慶慧主任中醫(yī)師運(yùn)用甘草瀉心湯臨床經(jīng)驗(yàn)*

李 坦，王 明

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

慶慧主任中醫(yī)師是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南省首批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師。她長(zhǎng)期從事醫(yī)療、臨床研究和文獻(xiàn)研究工作，先后師從國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授及全國(guó)名老中醫(yī)李發(fā)枝教授，擅長(zhǎng)以中醫(yī)經(jīng)方治療內(nèi)科、婦科、皮膚科疾病，以及四時(shí)調(diào)養(yǎng)。筆者有幸通過(guò)“河南省首批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目”成為老師的學(xué)術(shù)繼承人，跟師坐診兩年余，親臨教誨，深有所得，現(xiàn)將慶慧老師運(yùn)用甘草瀉心湯的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 甘草瀉心湯方證

藥物組成：甘草四兩，黃芩三兩，干姜三兩，半夏半升，大棗十二枚，黃連一兩，人參三兩。

出自《傷寒論》第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！敝倬叭∑浜臀秆a(bǔ)中、消痞止痢的功效，用以治療寒熱錯(cuò)雜于中，脾胃虛弱較甚，水谷不化，心下痞硬而滿之證。《金匱要略·百合病狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝(一作嗄)，甘草瀉心湯主之?！敝倬叭∑湫灵_苦降、清熱化濕、安中解毒的功效治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲毒腐蝕所致的“狐惑病”。《金匱要略》中此方組成較《傷寒論》中多載了“人參三兩”，如陳修園《金匱方歌括》卷一[1]曰：“傷寒甘草瀉心湯，卻妙增參三兩匡，彼治痞成下利甚，此醫(yī)狐惑探源方?！钡珦?jù)宋臣、林億等在本方后的按語(yǔ)，及《千金翼方》《外臺(tái)秘要》等載本皆有人參；更據(jù)《傷寒論》中甘草瀉心湯證脾虛下利嚴(yán)重的病情，本方以用人參為是[2]。清代醫(yī)家吳謙的《醫(yī)宗金鑒》中有云：“方以甘草命名者，取和緩之意?！狈街兄赜酶什莞蕼匮a(bǔ)中，健脾和胃，配以黃芩、黃連苦寒清熱，燥濕解毒；半夏、干姜燥濕化痰，溫中散寒；人參、大棗扶正補(bǔ)中，益氣健脾。全方緩急破逆，辛開苦降，甘溫補(bǔ)中，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。全國(guó)名老中醫(yī)李發(fā)枝總結(jié)臨證運(yùn)用甘草瀉心湯關(guān)鍵要把握：病邪為濕濁，病位較彌散，兩焦同病，或上中下三焦俱病，或表里內(nèi)外俱??；舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白膩[3]。

此方是治療脾胃證的名方，現(xiàn)代臨床診療中多用于治療臨床表現(xiàn)為上焦有熱、下焦虛寒、中焦?jié)M的病證，如李發(fā)枝名老中醫(yī)在臨證運(yùn)用甘草瀉心湯或合方治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、白塞綜合征、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、口腔黏膜白斑、脂溢性脫發(fā)、腫瘤化療及艾滋病HAART等所致消化道反應(yīng)等疾病，多獲滿意療效[4～6]。慶慧主任在臨床診療中，通過(guò)明確的辨證論治、對(duì)癥施治，靈活運(yùn)用此方，也取得了良好的臨床療效。

2 病案舉例

2.1 不 寐

例1 患者，女，51歲，2018年7月8日初診。主訴：間斷失眠2個(gè)月余。現(xiàn)癥：每晚難以入睡近1周，睡后多夢(mèng)易醒，伴有脘腹痞滿，噯氣，口苦酸，腸鳴不舒，晨起頭昏身重，大便溏稀，舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉滑細(xì)?；颊咚赜形覆。孕蟹弥谐伤幒桶裁咚?，無(wú)明顯效果。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬脾胃不和，濕熱擾神。治宜健脾和胃，清熱除濕。給予中藥湯劑口服，處方：甘草12 g，干姜9 g，黃芩9 g，黃連3 g，法半夏9 g，大棗12枚，陳皮12 g，陳曲15 g，瓦楞子15 g。3劑，1 d 1劑，三餐前空腹服用；并囑調(diào)節(jié)飲食，勿食辛辣酸甜食物，勿過(guò)飽，晚飯量減半。7月12日，二診。患者訴能入睡，脘腹稍舒，仍多夢(mèng)易醒。繼續(xù)健脾祛濕熱，佐以安神。上方加黨參25 g、茯苓15 g、夜交藤25 g。5劑，1 d 1劑，按醫(yī)囑服用。5劑后諸癥消。

按 此患者雖主癥為“不寐”，但其素有胃病，濕熱內(nèi)盛的癥狀也很明顯。胃脘不舒，濕熱郁久上擾心神而不能安臥，正如《內(nèi)經(jīng)》所云的“胃不和則臥不安”是也。老師選用此方加陳皮、陳曲，健脾祛濕，和胃消痞；待胃脘舒，更加黨參、獲苓、夜交藤，取其益氣靜心安神之功。胃舒而眠安，取得了良效。

2.2 嘔 吐

患者，男，61歲，2019年5月7日初診。主訴：胃癌術(shù)后嘔吐、納呆3 d?，F(xiàn)癥：脘腹痞滿，嘔惡不止，食水難入，口苦干澀，大便稀少；舌質(zhì)淡白，苔黃膩，脈沉弱微滑?；颊呶赴┬g(shù)后56 d，化療1周后。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬胃氣虛弱，濕熱中阻。治宜益氣補(bǔ)虛，清熱化濕，消痞止嘔。給予中藥湯劑口服，處方：甘草12 g，姜半夏9 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜9 g，大棗(掰開)12枚，人參(另煎，兌服)6 g。3劑，水煎，1 d 1劑，少量頻服。5月11日，二診。服藥后嘔吐減輕，能少量進(jìn)食。守前方加陳皮12 g、陳曲15 g，5劑，續(xù)服。5月17日，三診。嘔吐止，痞滿輕，大便尚可。給予五味異功散，7劑，服法同上，鞏固療效。

按 《皇漢醫(yī)學(xué)》中述：“本方(甘草瀉心湯)證本系胃腸俱益衰弱，內(nèi)陷熱毒乘而發(fā)也?！北砻鞔朔揭嬗糜谥委熕伢w胃虛內(nèi)有熱毒者[7]。此患者是胃癌術(shù)后，胃氣大傷，正氣未復(fù)又開始化療，化療藥物損傷中陽(yáng)，濕熱內(nèi)生，客邪乘虛而入，阻于中焦無(wú)法運(yùn)化，故而上逆嘔吐不止，符合甘草瀉心湯主癥。方中甘草、人參、大棗甘溫，益氣補(bǔ)虛；半夏、干姜辛溫、開結(jié)散寒；黃芩、黃連苦寒，降瀉除熱；陳皮、陳曲消積除痞，共顯止嘔之效。有臨床研究[8]表明：甘草瀉心湯與小劑量西藥合用治療化療引起的嘔吐可取得理想效果，同時(shí)可避免大劑量西藥的副作用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.3 帶 證

患者，女，43歲，2019年10月9日初診。主訴：經(jīng)凈后帶下黃稠，近5個(gè)月?，F(xiàn)癥：每月經(jīng)凈后出現(xiàn)帶下黃稠，有腥臭味，陰部瘙癢，伴脘腹痞滿，嘔惡，便溏；舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷：陰道炎。中醫(yī)診斷：帶證，證屬脾胃氣虛，濕熱下注。治宜益氣補(bǔ)脾，清熱利濕。給予中藥湯劑口服，處方：甘草12 g，法半夏9 g，黨參9 g，黃連3 g，干姜9 g，大棗12枚，陳皮9 g，蛇床子15 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。每晚用藥后，藥渣兌食鹽兩匙，加水煎后，放溫水清洗陰部。10月12日，二診。諸癥均減，再予完帶湯，黨參30 g，蒼術(shù)15 g,白術(shù)15 g，黃芩9 g，姜半夏9 g，干姜6 g，陳皮9 g，荊芥穗9 g，蛇床子9 g，甘草9 g。3劑，水煎，1 d 1劑。3劑后患者病愈。

按 患者主癥為濕熱帶下，其體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，亦有痞滿、便溏的脾胃氣虛之癥狀?，F(xiàn)代藥理研究[9]表明：此方君藥甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，人參、大棗有提高機(jī)體免疫力的作用；黃芩、黃連有廣譜抗菌、抗病毒的作用，黃連還對(duì)沙眼衣原體、滴蟲、白色念珠菌有抑制作用，而治療滴蟲病和厭氧菌感染為同一類藥物；黨參、干姜有抗血栓、擴(kuò)血管、改善循環(huán)的作用。慶慧老師選用此方，并加蛇床子加強(qiáng)清熱燥濕之功，用來(lái)治療脾胃氣虛、濕熱下注的帶證，可取得良效。

2.4 口 瘡

患者，女，33歲，2020年5月2日初診。主訴：唇角散在皰疹1周?，F(xiàn)癥：口苦、鼻干、易上火，經(jīng)前加重，月經(jīng)錯(cuò)后、量少，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮弦?；颊咂剿毓ぷ鲃诶?，飲食不規(guī)律。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭儼捳?。中醫(yī)診斷：熱瘡，證屬脾胃濕熱證。治宜健脾除濕，清熱解毒。給予中藥湯劑口服，處方：甘草片12 g，清半夏9 g，黃連3 g，黃芩10 g，連翹10 g，金銀花10 g，玄參10 g，干姜3 g，生白術(shù)10 g、茯苓15 g，龍膽草10 g，黃柏6 g，大棗10 g(約5個(gè)，掰開)。7劑，水煎，1 d 1劑。5月15日，二診?；颊咴V嘴角處皰疹服上方后痊愈，幾日前外出勞累，口唇周圍復(fù)發(fā)密集小皰疹，較前嚴(yán)重，伴有發(fā)紅、黃色滲出液，現(xiàn)已結(jié)痂、干癢。鼻腔有黃色分泌物，伴血絲。自己涂抹紅霉素軟膏和服用氯雷他定片未見(jiàn)效。再次求診，給予中藥湯劑口服，處方：甘草片12 g，清半夏9 g，黃連3 g，黃芩10 g，連翹10 g，金銀花10 g，玄參10 g，土茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，干姜3 g，大棗5枚(掰開)。10劑，水煎，1 d 1劑。加阿昔洛韋軟膏(由重慶科瑞制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)H50020918，20 g/支)，1 d 2次,外涂。5月25日，三診。皮損好轉(zhuǎn)，他癥減輕，守上方續(xù)服7劑，服法同上。6月1日，四診。皮損已消，諸癥消失，原方3劑，每2日服1劑，服法同上，以鞏固療效。

按 單純皰疹在人體勞累、免疫力低下的情況下很容易反復(fù)發(fā)作?；颊咚伢w瘦弱，易上火，加之外出勞累，復(fù)感風(fēng)熱邪毒客于肺、胃二經(jīng)，蘊(yùn)于口唇而生本病，符合甘草瀉心湯的選方原則。慶慧老師在此方基礎(chǔ)上加連翹、金銀花，清熱解毒；加玄參，清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)；加土茯苓、蒼術(shù)，祛濕解毒消腫。同時(shí)配合抗病毒西藥阿昔洛韋外涂治療，收效滿意。

3 小 結(jié)

上述所有病案，其癥狀雖不相同，但病機(jī)皆為脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。痰熱擾神則不寐，濕熱中阻則嘔吐，濕熱下行則帶下異常，濕熱上炎則生熱瘡。其根本治法均為和胃補(bǔ)中，清熱化濕。中醫(yī)診療講究“辨證論治”“對(duì)證下藥”，慶慧老師選用甘草瀉心湯治療這些病證，因其辛開苦降、寒熱平調(diào)，具有益氣和中、清熱燥濕之效，實(shí)為治療脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之佳劑，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的特色診療之法，療效頗佳。

正如徐靈胎云：“蓋方之治病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽，此從流溯源之法，病無(wú)遁形矣?！痹谂R證之時(shí)需重視辨證論治、病證結(jié)合、方證結(jié)合，綜合考量患者的體質(zhì)、癥狀、四診等情況，搞清病因病機(jī)，準(zhǔn)確辨證。只有做到辨證論治、辨方論治，才能擴(kuò)大經(jīng)方的運(yùn)用范圍，且可以以不變應(yīng)萬(wàn)變，融會(huì)貫通，體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色，使其取得更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。