剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫研究進(jìn)展

顏麗霞，孔珊珊，申海艷

體溫是人的重要生命體征之一，當(dāng)核心溫度低于36℃時即為低體溫，是手術(shù)常見并發(fā)癥[1]。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種手段，其安全性已得到社會的廣泛認(rèn)同。既往調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[2]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為一類手術(shù)人群，也是術(shù)中低體溫的高發(fā)人群，研究表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)38%～75%[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)部位感染率，引起凝血功能紊亂，延長麻醉藥物作用時間，減少垂體泌乳素分泌，泌乳素降低將影響新生兒的成功母乳喂養(yǎng)，也可能影響新生兒的出生結(jié)局，增加新生兒發(fā)病率和病死率[1，4]。本文就剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險因素、預(yù)防和管理措施進(jìn)行綜述，旨在降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生率，確保母嬰手術(shù)安全。

1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險因素

1.1產(chǎn)婦自身因素 主要包括產(chǎn)婦入手術(shù)室前生命體征、BMI、禁食時間及某些產(chǎn)科并存疾病等。剖宮產(chǎn)除急診手術(shù)，大都需要禁食禁水4～6 h,這導(dǎo)致產(chǎn)婦能量儲備減少，對冷敏感，易誘發(fā)術(shù)中低體溫[5]。也有學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前產(chǎn)婦過度擔(dān)心手術(shù)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，以及入手術(shù)室后對特殊環(huán)境的恐慌，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，可使交感神經(jīng)興奮，收縮血管，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中低體溫[6]。

1.2手術(shù)因素 剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中手術(shù)室室溫、術(shù)野皮膚暴露與消毒，由于對流、蒸發(fā)等使產(chǎn)婦機體散熱增加，體溫下降。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)中腹腔、宮腔開放，胎兒、胎盤娩出，大量羊水丟失及產(chǎn)時出血等因素帶走母體大量熱量，導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫進(jìn)一步下降。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中常規(guī)靜脈補液，特殊情況還需輸血。成人靜脈每輸入環(huán)境溫度下1 L的液體或每輸入一個單位5℃的庫存血，核心體溫下降0.25～0.50℃[7]。

1.3麻醉因素 麻醉是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的重要危險因素。麻醉時長、麻醉方式、麻醉藥物等均可導(dǎo)致術(shù)中低體溫?？紤]到母嬰安全，目前我國臨床剖宮產(chǎn)大部分是采用椎管內(nèi)麻醉，特殊情況應(yīng)用全身麻醉或局部浸潤麻醉。椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱量損失通過以下兩種機制，首先在麻醉后1 h內(nèi)，低于感覺阻滯平面的血管舒張導(dǎo)致熱損失；其次是核心-周邊溫度梯度降低和隨后的血液再分配[8]。而椎管內(nèi)麻醉也可導(dǎo)致該阻滯區(qū)域以上血管收縮以及寒戰(zhàn)閾值降低(約0.5℃)，且該區(qū)域以上水平的血管收縮并不能阻止核心溫度降低[9]。另外，為了充分暴露術(shù)野，剖宮產(chǎn)術(shù)中會使用肌松藥,這會使肌肉運動減少，導(dǎo)致機體產(chǎn)熱減少，產(chǎn)婦體溫進(jìn)一步下降。

1.4醫(yī)務(wù)人員圍手術(shù)期體溫保護(hù)知信行水平 醫(yī)務(wù)人員術(shù)中體溫保護(hù)的知識-態(tài)度-行為水平，對預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫產(chǎn)生影響。目前，醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)術(shù)中保溫意識不足，術(shù)中低體溫的危害未引起足夠重視，圍手術(shù)期體溫保護(hù)知信行有待加強[10]。Duff等[11]對澳大利亞4所醫(yī)院圍術(shù)期低體溫管理循證推薦的依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示80%患者術(shù)中沒有體溫記錄，45%術(shù)中患者和77%術(shù)后患者沒有進(jìn)行積極復(fù)溫處理。一項針對歐洲8 083例手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，只有19.4%患者有術(shù)中體溫監(jiān)測記錄[12]。董妞等[13]對山西省48所二級以上綜合醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，手術(shù)室護(hù)士對圍手術(shù)期非計劃性低體溫的防護(hù)意識淡薄，不同等級醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士對低體溫概念缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。王英麗等[14]對手術(shù)患者術(shù)中保溫現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明產(chǎn)婦的體溫保護(hù)率只有18.4%，排最后一位。

2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測

正確評估和識別剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫，是醫(yī)務(wù)人員篩查產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險，采取個性化防護(hù)措施的基礎(chǔ)。預(yù)防患者低體溫的指南概要指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評估，以確定患者術(shù)中是否有可能發(fā)生低體溫，且各階段都要對患者的體溫進(jìn)行監(jiān)測，從而制訂個體化的護(hù)理計劃和干預(yù)措施[15]。Desgranges等[16]對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險因素進(jìn)行調(diào)查，并構(gòu)建Logistic回歸模型，但該研究未構(gòu)建剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測評分表，僅明確產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險因素及保護(hù)因素，不能區(qū)分術(shù)中發(fā)生低體溫的高危人群和低危人群。Hooper[17]研究顯示，年齡、性別、麻醉方式、術(shù)中主動保溫、術(shù)前體溫、BMI、手術(shù)時間可作為手術(shù)患者術(shù)中低體溫的顯著預(yù)測因素。關(guān)于預(yù)防術(shù)中低體溫的指南中對手術(shù)患者低體溫相關(guān)危險因素進(jìn)行了描述與分析，但沒有針對不同手術(shù)類型患者術(shù)中低體溫危險因素的描述[18]。圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險概率評分表主要用于成年全麻手術(shù)患者非計劃性低體溫的風(fēng)險評估[19]，但尚未檢索到在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。史卓穎等[20]建立的患者低體溫風(fēng)險評估模型及于海洋[21]研制的成人術(shù)中低體溫風(fēng)險等級評估量表，新模型仍需大量的臨床實踐進(jìn)行驗證。2017版圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識[7]中明確了導(dǎo)致患者圍手術(shù)期低體溫的危險因素，同時也制定了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估和防治流程，但該共識普適性較高，缺乏針對性。

3 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期體溫管理現(xiàn)狀

加拿大的指南指出，手術(shù)時間預(yù)計超過30 min應(yīng)使用充氣保溫毯，預(yù)計超過1 h的腹部手術(shù)應(yīng)使用輸液加溫儀和溫水灌洗，并調(diào)節(jié)室溫在20～23℃[22]。我國2017版圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識中指出，臨床并非常規(guī)對患者進(jìn)行圍手術(shù)期體溫監(jiān)測，對患者圍手術(shù)期體溫保護(hù)亦多限于被動保溫，主動保溫措施尚未普及[7]。章明陽等[23]對廣東省85所醫(yī)院圍手術(shù)期體溫管理進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險評估、低體溫應(yīng)急流程及主動保溫知曉率不高，管理欠完善?？咨荷旱萚24]發(fā)現(xiàn)知識技能、環(huán)境和資源、強化和行為調(diào)節(jié)等影響醫(yī)務(wù)人員預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫的意識和行為。有研究表明，保暖設(shè)施是否具有實用性、功能性、易操作性及適用性，也會影響低體溫管理效果[1]。

4 預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的干預(yù)措施

4.1產(chǎn)婦體溫監(jiān)測 體溫作為人體重要的生命體征之一，是簡單、易測得的觀察指標(biāo)，也是人們最易忽略的觀察指標(biāo)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫能直觀動態(tài)地反映患者術(shù)中體溫變化。以此為客觀依據(jù)，能合理調(diào)配使用輔助設(shè)備，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生[3]。常用的核心體溫監(jiān)測部位包括肺動脈、食管下段、鼻咽部、鼓膜等, 其中因鼻咽部和鼓膜溫度易獲取而較為常用[23]。目前，臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中核心體溫監(jiān)測時間、監(jiān)測頻率、監(jiān)測部位以及監(jiān)測工具尚未統(tǒng)一。由于剖宮產(chǎn)時間短，術(shù)中體溫監(jiān)測并不是常規(guī)動態(tài)監(jiān)測內(nèi)容，且大部分醫(yī)院使用的是體表體溫監(jiān)測。多國專家表示不論手術(shù)時間長短，均要對患者核心體溫進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，且使用相同的測量工具在同一部位監(jiān)測[23，25]。

4.2保溫 術(shù)中合理保溫可減少產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的發(fā)生，但對產(chǎn)婦術(shù)中出血量與新生兒Apgar評分無影響[26]。術(shù)中保溫分為被動保溫和主動保溫。術(shù)中被動保溫主要通過使用未加熱的手術(shù)敷單和預(yù)制外科覆蓋物，以減少產(chǎn)婦身體熱量的散失。通過提供額外熱量的主動保溫，國內(nèi)外主要有空氣變暖和液體變暖兩種?？諝庾兣ㄟ^周邊傳導(dǎo)和對流作用增加皮膚溫度，而液體變暖則通過外周和中樞傳導(dǎo)作用增加皮膚溫度，且與液體隨血液流動短時間分布在整個身體相關(guān)[27]。Horn等[28]研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒接受主動保溫(充氣式加溫設(shè)備)可維持母嬰體溫穩(wěn)定，增加產(chǎn)婦舒適度。Hasankhani等[29]指出，術(shù)中靜脈液體加溫可以減少患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化，降低低體溫發(fā)生率。國內(nèi)學(xué)者對兩種保溫措施進(jìn)行對比，結(jié)果表明充氣式加溫裝置的保溫效果優(yōu)于輸液加溫儀的保溫效果[30]。

4.3麻醉 國內(nèi)外學(xué)者對麻醉方式、麻醉用藥等進(jìn)行了深入研究，以期降低麻醉因素對產(chǎn)婦體溫的影響。Desgranges等[16]認(rèn)為阿片類藥物對產(chǎn)婦體溫會產(chǎn)生較大影響。孫晶晶[31]臨床對比發(fā)現(xiàn)腰麻較硬膜外麻醉對產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)機制的損害更大。潘麗麗[32]發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，2.5 μg舒芬太尼復(fù)合布比卡因聯(lián)合嗎啡蛛網(wǎng)膜下隙注射后，可顯著降低產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生率，且對新生兒無不良影響。張晨等[33]報道蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中使用右美托咪定，不能改變產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生率，但對改善產(chǎn)婦焦慮和寒戰(zhàn)效果顯著。

4.4其他 近年來也有學(xué)者將其他方法與保溫措施聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫預(yù)防，如音樂療法。萬素蓮等[34]將音樂放松想象訓(xùn)練和保暖貼聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫預(yù)防，結(jié)果顯示該措施能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫，預(yù)防術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及寒戰(zhàn)并減輕寒戰(zhàn)程度。術(shù)前訪視和術(shù)中人文關(guān)懷對產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)健康教育、詢問其舒適度等，能夠有效減緩產(chǎn)婦對手術(shù)、麻醉、疼痛以及胎兒安危的擔(dān)憂，調(diào)整產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，降低其術(shù)中低體溫發(fā)生率[21]。

5 建議

5.1提高手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員術(shù)中體溫管理水平 ①針對剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫相關(guān)知識組織手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核；②建立剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫預(yù)防操作流程與應(yīng)急方案；③配備并規(guī)范化使用保溫設(shè)備；④婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士開展多學(xué)科團隊協(xié)作，規(guī)范管理術(shù)中體溫。

5.2構(gòu)建剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型及評分表 目前尚無針對剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫風(fēng)險評估預(yù)測模型或量表，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員主要依靠臨床經(jīng)驗進(jìn)行產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險評估，這嚴(yán)重影響評估的準(zhǔn)確性。因而，亟需構(gòu)建科學(xué)實用的剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫風(fēng)險評估工具。

5.3積極開展剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫干預(yù)實證研究 多數(shù)研究結(jié)果顯示，主動保溫可以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫發(fā)生率，促進(jìn)其舒適，但也存在效果不佳的情況，而什么人群適合主動保溫、何時進(jìn)行主動保溫、主動保溫持續(xù)時間以及主動保溫方式成為目前臨床干預(yù)所面臨的問題。因此，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫危險因素，積極探索針對性的干預(yù)措施開展實證研究，以期為產(chǎn)婦提供有效的個性化防護(hù)措施，降低剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫發(fā)生率。