基于玄府理論探析干眼的中醫(yī)治療

陳爽，張麗霞，倘孟瑩，陳文黎

干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。臨床以眼部刺痛、干澀、畏光、異物感、灼燒感、視覺功能紊亂等為主要表現(xiàn)。嚴重者可導(dǎo)致視力明顯下降，甚至失明，影響患者工作及生活質(zhì)量。干眼的發(fā)病率較高，全球發(fā)病率在5%～50%之間，目前亞洲地區(qū)可達30%左右[1]。隨著人們生活方式、工作環(huán)境的改變，其發(fā)病有逐漸年輕化趨勢。對于干眼的治療，西醫(yī)多依賴于人工淚液或潤滑劑，通常可以減輕其癥狀，但無法從根本上治愈干眼。中醫(yī)藥在本病治療方面有一定優(yōu)勢與特色，可有效緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)。玄府作為氣機升降出入之通道，在眼部生理病理狀態(tài)方面有至關(guān)重要的意義。本文將從玄府理論方面探析干眼的治療，為今后臨床診療提供更廣闊的思路。

1 中醫(yī)玄府理論的詮釋

1.1 源流

玄府理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，屬于中醫(yī)藏象理論基本內(nèi)容?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[2]云：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗穂2]云：“玄府者，汗空也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]最早明確指出，玄府即汗孔，為津液流通之門戶。金代著名醫(yī)家劉完素在 《素問·玄機原病式》[3]中提到：“玄府者，無物不有，……世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！酥邸⒍?、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也?！毙藱C體最微小的結(jié)構(gòu)，是萬物氣機升降出入、氣血津液物質(zhì)交換之通道。劉完素不僅擴大了“玄府”的含義，指出了其存在的廣泛性和結(jié)構(gòu)的微觀性[4]，更提出目疾與玄府郁閉密切相關(guān)，主要病機即玄府閉塞、氣機紊亂，為后世目系疾病的診療提供了堅實的理論基礎(chǔ)。

1.2 發(fā)展

常富業(yè)教授[5]認為，玄府有廣義與狹義之分，狹義玄府即指人體之汗孔；廣義玄府則指遍布人身的微觀孔竅及其通道結(jié)構(gòu)。羅再瓊等[6]總結(jié)其特性有四：廣泛性、微觀性、開闔性、通利性。廣泛性指玄府存在于萬物之中，即人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅均有玄府。微觀性即玄府形態(tài)微小，是中醫(yī)理論中關(guān)于人體結(jié)構(gòu)最細微的單位。開闔性指玄府具有類似孔門的開關(guān)作用，能調(diào)控體內(nèi)氣血津液的運行。通利性即玄府的通暢滑利，保證了氣血津液流通、神機運轉(zhuǎn)等生理活動的進行。蓋紅肖等[7]在前人玄府理論基礎(chǔ)上，提出了可將其應(yīng)用于治療皮膚科、五官科、腎病科等各科疑難雜病。因此，玄府理論的應(yīng)用不局限于表證，凡由于玄府閉塞、開闔失司、氣血津液運行不暢所致的疾病，皆可應(yīng)用玄府理論。這為疾病的臨床診療提供了新思路、新方法。

2 玄通則目明，玄閉則目病

目乃專司視覺之器官，《靈樞·大惑論》[8]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！薄端貑枴っ}要精微論》[2]云：“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長?！边@是對目的視覺形成及其功能的最早描述，也為后世醫(yī)家論述目病提供了依據(jù)。劉完素在《素問·玄機原病式》[3]中描述：“目微昏者，至近則轉(zhuǎn)難辨物。由目之玄府閉小，如隔簾視物之象也，或視如蠅翼者，玄府有所閉合者也?！闭f明諸多目疾與玄府有關(guān)，目中玄府之生理特性即喜通利而惡閉塞?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》[9]中亦有相關(guān)論述：“眼中玄府為精、氣、血等升運出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而三光絕?！蹦肯靛︷B(yǎng)之源乃五臟六腑之精氣，玄府是精、氣、血、津液出入之門戶。玄府通利，臟腑之精氣才可上注于目系，發(fā)揮其視物辨色之功用[10]，正所謂玄通則目明。

《靈樞·邪氣臟腑病形》[8]曰：“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！备伍_竅于目，肝氣通于目，十二經(jīng)脈之中尤以肝經(jīng)與目的關(guān)系最為密切。《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[11]中提及玄府與肝的關(guān)系：“肝經(jīng)的玄府暢通，肝氣即能上升；肝氣上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色?！敝嗅t(yī)眼科名家陳達夫先生進一步論述了目竅清利與肝經(jīng)玄府暢通密不可分。

玄府以通為順，目竅以通為用。玄府通利，以助胞瞼宣通郁熱，助黑睛、神膏衛(wèi)護瞳神、發(fā)越神光，助神水之運化、濡養(yǎng)目竅，助目系通神光于腦。玄府閉塞，目竅不通，則生各種內(nèi)、外障目病[6]。根據(jù)逆者正治、從者反治之治法，玄府閉塞所致疾病，應(yīng)以開通玄府為治療大法，使神機運轉(zhuǎn)、津液流通、氣血灌注諸竅。

3 從玄府論治干眼

3.1 從玄府論治干眼之依據(jù)

隋代巢元方的《諸病源候論》[12]云：“若悲哀內(nèi)動臟腑，則淚道開而泣下，其液竭者則目澀。由風(fēng)邪內(nèi)乘其臟腑，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)見，泣竭則目澀?！边@是中醫(yī)典籍中對于干眼的最早描述。明代傅仁宇的《審視瑤函》[13]明確將其描述為“白澀癥”。清代黃庭鏡在《目經(jīng)大成》[14]中描述本病為：“如浪如花觀自在，且干且澀愁無奈?！q夏夜燃蚊香久坐，及睡瞑目，一時澀痛不堪，得淚乃活。”由此可知，干眼與淚液不足密切相關(guān)?！夺t(yī)略十三篇》[15]有云：“玄府者，所以出津液也?！睖I液亦為人體津液的組成部分，玄府乃津液運行出入之通道，津液的生成、輸布與排泄有賴于玄府的通利。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝脈上連目系，故肝經(jīng)玄府通利，可推動全身之氣血津液運行輸布于目。玄府閉塞，則津液生成不足或輸布、排泄障礙而發(fā)為本病。從該點來看，基于中醫(yī)玄府學(xué)說論治干眼完全有據(jù)可循。

3.2 從玄府論干眼之臨床表現(xiàn)

本病易反復(fù)發(fā)作，給患者造成極大困擾，目前已成為影響眼健康的最常見眼表疾病。其發(fā)病之初臨床表現(xiàn)一般較輕，多有眼內(nèi)干澀不適，異物感，不耐久視，甚則視物昏朦等癥狀[16]，白睛赤脈隱隱，瞼內(nèi)緣紅赤等眼征。病邪亢盛，以實證為主，致玄府郁阻閉塞，郁而化熱，氣血津液、神機升降出入失常，目竅失養(yǎng)，臨床可見眼內(nèi)灼熱刺痛，白睛微紅，眼眵色黃量多，眼癢，甚則目生星翳；素體陰虛，以虛證為主，玄府通道失養(yǎng)而衰竭閉塞，氣、血、津液枯竭，目系失養(yǎng)，臨床可見雙眼燒灼感，或微畏光，白睛如?；蛭⒓t，眼眵干結(jié)，色微黃。

3.3 從玄府論干眼之病因病機

干眼發(fā)病總不外乎虛實兩端?；谥嗅t(yī)理論分析，具體病因歸納如下：(1)外邪侵襲：目竅居高而屬表，易受外淫邪氣侵襲。風(fēng)熱之邪客于目系，耗傷陰津，由實致虛，若患者素有肺陰不足，內(nèi)外合邪，津液耗損無以上行供于目竅，則目中玄府衰竭自閉發(fā)為干眼。(2)情志失調(diào)：當(dāng)今社會，人類整體工作環(huán)境、生活節(jié)奏日趨緊張，平素情志不舒，易致臟腑功能失調(diào)。肝氣郁滯，疏泄氣、血、津液功能異常，氣液運行不暢，實邪郁閉致玄府不和，或肝郁化火傷陰，肝陰不足，津傷血壅，目竅玄府濡潤失司發(fā)為本病。(3)飲食失宜：脾居中焦，主運化津液及水谷精微。攝食不足，氣血生化乏源，目系失榮，玄府衰竭自閉。“飲食自倍，腸胃乃傷”[2]，若飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司，痰飲內(nèi)生，遏阻清陽升發(fā)上供于目，或痰飲停滯，日久化熱灼傷津液，有形邪氣影響玄府之開闔，玄閉目澀而發(fā)病。(4)勞倦過度：除勞神、勞力過度外，過用目力也易引發(fā)干眼。勞倦過度易耗傷氣血，過用目力，暗耗肝腎之精血津液，氣血不足，而致玄府閉塞，目系失養(yǎng)，神光不能發(fā)越。

干眼之病機可分虛實兩端，導(dǎo)致玄府閉塞、津液代謝失常、目失濡養(yǎng)。虛則玄府衰竭閉塞，開闔失司，多由氣血津液化源不足，或耗損過多所致，常見于中老年人；實則有形之邪阻滯玄府，壅遏神光，多由外邪、痰飲、氣滯所致，常見于青年人。臨床中虛實亦可相兼為病，因虛致實，或郁久致虛[17]，虛實夾雜，故辨證首當(dāng)尋找病因，以免為假象所惑而誤診。

3.4 從玄府辨治干眼

莊曾淵[10]認為，“論目首重玄府”，因此開通玄府，濡養(yǎng)目竅乃干眼之主要治則。開通玄府又有廣義和狹義之分，前者指玄府閉塞之病因不同，開通玄府之具體方法各異，總體可分通法和補法，通法多用于氣血津液之運行受阻，無以上供于目而玄府郁閉者；補法多用于氣血津液之生成不足而玄府衰竭者。后者指運用辛潤走竄開通之品，恢復(fù)玄府之氣液流通、神機運轉(zhuǎn)。干眼的臨床治療，應(yīng)在廣義開通玄府之辨證指導(dǎo)下，結(jié)合狹義開通玄府之法，佐以宣通之品?！鞍诐Y”以陰液虧損為本，目竅濡潤失司而發(fā)病，與肝、腎密切相關(guān)[18]，累及肺、脾等臟，病位在玄府。根據(jù)干眼之病因病機，可將其辨為以下3 型。

3.4.1 風(fēng)濕熱盛，玄府郁閉風(fēng)濕熱盛致干眼發(fā)病的主要病機特點是玄府郁閉，多由肺、肝及脾胃等臟腑病變所致。(1)肺為華蓋，易受邪侵。風(fēng)濕熱邪侵襲人體，上犯于目，燥易傷津，目系玄府失于濡潤，開闔失司致雙目干澀。治以疏風(fēng)清熱養(yǎng)陰，開玄明目，通補兼施。主以祛風(fēng)潤燥湯加減[19]，素有肺陰不足或熱邪傷陰嚴重者，可加麥冬、玄參等甘寒之品，養(yǎng)陰潤肺，濡養(yǎng)目竅玄府。(2)肝主疏泄，調(diào)暢氣機，推動血、津液運行，劉完素[3]云：“熱氣佛郁，玄府密閉?！比舾问栊梗瑲鈾C郁滯，津液不布，郁而化熱，擾動目中玄府，則目澀目昏，難以辨物。治以清肝解郁，通玄達神，以通為主。主以丹梔逍遙散加減，可加鬼針草、夏枯草、青葙子等加強清肝瀉火之效。(3)脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐。脾胃運化失司，氣機升降失常，津液代謝障礙，濕邪停滯郁于玄府。治以健脾化濕，調(diào)和脾胃，通玄明目，以通為主。主以五苓散或參苓白術(shù)散加減，若兼濕邪化熱之象，可予三仁湯加減以清熱利濕。

3.4.2 痰瘀互結(jié)，玄府郁閉痰瘀互結(jié)型干眼臨床較為常見，與年齡、性別及病變嚴重程度無關(guān)。久病氣血運行不暢，氣機升降失常而郁于體內(nèi)。朱丹溪[20]云：“氣郁而生濕，濕滯而生熱,熱郁而生痰，痰滯而血不行”。氣機不暢，津液不布而濕邪內(nèi)生，久而化熱，煉液成痰，影響血行，或氣滯血瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，神機運轉(zhuǎn)失職，玄府密閉，故眼內(nèi)常見粟粒樣小泡。治以化痰行瘀散結(jié)，開玄啟閉，以通為主。若久病入絡(luò)，治療當(dāng)活血散瘀。主以二陳湯合桃紅四物湯加減，臨床常予瓜蔞、浙貝母、丹參、地龍等加強化痰通絡(luò)、散結(jié)開玄之效。根據(jù)“治痰先治氣，氣順痰自利”[20]，在祛痰同時配伍行氣藥，如香附、柴胡、川楝子、木香等則療效甚佳，使目竅玄府神機得以暢通。

3.4.3 氣陰虧耗，玄府衰閉 干眼后期，視力低下者多責(zé)之于陰津虧虛。陰精不足，失于榮養(yǎng)目竅，玄府無精血津液滲灌，致神機升降出入失司而視物不利。(1)肝主藏血，腎主藏精。肝腎虧虛，精血不足，玄府陰血枯竭則發(fā)為本病。治以滋補肝腎，開玄明目，以補為主。主以杞菊地黃丸合駐景丸加減。陰血耗傷較重者，可加當(dāng)歸、白芍、阿膠等養(yǎng)血和血，榮養(yǎng)目中玄府。(2)目居高位，易受邪侵。肺陰不足，失于清肅，虛熱內(nèi)生，或燥熱之邪趁虛而入，上犯于目，耗傷津液，玄府密閉，開闔失司。治以養(yǎng)陰生津，開玄啟閉，以補為主。主以百合固金湯或養(yǎng)陰清肺湯加減。若外感風(fēng)燥之邪，可加防風(fēng)、荊芥、桑葉等疏風(fēng)潤燥。(3)平素體虛，或過用目力，耗氣傷津，導(dǎo)致氣陰兩虛，津液失布，目中玄府衰竭閉塞。治以益氣養(yǎng)陰，開玄啟閉，以補為主。主以生脈飲合麥門冬湯加減。氣虛較重者，可加黃芪、黨參、白術(shù)等益氣補虛；陰虛較重者，可加石斛、玄參、沙參等滋陰明目。

綜上，實證當(dāng)開郁通玄，復(fù)玄府氣血津液之通利；虛證當(dāng)滋補通玄，復(fù)目中玄府氣機之暢通?？傊?，通、補二法為開通玄府，治療干眼之基本方法。在此基礎(chǔ)上，不同證型之干眼均可佐以辛散之品，正所謂“開通玄府，亦行亦散”[21]。故使用麻黃、羌活、荊芥、防風(fēng)等開腠理、通玄府、開竅明目，同時應(yīng)注意用量，以免使用不當(dāng)耗損正氣。

4 小結(jié)

干眼是臨床常見的病程較長，且易反復(fù)發(fā)作的眼表疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量，因此，積極進行治療極為重要。臨床研究[22]證實，中醫(yī)治療干眼療效顯著，本文主要從玄府學(xué)說論治干眼，認為肺、脾、肝、腎等臟腑功能障礙，目竅玄府閉塞，開闔失司，致氣、血、津液不布，神機運轉(zhuǎn)不利為基本病機。臨床以開通玄府為主要治則，以補、通為基本治法，以緩解患者目珠干澀、視疲勞。同時平日應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)，合理膳食、規(guī)律作息、保持愉悅、避免過用目力等均有助于癥狀緩解。以上乃筆者基于玄府理論對干眼的認識，不足之處，還望同道斧正。