李應存教授運用敦煌療皮膚不仁方治療皮膚病經驗*

吳新鳳，李鑫浩，季文達，陳 旭，章天明

(1.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

敦煌遺書又稱敦煌卷子、敦煌文書、敦煌經卷，是對1900年發(fā)現(xiàn)于敦煌莫高窟17號洞窟中的一批書籍的總稱[1]，是敦煌學研究主體內容之一。其內容包羅萬象，除多數(shù)為佛教典籍和宗教文獻外，其余內容涉及地方日志、儒家經典、詩詞歌賦、天文地理、醫(yī)藥算數(shù)、文化經濟等[2]，保存了上起東漢、下至元代1 200年間十多個朝代的珍貴文獻[3]。該書涉及醫(yī)學方面的卷子共計一百余種，包含了醫(yī)理、診法、本草、醫(yī)方、針灸、養(yǎng)生、醫(yī)事雜論、藏醫(yī)、佛醫(yī)等方面，形成了獨具特色的敦煌醫(yī)學[4]。書中記錄醫(yī)方的卷子共51種，總共記錄醫(yī)方1 216首[5]，包括內科、外科、婦科、兒科、皮膚科、五官科、美容、膏摩、養(yǎng)生、服石等各種不同劑型的內服、外用醫(yī)方[6]，是敦煌醫(yī)學的重要組成部分。目前，雖然眾多學者已對敦煌醫(yī)學卷子內容進行了詳細的整理、校勘、考證、注釋，成果豐碩，但仍缺乏深入的研究與有效的運用。李應存教授是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點學科“敦煌醫(yī)學”學科帶頭人、博士研究生導師、著名敦煌醫(yī)學專家、敦煌醫(yī)派代表人物，長期致力于敦煌醫(yī)學文獻研究與臨床運用，志將敦煌醫(yī)學用之于民、惠之于民。筆者有幸隨師學習，收獲良多。茲舉李教授運用敦煌醫(yī)方療皮膚不仁方治療風毒郁表、濕熱凝聚、病機復雜型皮膚病驗案2則，供同道參考。

1 療皮膚不仁方

本方出自敦煌P.3201卷子，見于原卷第36～39行。李教授將敦煌療皮膚不仁方收錄在《實用敦煌醫(yī)學》“外科醫(yī)方選”中，并對該方進行了釋要[7]。原卷曰：“如其氣下無熱，直腳弱不能行，宜與后甘草犀角湯一劑，療皮膚不仁：甘草二兩炙，犀角二兩屑，□風二兩，杏仁三兩去皮尖，桂心三兩，獨活二兩，防己二兩，石膏四兩，芎藭二兩，麻黃二兩去節(jié)，生姜三兩，白術二兩，當歸二兩，零羊角一兩，黃芩二兩。以水一斗，煮麻黃，取八升，下藥煎取三升，去滓，分溫三服訖，覆取汗。若不差，五日后更一劑，取汗同前。以前總禁冷水洗手足，及熱面、豬、魚、雞鴨等?！盵8]經校正后，方劑藥物組成：炙甘草二兩，犀角二兩，防風二兩，杏仁三兩，桂心三兩，獨活二兩，防己二兩，石膏四兩，川芎二兩，麻黃二兩，生姜三兩，白術二兩，當歸二兩，羚羊角一兩，黃芩二兩。全方藥物共奏宣肺行水、除濕通痹之效，主治風毒襲肺、水濕停滯證[9]。此方原主要治療風毒腳氣水腫之證，其病因病機為風毒襲肺、肺失宣降、水濕停滯。方中麻黃為君藥，其意義有二：其一，麻黃可辛溫解表，開腠理，散邪氣，使水濕之邪通過宣達肺氣、通調水道而解；其二，麻黃可利尿行水，使?jié)裥半S小便而去。防風、生姜助麻黃開腠理、宣肺氣，同時祛風除濕通痹；防己利水消腫，祛風除濕，與麻黃合用有“開鬼門潔凈府”之意。防風、生姜、防己共為臣藥。杏仁降利肺氣，與麻黃升降相因；石膏辛甘大寒，可清透邪熱，與麻黃相反相成；犀角、羚羊角、黃芩清熱涼血，清心涼肝，祛風定神，又防麻、桂之燥；川芎、當歸補血活血，符合后世李中梓所提“治風先治血，血行風自滅”的道理；白術健脾化濕，脾虛則濕盛，脾健則濕除；桂心、獨活溫陽散寒，祛風通經。以上藥物共為佐藥。炙甘草益氣補中，調和諸藥，為使藥。全方寒熱并用，肺脾同調，標本兼治。原方藥用犀角、羚羊角，現(xiàn)因瀕危動物保護政策，經過藥物成分分析，均用水牛角代替[10]。

2 病案舉例

2.1 錢幣狀濕疹

患者，女，50歲，2020年5月23日初診。主訴：全身皮膚散在斑塊丘疹、瘙癢半個月?；颊呒韧刑禺愋云ぱ?年，反復發(fā)作。本次因去成都而發(fā)作?，F(xiàn)癥：四肢皮損較多，1角至1元錢幣大小不等，瘙癢，結痂，伴有滲出，伴雙下肢皮膚腫脹感，胸悶，煩躁，納眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便調，舌質紅，苔白，脈偏浮。西醫(yī)診斷：錢幣狀濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，辨證為風熱襲肺、濕熱浸淫證。治宜疏風清熱，除濕利水。方予敦煌療皮膚不仁方加減，處方：水牛角30 g(先煎)，石膏30 g(先煎)，薏苡仁30 g，桂枝、麻黃、黃芩、黃柏各10 g，獨活、杏仁、川芎、炒白術、當歸、防風、防己、竹葉、川牛膝、蒼術、炙甘草、生姜各15 g。6劑。每日1劑，水煎，早、中、晚飯后1 h各服200 mL。同時用藥渣煮水，濕敷皮損處。2020年5月30日二診：瘙癢減輕，滲出減少，結痂，未見新發(fā)皮損，雙下肢腫脹感基本消失，胸悶、煩躁減輕，納眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便偏多，舌質紅，苔白減，脈偏浮。上方繼服6劑，用法如前。2020年6月7日三診：皮損大有好轉，無新發(fā)，原片狀丘疹稍許色素沉著，僅遇熱時有瘙癢癥狀，雙下肢無腫脹，心情舒暢，納眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便調，舌質淡紅，苔白，脈偏浮。上方去石膏、黃柏、蒼術，減水牛角至15 g、麻黃至6 g，加炒白術至20 g、藿香30 g，再服10劑，用法同前。2周后電話隨訪，患者癥狀已無，僅有少許結節(jié)，囑其清淡飲食，避免蚊蟲叮咬，防止復發(fā)。

按 錢幣狀濕疹是濕疹的一種類型，但無典型濕疹對稱性皮損，其多為直徑1～3 cm大小、境界清楚的圓形斑塊，好發(fā)于老年人四肢部[11]。本例患者因去成都而發(fā)作，多為環(huán)境因素導致。5月，成都高溫與雨水交替，濕熱明顯，故易感風、濕、熱邪，風熱郁肺，濕熱浸淫，正如《肘后備急方》卷三“治風毒腳弱痹滿上氣方第二十一”中所云：“先起嶺南，稍來江南，得之無漸?！盵12]該病好發(fā)于濕熱之地?；颊叱踉\時有雙下肢腫脹感，乃濕熱下注之表現(xiàn)，故合用四妙散，加強清利下焦?jié)駸嶂?。二診時，患者小便量增多，是濕熱之邪隨小便而去的表現(xiàn)，故效不更方。三診時，患者雙下肢腫脹感漸去，癥狀減輕，濕熱之外邪已除大半，此時治療重在健脾化濕，防止內濕反復，故減石膏、黃柏、蒼術等辛寒祛濕之藥，加炒白術、藿香等健脾化濕之藥，正如《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！盵13]健脾是祛濕的根本，可減少疾病反復。

2.2 蕁麻疹

患者，男，33歲，2020年5月30日初診。主訴：全身皮膚瘙癢、風團反復發(fā)作1周?；颊?周前因食燒烤、飲酒發(fā)病，遇風、遇熱、緊張時發(fā)作，風團片大、凸起、色紅，瘙癢劇烈，自服氯雷他定膠囊、左西替利嗪片等效果欠佳，旋即又起?，F(xiàn)癥：心煩，急躁，胸悶，四肢發(fā)脹明顯，納可眠差，因瘙癢難以入睡，大便干，舌質紅，苔黃，脈浮、滑、緊。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，辨證為風毒郁肺兼有胃腸濕熱證。治宜疏風散表，通腑瀉熱。方予敦煌療皮膚不仁方加減，處方：水牛角30 g(先煎)，石膏30 g(先煎)，桂枝、獨活、川芎、防風、牡丹皮、防己、竹葉、炙甘草、生姜各15 g，麻黃、杏仁、炒白術、當歸、黃芩、白芍、厚樸各10 g，大黃10 g(后下)，芒硝3 g(沖服)。3劑。每日1劑，水煎，于早、中、晚飯后1 h各200 mL分服。2020年6月4日二診：發(fā)作頻次減少，風團較前減小，仍凸起、色紅、瘙癢，四肢仍有脹感，納眠尚可，夜間瘙癢可忍，大便偏稀，舌質紅，苔黃，脈浮。上方去大黃、芒硝、厚樸，加炒白術至15 g、澤瀉15 g，再服6劑，服法同前。2020年6月14日三診：癥狀明顯緩解，僅極熱或緊張時小范圍發(fā)作，可自行緩解，大便稍干，舌淡紅，苔薄黃，脈偏浮。上方減水牛角至20 g、石膏至20 g，加茯苓15 g，再服6劑，服法同前。因患者不欲再服湯藥，故給予防風通圣丸口服，每次6 g，每日2次，繼續(xù)服用1周。后電話隨訪，患者未再發(fā)作。

按 蕁麻疹是皮膚科常見疾病，是因皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應[14]。該病病因多種多樣，易遷延不愈形成慢性蕁麻疹，給患者生活帶來極大痛苦。中醫(yī)學稱該病為“癮疹”“風疹塊”，認為其病因病機多與肺、脾、胃、肝、腎相關，采用辨證論治極具優(yōu)勢[15]。根據(jù)本例患者的癥狀及表現(xiàn)，李教授認為，其病機多與肺、脾、胃相關。其病因有二：一是因飲食引起。燒烤、酒類屬肥甘厚味，過食易使脾胃運化不良，生濕生熱，滯于腸腑，肺與大腸相表里，大腸的通降失常勢必影響肺氣的宣發(fā)，而肺主皮毛，故大腸功能失?？梢鹌つw疾病。二是受環(huán)境影響。蘭州天氣早晚溫差較大，晚間易感受風寒，使腠理郁閉、營衛(wèi)不和，久而郁熱，內傳腸腑熱甚，故患者遇風、遇熱、緊張時均可發(fā)作?；颊叽蟊愀稍?，舌質紅，苔黃，脈浮、滑、緊，可判斷其外腠理郁閉、內腑氣不通。故初診3劑以宣肺通腑、祛風透熱為主，藥用大黃、芒硝、厚樸，取承氣湯之意，通腑瀉熱?；颊叽蟊阃〞澈蟛豢删梅?，故二、三診主以祛風透熱、調和營衛(wèi)為主，方去大黃、芒硝、厚樸，加澤瀉、茯苓健脾利濕。后用防風通圣丸收尾，表里雙解，正合病因。

3 小 結

皮膚病病因病機復雜，往往因天氣環(huán)境、外邪六淫因素加重或誘發(fā)。敦煌療皮膚不仁方中藥物寒熱并用，具有祛風散寒、除濕清熱、宣肺利水的作用，頗具特色。李應存教授古方新用，用其治療風毒郁表、濕熱凝聚、病機復雜證型皮膚病，效如桴鼓。