAS 分子也存在相關(guān)性，對其進(jìn)行檢測有助于臨床上AP 患者病情嚴(yán)重程度的評估及早期治療。