秦 濤,孟慶良
(1.新密市中醫(yī)院,河南 新密 452370; 2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)
痛風(fēng)是一組異質(zhì)性疾病[1],屬臨床常見風(fēng)濕病之一,與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[2],是沉積的尿酸結(jié)晶導(dǎo)致關(guān)節(jié)處炎癥,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和皮膚發(fā)紅、腫、熱、痛[3]。據(jù)流行病學(xué)顯示:痛風(fēng)患病率為1%~6.8%,且隨著年齡的增長或種族的不同,男性的患病率高于女性[4],臨床中如能加強對痛風(fēng)發(fā)病高危人群的宣教[5],可提高人們的生命健康和生活質(zhì)量。從古醫(yī)籍中難以找到對高尿酸血癥的相關(guān)論述。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的升高,中醫(yī)學(xué)對該病的探討越來越多,可基本歸納為脾腎虧虛,濕濁內(nèi)盛[6];脾失健運,脾胃升清降濁失司;腎氣不化,分清泌濁無權(quán),導(dǎo)致濕濁內(nèi)生,久蘊不解,形成尿酸濁毒[7]。瘀堵經(jīng)絡(luò),痹而不通,可將痛風(fēng)歸屬于“痹證”范疇。
究其痛風(fēng)之名,則歷朝說法各不相同。南朝梁時陶弘景的《名醫(yī)別錄》[8]曰:“百節(jié)痛風(fēng)無久新者。”繼而唐代王燾在其所著的《外臺秘要》[9]中提到的攣急痛風(fēng)卻是指猝中風(fēng)、口吃不能語言、四肢緩縱偏痹、恚怒無常、手足不隨,這與西醫(yī)學(xué)之腦血管疾病癥狀類似。直到金元時期,朱震亨在《格致余論》[10]中才有了痛風(fēng)的專題論述。后世醫(yī)家因為對痛風(fēng)的認識各有所見,歷節(jié)痛風(fēng)、痛痹、行痹、痹證、痛風(fēng)等證素,時而混用,時而單獨為病,這讓后進學(xué)者莫衷一是?;诖?,筆者從歷代醫(yī)家著作中關(guān)于痛風(fēng)的相關(guān)記載出發(fā),探尋痛風(fēng)的主證、病因病機等歷朝跨度差異,進而辨病論治,避免臨床應(yīng)用有所誤解。
朱丹溪作為金元四大家之一、“滋陰派”代表人物在痹病的病因病機及醫(yī)治方面有獨到的建樹,在其著作《格致余論·痛風(fēng)論》[10]中對痛風(fēng)的發(fā)病機制做了具體的論述,認為痛風(fēng)的發(fā)作是因為血受熱已自沸騰,然后或涉冷水、或立濕地、或扇取涼、或臥當(dāng)風(fēng)使寒涼之邪外侵,熱血得寒,痰濁凝澀,所以疼痛;首次提出“熱血得寒,痰濁凝澀”這一新的學(xué)說,并且在治法上提出“以辛熱之劑,流散寒濕,發(fā)散腠理,使氣血相和,其病自安”?!兜は姆ā穂11]指出:“四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證?!逼浒Y狀描述為遍身骨節(jié)疼痛,晝輕夜重,狀如虎噬,故稱之為白虎歷節(jié)風(fēng)。
在治療中提出宜加減地仙丹,或乳香丸、青龍丸等服之。對于痛風(fēng)而痛處不移,且痛處紅腫灼熱,或渾身壯熱者,此欲成風(fēng)毒也,宜服敗毒散。同時,針對因于風(fēng)、因于濕、因于痰、因于血虛等不同病因病機制定治療方案,并擬定了痛風(fēng)通用方,分上、下肢選擇加減用藥。對于血虛者,《格致余論》[10]多用川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁、威靈仙、肉桂。治痛風(fēng),取肉桂味淡者,獨此能專行手臂,引膽南星、蒼術(shù)等藥直達病所。朱氏提出治痛風(fēng)走腳注疾方,如八珍丸[11]:乳香、沒藥、代赭石、穿山甲、羌活、川烏、草烏、全蝎。上藥研為細末,用醋調(diào)糊制丸如梧桐子大小,21丸/次,溫酒送服。又治酒濕痰痛風(fēng)[11]方:威靈仙、羌活、黃柏、陳皮、蒼術(shù)、赤芍。上藥為末,每次服一錢或二錢,沸湯加入姜汁調(diào)服。體現(xiàn)了“熱血得寒,痰濁凝澀”這一學(xué)說,并注重化痰藥物的運用[12],對后世醫(yī)家影響頗深。
此后,明代醫(yī)家亦多從此論,認為痛風(fēng)即白虎歷節(jié)風(fēng)。如龔?fù)①t《萬病回春·痛風(fēng)》[13]曰:“痛風(fēng)者,遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風(fēng)……或勞力,寒水相搏;或酒色醉臥,當(dāng)風(fēng)取涼;或臥卑濕之地;或雨、汗?jié)褚抡趔w而成。痛風(fēng)在上者,多屬風(fēng);在下者,多屬濕。治宜活血疏風(fēng)、消痰袪濕,羌活湯加減。凡治痛風(fēng),用蒼術(shù)、羌活、酒芩三味散風(fēng)行濕之妙藥耳?!被矢χ性凇睹麽t(yī)指掌》[14]中列有“痛風(fēng)”專篇,將痛風(fēng)概括為痰、濕、血虛、風(fēng)熱四大類,如“遍體煩疼曰痛風(fēng),濕痰風(fēng)熱若相攻;或因血弱寒凝澀,流注渾身骨節(jié)中……夫痛風(fēng)者,遍身骨節(jié)走痛是也,古人謂之白虎歷節(jié)風(fēng)”。
清代亦有很多醫(yī)家認為痛風(fēng)即白虎歷節(jié)風(fēng),如沈金鰲《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》[15]曰:“寒氣勝為痛痹;四肢攣痛,關(guān)節(jié)浮腫,痛有定處,是名痛風(fēng),又名白虎歷節(jié)風(fēng)?!薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》[16]曰:“痛痹者,疼痛苦楚,世稱痛風(fēng),白虎歷節(jié)風(fēng)是也?!薄稌r方妙用》[17]為陳修園所著,在其卷二設(shè)“痛風(fēng)”專篇,陳氏認為痛風(fēng)為肢節(jié)走痛。《素問· 痹論篇》謂之賊風(fēng),后世謂之痛風(fēng),又謂之白虎歷節(jié)風(fēng),并認為痹與痛風(fēng)相似。陳歧《醫(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》言:“痛風(fēng)者,遍身疼痛,晝減夜甚,痛徹筋骨。有若虎咬之狀,故又名為白虎歷節(jié)風(fēng)。”并述其癥狀有痛,但不腫者,有腫并且痛者,或頭生紅點、指腫如槌者,其皆因肝經(jīng)血少火盛,熱極而生風(fēng),而不是外來風(fēng)邪。
歷朝文獻中有“歷節(jié)痛”“歷節(jié)病”“歷節(jié)風(fēng)”“寒濕歷節(jié)”“風(fēng)熱歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等。然“歷節(jié)”之名最先載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[18],曰:“薇銜,味苦平,主風(fēng)濕痹歷節(jié)痛……別羈,味苦微溫,主風(fēng)寒濕痹,身重,四肢疼酸,寒邪,歷節(jié)痛?!蔽闹泄灿袃商幪岬健皻v節(jié)痛”。陶弘景《本草經(jīng)集注》[19]曰:“蔓椒……主風(fēng)寒濕痹,歷節(jié)痛。”表明歷節(jié)痛為疾病,應(yīng)與風(fēng)濕痹、寒濕痹、風(fēng)寒濕痹并列,是與風(fēng)、濕、寒邪引起的“痹”有差別的痹證,應(yīng)與暑、熱、燥有關(guān),即陽邪、熱邪。最早對歷節(jié)病進行詳細闡述的則是東漢末年張仲景所著的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[20]。他認為肝主筋,腎主骨,肝腎先虛,筋骨必失濡養(yǎng),汗出入水浴,水濕內(nèi)侵,傷及心火,濕留關(guān)節(jié),陽為濕郁,導(dǎo)致遍歷關(guān)節(jié)疼痛;若飲酒氣血不足,汗出當(dāng)風(fēng),亦可引起遍歷關(guān)節(jié)之疼痛。對風(fēng)濕相搏,氣血虛弱“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”之證候,制定桂枝芍藥知母湯;對于慢性歷節(jié)病,寒濕深入筋骨“病歷節(jié),不可屈伸,疼痛”之證候,提出烏頭湯主之。
由此可見,“歷節(jié)”是外邪侵犯人體,與內(nèi)之血氣相搏傷及筋骨關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫、痛、不可屈伸,現(xiàn)代多將桂枝芍藥知母湯用作風(fēng)濕為主之歷節(jié),烏頭湯用作寒濕為主之歷節(jié)[21]。唐代孫思邈《備急千金要方》[22]曰:“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者,令人骨節(jié)蹉跌,變成癲病……古今以來……此是風(fēng)之毒害者也?!彼J為歷節(jié)風(fēng)是風(fēng)之外邪遍歷關(guān)節(jié)之后,經(jīng)久不治,郁而化毒所致。宋代許叔微在《普濟本事方·風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病》[23]中分別論治風(fēng)寒濕痹、白虎歷節(jié)和風(fēng)熱成歷節(jié),確立風(fēng)熱成歷節(jié)的概念,分別提出:麝香丸治白虎歷節(jié)之諸風(fēng)疼痛游走無定,狀如蟲嚙,晝靜夜劇,每服7丸,甚者10丸,夜臥令膈空,溫酒下,微出冷汗一身,便瘥;牛蒡子散治風(fēng)熱成歷節(jié)之攻手指作赤腫麻木,甚則攻肩、背、兩膝,遇暑熱或大便秘結(jié)即作,湯調(diào)二錢服,空心食前,日三服。此病多胸膈生痰,久則赤腫,附著肢節(jié),久而不退,遂成厲風(fēng)(厲風(fēng),即怒厲賊風(fēng)傷于五臟也),此孫真人所預(yù)戒也,宜早治之。不難看出,白虎歷節(jié)之病機與風(fēng)熱歷節(jié)不同,且仲景治歷節(jié)分寒熱,方有烏頭湯、桂枝芍藥知母湯[21]等。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹沈案》[24]曰:“由于暑暍外加之濕熱,水谷內(nèi)蘊之濕熱,外來之邪,著于經(jīng)絡(luò),內(nèi)受之邪,著于腑絡(luò),故辛解汗出而熱痹不減,全以急清陽明而小愈。”指出雖用辛散之劑發(fā)散外在濕熱之邪,但陽明之濕熱未解,病患之熱痹不能緩解,當(dāng)先清陽明之濕熱。解陽明之濕熱需白虎類,如白虎桂枝湯、白虎加蒼術(shù)湯等。當(dāng)代醫(yī)家王為蘭亦認為,診治歷節(jié)病需辨寒熱緩急,治療急性發(fā)作期之熱盛型關(guān)節(jié)炎,方用白虎湯。由上可見,白虎歷節(jié)風(fēng)是濕熱浸淫或感受風(fēng)寒濕化毒或久感風(fēng)寒未治、郁而化熱生毒所致,以骨節(jié)腫痛劇烈、發(fā)熱、活動不利為特點,是歷節(jié)病中的一種。白虎實乃白虎湯證之意也。上述痛風(fēng)與白虎歷節(jié)風(fēng)在病因病機及臨床表現(xiàn)上均有相似之處,故而古人有痛風(fēng)即白虎歷節(jié)風(fēng)之說,與現(xiàn)代痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有密切的相關(guān)性[25]。
明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》[26]曰:“古之所謂痛痹者,即今之痛風(fēng)也?!闭J為諸方書之所以稱為白虎歷節(jié)風(fēng),皆因其走痛于四肢關(guān)節(jié),狀如虎噬,因而名之。張三錫《醫(yī)學(xué)六要·痛風(fēng)》[27]曰:“痛風(fēng),即內(nèi)經(jīng)痛痹?!泵鞔鷮O一奎《赤水玄珠》[28]曰:“痛風(fēng)即痛痹,丹溪編為痛風(fēng)門,今改之以復(fù)舊,從經(jīng)旨也?!蓖蹩咸谩蹲C治準繩》[29]曰:“痛痹者,疼痛苦楚,世稱為痛風(fēng)……痛痹即痛風(fēng),留著之邪與流行榮衛(wèi)真氣相搏,則發(fā)痛痹?!泵髂┽t(yī)家張潞《張氏醫(yī)通》[30]曰:“痛痹者,寒氣凝結(jié),陽氣不行,故痛有定處,俗稱痛風(fēng)是也?!鼻宕骷窝浴夺t(yī)門法律》[31]曰:“痛風(fēng),一名白虎歷節(jié)風(fēng),實即痛痹也?!崩钣么庵蹲C治匯補·體外門》[32]設(shè)有“痹證”“痛風(fēng)”“麻木”等篇,對痹病進行專題討論,李氏認為“痛痹者痛有定處,即今之痛風(fēng)也”,言:“痛風(fēng)即內(nèi)經(jīng)痛痹也。因氣血虧損,濕痰濁血,流滯經(jīng)絡(luò),注而為病?;蚩退闹蚩脱嘲俟?jié)。走痛攻刺,如風(fēng)之善動,故曰痛風(fēng)?!辈ν达L(fēng)提出“肉屬陽,性能助火。如素多痰火而痛者,因水少不及滅盛火,若食濃味,定加燥渴,上為痞悶,下必遺溺,故禁之”的飲食禁忌。林佩琴《類證治裁》[33]曰:“痛風(fēng)乃痛痹之一癥也,其痛有定處,掣者為寒、腫者為濕、汗者為風(fēng),三氣入于經(jīng)絡(luò),營衛(wèi)不通,正邪乃爭,故痛而不止。初因風(fēng)寒濕郁痹陰分,久則化熱攻痛,至夜更劇。”
痛痹之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……寒氣勝者為痛痹?!贝恕巴幢浴辈∫驗楹捌⒍鵀楸裕撕蟠蠖噌t(yī)家皆從經(jīng)意而用痛痹之名,如宋代《圣濟總錄》[34]曰:“寒氣勝者為痛痹……痹之有痛,以寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行也。痛本于寒氣偏勝……則陽氣少陰氣多,與病相益?!狈劫t《奇效良方》[35]曰:“寒勝……為痛痹?!饼従又小都t爐點雪》[36]曰:“寒氣勝者為痛痹。”陳念祖《醫(yī)學(xué)從眾錄》[37]曰:“痛痹屬寒?!鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》[38]曰:“寒勝為痛痹……痛有定處?!惫P者認為:痛風(fēng)雖有痛痹之表現(xiàn),并有感受寒邪之因而誘發(fā)的疼痛之癥狀;但痛痹實為寒痹,并不能完全描述痛風(fēng)之全貌;因而,痛風(fēng)與痛痹實屬并列之病名。
明代張介賓在《景岳全書集要》[39]中曰:“風(fēng)痹一證,即今人所謂痛風(fēng)也……如痹論曰:‘風(fēng)氣勝者為行痹。蓋風(fēng)者善行數(shù)變,故其為痹,則走注歷節(jié)無有定所,是為行痹,此陽邪也。’”戴思恭曾從師于朱丹溪,對丹溪之學(xué)有所闡發(fā),認為“痛風(fēng)即筋骨疼、游走不定者為走注風(fēng)”[41]。沈之問《解圍元藪》[42]曰:“痛風(fēng)一癥,初起于身肌骨節(jié)間,游變抽掣疼痛,日夜無所休息……為之行痹也,其痛輾轉(zhuǎn)不定,又名旋風(fēng)?!?/p>
行痹之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹?!贝恕靶斜浴辈∫驗轱L(fēng)邪偏盛而為痹,實屬風(fēng)痹也。此后,大多醫(yī)家皆從經(jīng)意而用行痹之名。如孫思邈《備急千金要方》曰:“其風(fēng)最多者,不仁則腫為行痹,走無常處?!薄妒備洝穂34]曰:“風(fēng)為陽氣,善行數(shù)變,故風(fēng)氣勝則為行痹?!苯鸫鷦⑼晁亍饵S帝素問宣明論方》[43]曰:“風(fēng)氣勝者,行痹,上下左右無留,隨所至作?!彼未愌浴度驑O一病證方論》[44]及嚴用和《濟生方》[45]皆曰:“痹之為病……風(fēng)多則行?!泵鞔兜は穂46]曰:“風(fēng)多為行痹痛,則行走無定,無常處。”清代李用粹《證治匯補》[32]曰:“風(fēng)勝則氣縱而不收,故走注疼痛,為行痹?!庇肉督饏T翼》[47]曰:“行痹者,風(fēng)氣勝也。風(fēng)之氣善行而數(shù)變,故其癥上下左右,無所留止,隨其所至,血氣不通而為痹也?!薄夺t(yī)醇義》[48]曰:“其風(fēng)氣勝者為行痹。風(fēng)為陰中之陽,中人最速,其性善走竄,入經(jīng)絡(luò),故歷節(jié)作痛而為行痹?!庇缮峡芍?,行痹多由風(fēng)邪引起。風(fēng)為自然界的“六氣”之首,能生萬物,但其過而為害則為“六淫”之首,成為風(fēng)邪而致病,如漢代張仲景《金匱要略》[21]曰:“夫人稟五常,因風(fēng)氣而生長,風(fēng)氣雖能生萬物,亦能害萬物?!憋L(fēng)為陽邪,其性開泄,風(fēng)性善行而數(shù)變,風(fēng)邪致病,病無定處,由風(fēng)邪為主所導(dǎo)致的痹證則為風(fēng)痹,其表現(xiàn)則以游走性疼痛為主。“風(fēng)痹又稱行痹”,現(xiàn)行《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材亦稱風(fēng)痹為行痹。
結(jié)合行痹之疼痛游走不定、病無定處之特點,筆者認為,行痹雖與痛風(fēng)之風(fēng)邪致病有相同之處,但并不能完全等同于痛風(fēng),因而痛風(fēng)與行痹亦實屬并列之病名。
清代董西園在《醫(yī)級·雜病》中曰:“痹,即痛風(fēng)也?!闭J為治痹之要在于宣通脈絡(luò)、滋補真陰為主[49]。晚清醫(yī)家唐宗海《血證論·痹痛》[50]認為:“痛風(fēng),身體不仁,四肢疼痛;今名痛風(fēng),古曰痹證?!?/p>
痹證之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴け哉撈吩唬骸包S帝問曰:‘痹之安生?’岐伯對曰:‘風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?!庇纱丝梢?,痹證乃風(fēng)濕病的總稱。風(fēng)濕病也稱痹證、痹病,是因風(fēng)寒濕熱燥等邪為患,痰濁瘀血留滯,導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通不榮,引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等,甚至關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢、累及臟腑為特征的一類疾病的總稱[51]。因而可知,痛風(fēng)不能等同于痹證,而只能是痹證中的一個疾病。
痛風(fēng)之說古人并不一致,把痛風(fēng)與白虎歷節(jié)風(fēng)、痛痹、行痹、痹證同等而論的皆有之,可謂百家爭鳴,百花齊放。但無論怎么分,都不外乎中醫(yī)風(fēng)濕病、痹病之范疇?,F(xiàn)代醫(yī)家認為:風(fēng)濕病也稱痹證、痹病,是一大類疾病的總稱[51]。因此,痛風(fēng)屬于風(fēng)濕病的范疇,是眾多痹病中之一病。婁氏對風(fēng)濕病的命名與分類進行了研究,其博采歷代醫(yī)家之精華,從臨床實際出發(fā),并借鑒現(xiàn)代研究成果,把“痹病按其病因、部位、證候、特征等主線進行命名與分類”[52],確立了五體痹、五淫痹、臟腑痹、肢體痹、十二經(jīng)筋痹、三因三候痹、特殊痹7個風(fēng)濕病二級病名,以及相應(yīng)的三級病名57個之多[51],使風(fēng)濕病的命名與分類趨于規(guī)范化、標準化,并創(chuàng)虛、邪、瘀辨證體系[53],把痛風(fēng)歸類于痰濁痹、痰瘀痹之列。國醫(yī)大師朱良春教授認為古之痛風(fēng)與今之痛風(fēng)存在差別,他在前人的基礎(chǔ)上倡“濁瘀痹”之病名[54],并形成了瀉濁化瘀法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗[55],值得后輩學(xué)習(xí)和繼承。近年來,有不少文獻報道體質(zhì)與痛風(fēng)的相關(guān)性,認為痰濕體質(zhì)是痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)[6]。有臨床報道醒脾化濁湯[56]治療慢性期痛風(fēng)有較好療效,能改善慢性期痛風(fēng)患者的癥狀,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,具有降低尿酸、紅細胞沉降率、甘油三酯的作用,可有效預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。
有關(guān)風(fēng)濕病的分類與命名散載于歷代醫(yī)者之文獻中。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今,風(fēng)濕病的病名數(shù)百余個,命名原則混亂,分類不一。痛風(fēng)之命名更是如此,名類繁多,且多有重疊。因此,對后學(xué)晚生學(xué)習(xí)和認識中醫(yī)痛風(fēng)造成了很大困擾。西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)是由嘌呤代謝障礙、體內(nèi)血尿酸升高而產(chǎn)生的一種以第一跖趾關(guān)節(jié)特發(fā)性急性骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石慢性骨關(guān)節(jié)炎及腎臟病變等為主要臨床特征的一類疾病,亦可引起心腦血管疾病等。痛風(fēng)病名雖同,概念則異,同屬風(fēng)濕病、痹證,又同名為痛風(fēng),實則既有相同之處,又有千差萬別。希望通過對先賢的學(xué)習(xí)和總結(jié),能夠?qū)ν达L(fēng)有一個更清晰的了解和認識,使其更好地運用于臨床。