高雅主任醫(yī)師運(yùn)用小青龍湯加減治療外寒內(nèi)飲型肺系疾病經(jīng)驗(yàn)*

賈高峰，李 芳，田 麗

(1.河南張仲景國(guó)醫(yī)館，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

高雅主任醫(yī)師是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科主任，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科分會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員，河南康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常委，河南省首批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作36年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療小兒發(fā)熱性疾病、反復(fù)呼吸道感染、哮喘、急慢性咳嗽、鼻竇炎、鼾癥、急性腹瀉、慢性腹瀉、厭食、遺尿、風(fēng)濕痹證、注意缺陷多動(dòng)癥及多發(fā)性抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征等，對(duì)小兒亞健康狀態(tài)、疲勞綜合征有較多研究和調(diào)治經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)小青龍湯用于肺系疾病的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。

小青龍湯是《傷寒論》治療外寒內(nèi)飲的經(jīng)典方，第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條曰：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”“傷寒表不解，心下有水氣”是指?jìng)碜C未除，未化熱，且心下位置有水飲、濕濁之邪，出現(xiàn)干嘔、發(fā)熱、咳嗽，或口渴，或下利，或飲食不下，或津液輸布失常、小便不利、少腹脹滿，或喘息等諸多癥狀，皆以小青龍湯主之。筆者跟師3年，收獲頗多，尤其臨證時(shí)靈活運(yùn)用小青龍湯加減治療多種疾病，每獲效驗(yàn)。

1 慢性咳嗽

患者，女，36歲，2020年4月8日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2年余，加重3周。癥見(jiàn)：咳嗽頻繁，干咳不止，每日15∶00～21∶00咽癢、咽干嚴(yán)重，每遇涼氣、油煙或說(shuō)話多會(huì)咳嗽不止，汗不多，大便黏、每日1～2次，口不渴，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲型。治宜解表散寒，溫化寒飲。給予小青龍湯加減，處方：麻黃6 g，桂枝10 g，干姜8 g，細(xì)辛2 g，五味子6 g，白芍10 g，姜半夏12 g，蜜紫菀30 g，蜜款冬花10 g，炒枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草9 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚飯后30 min溫服。2020年4月15日二診：咳嗽愈，大便黏好轉(zhuǎn)、每日1次，小便可，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉滑無(wú)力。給予去桂枝加茯苓、白術(shù)調(diào)理，服法同上。痊愈告終。

按 咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的一種哮喘的潛在形式，多以清晨、夜間、運(yùn)動(dòng)后咳嗽為主，遇風(fēng)寒尤甚。高主任認(rèn)為，該病屬于寒邪閉于表，不得發(fā)散，人體正氣抗邪外出而不得汗，正邪交爭(zhēng)，故出現(xiàn)咽癢、咳嗽、咽干的臨床表現(xiàn)。感寒加重，故遇涼咳嗽；正氣不足以抗邪出表，故咳嗽；寒飲內(nèi)停，故不欲飲，舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕；下午陽(yáng)氣減弱，陰氣漸升，寒邪與陰氣相感而寒力增大，故下午咳嗽加重。方中麻黃、桂枝解表助邪外出；干姜、細(xì)辛散寒化飲；姜半夏與干姜、細(xì)辛合用，一方面增加了燥濕化痰、溫中蠲飲之力，另一方面具有和胃降逆止嘔之功效，兼顧肺胃之氣上逆；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血益陰；五味子養(yǎng)陰斂肺，與麻黃、桂枝、細(xì)辛合用避免傷津耗液，又可制約麻桂耗散太過(guò)；蜜紫菀、蜜款冬花化痰止咳之力效佳；炒枳殼理氣；炙甘草緩和藥性，又兼止咳。高主任認(rèn)為，外感病當(dāng)從外解，感冒初期若治療得當(dāng)，?？梢缓苟ＥR床治療外感病若過(guò)用寒涼藥物，雖癥狀好轉(zhuǎn)，但外邪未除，變成伏邪，可伺機(jī)而發(fā)。很多反復(fù)發(fā)作性的疾病機(jī)制均相同，如蕁麻疹、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性咳嗽。

2 外感咳嗽

患者，女，1歲10個(gè)月，2020年11月8日初診。主訴：咳嗽2 d。癥見(jiàn)：咳嗽，夜間咳嗽尤甚，咳嗽時(shí)喉中有痰鳴音，惡寒發(fā)熱，頭痛，頭重，鼻塞流涕，大便稀溏、每日1～2次，夜眠不安，食欲可，小便可，舌淡紅，苔白，脈浮稍緊。聽(tīng)診：雙肺未聞及異常。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽，屬外寒內(nèi)飲證。給予小青龍湯加減，處方：麻黃3 g，桂枝5 g，干姜2 g，細(xì)辛2 g，姜半夏5 g，炙甘草6 g，白芍6 g，五味子g，黃芩5 g，茯苓10 g，川貝母3 g，連翹10 g，淡豆豉10 g。3劑，每日1劑，水煎，分3次飯后溫服。2020年11月11日電話回訪，患兒服藥1 d后癥狀減輕，2 d后咳嗽基本痊愈。

按 肺脾氣虛是該患兒的體質(zhì)稟賦，因肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，則易感受風(fēng)寒之外邪，出現(xiàn)外感風(fēng)寒表實(shí)證。脾氣虛則運(yùn)化功能減弱，則易生痰濕，痰濕隨氣逆于上，咳嗽時(shí)喉中痰鳴；脾氣虛，運(yùn)化機(jī)能減退，痰濕內(nèi)生，則大便稀溏。故該患兒會(huì)出現(xiàn)上述諸癥，且證型相合，切中小青龍湯之病機(jī)。方中麻黃、桂枝解表散寒邪；芍藥酸收，益陰養(yǎng)血，可制約麻黃、桂枝發(fā)越太過(guò)；干姜?dú)w肺脾經(jīng)，溫肺化飲；細(xì)辛既助麻黃、桂枝解表散寒，又同干姜溫肺化飲；考慮患兒平素脾肺陽(yáng)氣不足，經(jīng)?？却钟泻?，故用五味子，一方面體現(xiàn)了遏制麻黃、桂枝解表太過(guò)，另一方面因咳喘耗散太多肺氣，用五味子收斂肺氣，固護(hù)津液；姜半夏燥濕化痰，降逆止嘔，助干姜、細(xì)辛溫化水飲力增，又可針對(duì)肺胃氣逆于上；因“脾胃為后天之本，生痰之源”[1]，用茯苓甘淡滲利祛濕健脾，以杜絕生痰之源；連翹清熱解毒；黃芩苦寒清肺熱；淡豆豉解表除煩，宣發(fā)郁熱，以防他變，“先安未受邪之地”[2]；川貝母性寒，微甘苦，入肺經(jīng)，既能清熱化痰，又能潤(rùn)肺止咳，以緩燥性，為止咳之佳品；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，表邪除，痰飲消，諸癥痊愈。

3 鼻 鼽

患者，男，3歲7個(gè)月，2020年10月12日初診。主訴：鼻塞1 d。癥見(jiàn)：鼻塞聲重，鼻癢，打噴嚏，流清水樣鼻涕，鼻黏膜蒼白，伴有惡寒怕冷、發(fā)熱咳嗽，咳吐清稀痰液，小便清澈透明，大便稍溏瀉，睡眠可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。檢查雙肺無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：急性鼻炎。中醫(yī)診斷：傷風(fēng)鼻塞，證屬外寒內(nèi)飲型。治宜外散風(fēng)寒，宣通鼻竅，內(nèi)化痰飲。給予小青龍湯加減，處方：麻黃3 g，干姜3 g，細(xì)辛3 g，半夏8 g，桂枝6 g，白芍6 g，五味子5 g，辛夷10 g，蒼耳子6 g，甘草片6 g。3劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次服用30 mL。次日家長(zhǎng)主動(dòng)反饋患兒基本痊愈，為鞏固療效，上方再服1劑，分2 d服完。

按 鼻塞、鼻涕、鼻癢、噴嚏為鼻炎常見(jiàn)四大癥狀。急性鼻炎多為肺脾氣虛，氣化失常，水濕失運(yùn)，衛(wèi)外不固，外邪風(fēng)寒襲表，侵襲鼻竅。鼻竅又稱“清竅”，頭面為諸陽(yáng)之會(huì)，鼻居面中，為陽(yáng)中之陽(yáng)，清陽(yáng)之氣從鼻竅出入，故稱清竅。肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官，司呼吸，主發(fā)音，肺氣貫通整個(gè)肺系，上達(dá)鼻竅，肺氣充沛則肺系功能正常，肺鼻互相協(xié)調(diào)，完成其生理功能；肺主宣發(fā)肅降，肺氣清利則嗅覺(jué)靈敏，所以肺氣通調(diào)則鼻功能健旺，正如《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！盵3]外邪侵襲，肺氣失常，不能宣發(fā)肅降而上逆，則鼻竅壅塞，通氣不暢而為病，《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利少氣。”[4]故出現(xiàn)上述諸癥。該患兒鼻塞聲重，流清涕，鼻黏膜蒼白，契合外寒內(nèi)飲之小青龍湯的病機(jī)。治療原則為解表散寒，宣通鼻竅，兼化里飲。方中辛夷、蒼耳子主入肺經(jīng)，宣通鼻竅，使閉者開(kāi)，壅者通，癢者止[5]；麻黃、桂枝解表散寒邪；芍藥酸收，益陰養(yǎng)血，可以制約麻黃、桂枝發(fā)越太過(guò)；干姜?dú)w肺脾經(jīng)，溫肺化飲；細(xì)辛助麻黃、桂枝解表散寒，又同干姜溫肺化飲；五味子既能收斂肺氣，又遏制麻黃、桂枝解表太過(guò)；甘草片緩和藥性，調(diào)和諸藥。全方切中病機(jī)，故獲效良。

4 肺炎喘嗽

患者，女，7歲，2019年7月1日診。主訴：咳嗽3 d，伴發(fā)燒1 d。現(xiàn)病史：患者3 d前因感受風(fēng)寒出現(xiàn)咳嗽，咳吐大量痰涎，頭痛，惡寒無(wú)汗，周身酸痛，體溫39.6 ℃，胸滿不得臥，躺臥則咳嗽加重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。檢查兩肺可聞及細(xì)濕啰音。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證屬外寒里飲型。治宜解表散寒，溫肺化飲。給予小青龍湯加減，處方：麻黃9 g，桂枝9 g，干姜9 g，細(xì)辛2 g，五味子6 g，白芍9 g，姜半夏12 g，生石膏30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，芥子10 g，萊菔子10 g，蘇子10 g，黃芩10 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚飯后30 min溫服。2019年7月4日二診：熱退，咳減痰少。表證已除，內(nèi)飲尚存，給予小青龍湯合苓桂術(shù)甘湯加減調(diào)服，處方：麻黃3 g，桂枝9 g，干姜9 g，細(xì)辛2 g，五味子6 g，白芍9 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，生姜5 g，甘草片9 g。5劑，痊愈。

按 肺炎喘嗽病發(fā)之因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，導(dǎo)致肺氣壅閉，宣發(fā)肅降失常，以咳嗽、頭痛、發(fā)熱、大量痰涎、肺部濕性啰音為主要表現(xiàn)，此乃外寒內(nèi)飲之小青龍湯主證，故初期用小青龍湯加減。方中麻黃、桂枝解表散寒；干姜、細(xì)辛與半夏合用，溫里化飲；白芍和五味子相伍，養(yǎng)陰斂肺，以防麻黃、桂枝、細(xì)辛發(fā)越太過(guò)；重用石膏加黃芩與麻黃相伍，增加清透之性；桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，與干姜細(xì)辛合用，增強(qiáng)化飲之功效；芥子、萊菔子、蘇子合用，具有溫肺化痰、降氣消食之功效。諸藥合用，解表之力稍遜，化飲清肺力強(qiáng)，切合本案初期病機(jī)。恢復(fù)期外邪已去，但痰飲仍盛，即以小青龍湯和苓桂術(shù)甘湯加減，溫肺化飲，降氣祛痰。然本案寒熱并存，時(shí)值夏令濕濁于脾胃，損傷脾胃陽(yáng)氣，加生姜以桂枝-生姜溫通中陽(yáng)，兼發(fā)散寒濕以白術(shù)-茯苓健脾通陽(yáng)利濕，可“鼓運(yùn)轉(zhuǎn)旋脾胃”[6]，使陽(yáng)氣輸轉(zhuǎn)，寒濕飲邪消散。

5 小 結(jié)

小青龍湯是治療外寒內(nèi)飲型肺系疾病的常用方，張仲景常用來(lái)治療“傷寒表不解、心下有水氣”和“咳逆倚息不得臥”等支飲為患，癥見(jiàn)咳喘(痰多而清稀)干嘔、口渴或不渴，或有下利、噎、小便不利、少腹?jié)M、發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、脈浮緊。病因病機(jī)多為風(fēng)寒外束、內(nèi)有寒飲，以里證為主。治宜辛溫解表、溫化水飲，正合《金匱要略》[7]中“病痰飲者，當(dāng)以溫有和之”。方中麻黃發(fā)汗，平喘，利水；桂枝發(fā)汗解表；干姜、細(xì)辛、半夏溫化寒飲，降逆平喘；五味子斂肺止咳；芍藥益陰和營(yíng)；甘草片調(diào)和諸藥。全方共奏辛溫解表、溫化水飲之效。

高主任認(rèn)為，小青龍湯重在滌痰，凡證屬于寒邪閉表為重或兼有內(nèi)蓄之痰飲者，均可使用小青龍湯，無(wú)須糾結(jié)于風(fēng)寒郁閉于表證的寒飲里證。此外，心包炎、心包積液、急性腎炎、腎病綜合征等中醫(yī)歸屬懸飲、支飲等病證者也可選用。通過(guò)跟師學(xué)習(xí)，筆者對(duì)小青龍湯方證運(yùn)用有了更深的感悟。①小青龍湯運(yùn)用范圍廣。根據(jù)《傷寒雜病論》條文及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)主要用于傷寒表實(shí)兼水飲咳喘證、咳逆倚息不得臥的支飲、表里皆寒的溢飲、上焦寒飲所致的婦人吐涎沫、小青龍湯加石膏治肺脹、《醫(yī)宗金鑒》中用于雜病之腹脹、水腫等癥。②通過(guò)學(xué)習(xí)經(jīng)典理論，充分理解小青龍湯的治療原則，即“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意。痰飲者，蓋有胃氣虛、飲水留滯中焦不消之緣故，故宜以溫藥和其胃。此痰飲指的是水飲病四飲中的痰飲證，實(shí)為廣義之痰飲。痰飲皆因胃虛，胃虛則飲停，消化力弱，這也就是“邪之所湊，其氣必虛”的道理。水性寒，胃再虛，所以治痰飲之法當(dāng)以溫藥和之，不健胃則飲不去，或去而復(fù)聚[8]，此即為小青龍湯方中干姜與半夏對(duì)藥應(yīng)用之體現(xiàn)。③深刻了解小青龍湯組方結(jié)構(gòu)。既然病機(jī)是外寒里飲，那么治法則是表里同治。治表則是解表，散寒。方中麻黃、桂枝、芍藥是麻黃湯的基本結(jié)構(gòu)，麻黃、桂枝相須，主要體現(xiàn)外感風(fēng)寒表實(shí)證之病機(jī)，又似桂枝湯的結(jié)構(gòu)。高主任指出，芍藥味酸能收益陰養(yǎng)血，桂枝、芍藥同用時(shí)芍藥主要制約麻黃和桂枝發(fā)汗太過(guò)。治里主要是溫肺化飲，方中干姜?dú)w脾肺經(jīng)，以溫中為主，還能溫肺；干姜又和本方甘草片相結(jié)合，即為《傷寒論》的甘草干姜湯，這就是溫肺化飲的具體體現(xiàn)。細(xì)辛既助麻桂散寒，又溫散水飲。五味子味酸能收斂肺氣，一方面防止麻黃和桂枝發(fā)越之太過(guò)，另一方面多因咳喘避免肺氣耗散太過(guò)用五味子斂肺。干姜味辛，這種一溫一散一斂的結(jié)構(gòu)是治療寒飲的基本組合。半夏既能燥濕化痰，與干姜組合增強(qiáng)溫化寒飲的力量，又能和胃降逆止嘔，正對(duì)肺胃之氣上逆證。甘草片與治療寒飲的藥配伍，又體現(xiàn)溫補(bǔ)結(jié)合的基本結(jié)構(gòu)，益氣養(yǎng)胃，調(diào)和諸藥，調(diào)和表里兩組藥性[9]。④配伍特點(diǎn)嚴(yán)謹(jǐn)。配伍主要體現(xiàn)表里同治、外散風(fēng)寒、內(nèi)化寒飲的結(jié)構(gòu)。從麻黃、桂枝、芍藥與干姜的基本結(jié)構(gòu)來(lái)看，表里相對(duì)，散中有收，開(kāi)中有合。通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，既有外感風(fēng)寒表實(shí)之邪，又有正氣不足，所以發(fā)散中要有酸斂之藥，避免散之太過(guò)。在治療里飲方面一溫一散，溫化寒飲要開(kāi)，但又恐肺氣耗散太過(guò) ，所以開(kāi)中有合，使用五味子不管是在表的散，還是在里的化，都應(yīng)考慮到使驅(qū)邪不傷正，全面兼顧，把握病機(jī)[10]。高主任強(qiáng)調(diào)，在辨證把握病機(jī)時(shí)，既要洞察表證與里飲之輕重，權(quán)衡選方用藥變化之加減，又要斟酌用藥劑量之變化，用方靈活，使用經(jīng)方而又不拘泥于經(jīng)方。⑤進(jìn)一步了解小青龍湯之“或然癥”之因?；蛉话Y多由水氣變動(dòng)不居而致。水氣多指寒飲，寒飲犯肺，肺失宣降則出現(xiàn)咳、喘；水氣上逆則致胃氣上逆而出現(xiàn)干嘔，是小青龍湯里飲之主癥。如水走腸間則利，壅肺胃通路、使氣道不利則噎。肺氣失宣，三焦水道不利，則小便不利而少腹?jié)M。寒飲內(nèi)停，一般表現(xiàn)為口渴，表明停飲較重；氣不化津，津不上承，亦可見(jiàn)口渴，此類口渴多喜熱飲，而飲水不多。若大量飲水，水入不化，?？杉又赝ｏ嫞粌H干嘔，還可嘔吐清水、痰涎。此證可見(jiàn)口渴，也可見(jiàn)口不渴?？诳食７从惩ｏ嬢^重，“服湯已渴者，此寒去欲解也”，其口渴并非停飲所致。服小青龍湯后，寒飲得化，一時(shí)津液不布，出現(xiàn)短暫的口干口渴現(xiàn)象，這種口渴，只需“少少與飲之”，待津液敷布，其病自愈[10]。⑥通過(guò)對(duì)小青龍湯的全面學(xué)習(xí)，深刻認(rèn)識(shí)到小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但發(fā)散力大，過(guò)用能上耗肺氣，下?lián)p腎精，虛人誤服可出現(xiàn)手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽喉，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應(yīng)中病即止，不可久服。一旦病情緩解應(yīng)立即停止用藥，以合緊隨病機(jī)，隨證治之[11]。