前列腺增生診療的研究進(jìn)展

董 興 陳繼峰

遼寧省大石橋市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧大石橋 115100

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）可引起尿流無力、排尿費(fèi)力、尿頻、尿急等癥狀，年齡愈高，癥狀愈明顯。60 歲以上男性的發(fā)病率>60%，70 歲時(shí)達(dá)到69%以上[1]。代謝綜合征與前列腺增生的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但雄激素和高齡仍是主要因素[2]。輕度前列腺增生以α 受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑等藥物治療為主[3]，中重度前列腺增生患者在重體力勞動(dòng)、飲酒、久坐后出現(xiàn)急性尿潴留，常需要留置導(dǎo)尿管，再配合藥物治療。下尿路癥狀藥物治療無效，反復(fù)尿潴留的患者，手術(shù)治療是根本方法。近年來人民生活水平不斷提高，對生活質(zhì)量有了新的認(rèn)識。前列腺增生導(dǎo)致的下尿路癥狀，適度、規(guī)范的治療已經(jīng)成為共識。本文就近年來前列腺增生診療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因

前列腺增生的發(fā)生發(fā)展是多種因素導(dǎo)致的，其中睪丸分泌的雄激素是主要病因，年齡亦是重要因素。雄激素通過5α-還原酶的催化向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致前列腺體積增大，高齡患者查體明顯[4]。5α-還原酶有兩種同工酶，Ⅰ型主要分布于前列腺以外如皮膚、肝臟等組織，Ⅱ型主要分布于前列腺內(nèi)，非那雄胺可抑制雙氫睪酮濃度，縮小前列腺體積。年齡愈高，體內(nèi)雄激素與前列腺細(xì)胞受體細(xì)胞凋亡、增殖失調(diào)愈明顯，易繼發(fā)前列腺增生[5]。雌激素是人體內(nèi)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、凋亡的重要激素，與前列腺相應(yīng)受體結(jié)合可誘導(dǎo)基質(zhì)增殖。國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明雌激素可導(dǎo)致前列腺平滑肌增生，并成功培養(yǎng)出前列腺增生動(dòng)物模型，顯示雌激素可能是前列腺增生的主要病因[6]。

前列腺增生的形成與代謝綜合征關(guān)系密切，高血糖、高血脂、高血壓、肥胖在前列腺增生的發(fā)生、發(fā)展中起加劇作用[7]。Hammarsten 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓可促進(jìn)前列腺小動(dòng)脈硬化，前列腺體積與收縮壓呈正相關(guān)。Parsons 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，多沙唑嗪降低血壓同時(shí)改善前列腺梗阻癥狀，具有一定相關(guān)性。陳定雄等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥與前列腺增生呈正相關(guān)[10]。Ozden 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥、高三酰甘油與前列腺增生密切關(guān)聯(lián)。Abclollah 等[12]研究顯示，前列腺增生與空腹高胰島素血癥、胰島素抵抗關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。Xie 等[13]研究提示，肥胖、超重人群發(fā)生前列腺增生的風(fēng)險(xiǎn)極高。肥胖更易導(dǎo)致激素水平異常，激素平衡失調(diào)、氧化應(yīng)激反應(yīng)過度、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞相互作用失衡等多個(gè)環(huán)節(jié)疊加促發(fā)BPH 形成風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展程度。過密的性行為、長期持久吸煙、過量飲用高濃度酒精、長期高蛋白飲食、慢性前列腺炎都可能與前列腺增生的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)[14-17]。

2 診斷

McNeal 將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶及尿道周圍腺體區(qū)，BPH 解剖上分為中葉、左右葉、后葉、前葉[18]。增生組織主要分布于前列腺移行帶和尿道周圍腺體區(qū)，組織學(xué)上的成分是腺體和間質(zhì)，間質(zhì)組織中的平滑肌也是BPH 的重要成分。內(nèi)鏡下前列腺增生類型分為左葉、右葉及中葉均增生，中葉增生為主伴左右葉輕度增生，或以左右葉增生為主伴中葉輕度增生。增生組織將前列腺外周帶壓縮形成外科包膜，兩者界限明顯。Ⅱ度以上且體積大于40 g 的BPH患者尿道阻力增大，膀胱壓力增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定等病理生理改變。誘發(fā)因素包括劇烈運(yùn)動(dòng)、大量飲酒、寒冷、久坐、騎車等情況，臨床表現(xiàn)為膀胱出口梗阻癥狀、膀胱刺激癥狀，患者常以急性尿潴留、全程肉眼血尿等形式就診。BPH 的初始評估包括國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評分、體格檢查、尿常規(guī)、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺超聲檢查、尿流率檢查。根據(jù)初始評估結(jié)果決定進(jìn)一步檢查項(xiàng)目，包括：排尿日記、血肌酐、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿道膀胱鏡、上尿路超聲檢查、前列腺M(fèi)RI 檢查等[19]。IPSS 評分：輕度癥狀0～7 分、中度癥狀8～19 分、重度癥狀20～35 分。癥狀明顯但無絕對手術(shù)指征的患者，首選藥物治療[20]。BPH 臨床進(jìn)展的評價(jià)內(nèi)容包括下尿路癥狀加重、最大尿流率進(jìn)行性下降、膀胱結(jié)石、腎功能損害、反復(fù)血尿、急性尿潴留等。Lowe[21]研究發(fā)現(xiàn)膀胱殘余尿量＞60 mL 顯示逼尿肌功能已經(jīng)處于失代償狀態(tài)，最大尿流率＜12 mL/s，前列腺臨床進(jìn)展可能性更大。

3 篩查方法

BPH 引起下尿路癥狀需要與神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動(dòng)癥、前列腺惡性腫瘤、前列腺炎、尿道狹窄等疾病鑒別，初步篩查項(xiàng)目：總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、肛診。肛診可及硬結(jié)，TPSA＞4 ng/mL，MRI 提示前列腺結(jié)節(jié)信號改變（盆腔淋巴結(jié)是否腫大、盆腔骨骼信號是否改變），考慮惡性腫瘤。確診依靠前列腺穿刺病理診斷[22]。前列腺穿刺活檢影響影像診斷，因此MRI 檢查應(yīng)在穿刺前。前列腺穿刺指征：TPSA＞10 ng/mL，直腸指檢發(fā)現(xiàn)硬結(jié)節(jié)，任何TPSA 值；彩超、增強(qiáng)CT 或MRI 發(fā)現(xiàn)異常影像，任何TPSA 值；肛診可及結(jié)節(jié)或超聲提示有異?；芈?，且TPSA 4～10 ng/mL，積極穿刺活檢，如f/t PSA、影像學(xué)正常，應(yīng)密切隨訪[23]。進(jìn)一步評估膀胱出口梗阻原因，尿流動(dòng)力學(xué)檢查是必要項(xiàng)目[24]。充盈期膀胱測壓檢查的項(xiàng)目包括：膀胱逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力、安全容量、順應(yīng)性、穩(wěn)定性、膀胱感覺等。

4 手術(shù)指征

BPH 的手術(shù)指征包括絕對指征和相對指征，絕對手術(shù)指征包括多次尿潴留（且至少1 次留置導(dǎo)尿7 d 后拔出導(dǎo)尿管不能排尿）、反復(fù)肉眼血尿、繼發(fā)膀胱結(jié)石、繼發(fā)腎功能損害、反復(fù)尿路感染及繼發(fā)膀胱憩室，除外糖尿病、冠心病、腦血栓形成等嚴(yán)重全身性疾病。相對手術(shù)指征包括殘余尿量＞60 mL、最大尿流率＜10 mL/s、中重度癥狀，不愿接受其他治療要求手術(shù)，藥物治療效果不顯著。術(shù)后療效評估指標(biāo)：尿流增快、尿線增粗、無尿失禁[25]。

5 藥物療效

BPH 的病例特點(diǎn)是排尿困難病史長，癥狀漸進(jìn)性加重，休息時(shí)癥狀減輕，運(yùn)動(dòng)后癥狀加重。交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)膀胱舒縮功能失調(diào)，不具備絕對手術(shù)指征的病例，手術(shù)治療后排尿困難癥狀改善不明顯。前列腺體積愈小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率愈高，仍建議藥物治療為主。α 受體阻滯劑作用于前列腺和膀胱頸部的平滑肌，降低尿道阻力，緩解膀胱出口梗阻。α 受體阻滯劑治療后1～3 d 即可改善尿頻、尿急癥狀，1 周達(dá)最佳療效；連續(xù)服用4 周，癥狀改善不明顯，則考慮聯(lián)合用藥[3]。Roehrborn 等[26]研究顯示，5α-還原酶抑制劑聯(lián)合α 受體阻滯劑，可以有效改善下尿路癥狀及最大尿流率，降低急性尿潴留和接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。M 受體拮抗劑作用于膀胱逼尿肌，降低膀胱敏感性，改善儲尿期癥狀。多中心研究α 受體阻滯劑聯(lián)合M 受體拮抗劑治療BPH 方面優(yōu)于單用α 受體阻滯劑，坦索羅辛聯(lián)合托特羅定治療BPH 患者12周，對排尿期和儲尿期的下尿路癥狀均有效[27]。

6 微創(chuàng)治療

BPH 的手術(shù)治療已經(jīng)由開放式進(jìn)展至微創(chuàng)治療階段，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)是BPH 的首選手術(shù)方式，手術(shù)操作簡化，降低了輸血率，提高了手術(shù)安全系數(shù)[28]。改進(jìn)的手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)[29]。卞軍等[30]研究結(jié)果顯示，前列腺剜除術(shù)可以更好地切除前列腺增生組織，前列腺外科包膜暴露充分。盡管術(shù)后尿失禁發(fā)生率達(dá)4‰，但是對降低增生復(fù)發(fā)率、減少術(shù)中出血仍具有重要意義。新涌現(xiàn)的手術(shù)方式有前列腺段尿道懸吊術(shù)（prostatic urethral lift，PUL）、經(jīng)尿道水蒸氣消融術(shù)、機(jī)器人引導(dǎo)高能水切割術(shù)（robotguided high-energy water ablation，RHWA），對于不能夠耐受手術(shù)的BPH 患者可選用前列腺段尿道懸吊，擴(kuò)展尿道前列腺段，使尿路通暢。北美多中心隨機(jī)對照研究：PUL 手術(shù)完成后3、6、12 個(gè)月隨訪顯示最大尿流率、IPSS、QOL 等指標(biāo)比基線值均較大幅‰度提高，殘余尿（postvoid residual urine，PVR）從基線值減少50%，且無射精功能障礙及性功能障礙發(fā)生[31]。前列腺體積＞80 mL、尿失禁、前列腺中葉突入膀胱內(nèi)等情況存在，不適合前列腺段尿道懸吊術(shù)[32]。RHWA 治療BPH，Gilling 等[33]研究結(jié)果：術(shù)后6～12 個(gè)月，最大尿流率基線值升高近3 倍，IPSS 分值下降2 倍、QOL基線值下降1 倍，PVR 值大幅度下降。新技術(shù)的不斷應(yīng)用，為前列腺增生手術(shù)獲得更好療效提供新的方向。

7 術(shù)后并發(fā)癥

微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、逆行射精、排尿困難、尿失禁、膀胱頸攣縮、尿急、性功能障礙、尿路結(jié)石等[34]。前列腺電切術(shù)后逆行射精發(fā)生率較高，F(xiàn)aber等[35]研究顯示，高能水切割技術(shù)手術(shù)時(shí)間較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)明顯縮短，術(shù)后2 d 即可拔出導(dǎo)尿管，無明確逆行射精及功能障礙性并發(fā)癥。術(shù)后出血可分為72 h 內(nèi)出血和1 個(gè)月內(nèi)出血。術(shù)后72 h 內(nèi)出血特點(diǎn)：術(shù)中止血確切，沖洗液清亮，但減壓后留置導(dǎo)尿管呈淡紅色，活動(dòng)后尿色深紅，給予持續(xù)膀胱沖洗及牽拉導(dǎo)尿管壓迫前列腺窩等止血方法，數(shù)日后多數(shù)可以保守治療成功。緊急手術(shù)止血多見于血紅蛋白進(jìn)行性下降，休克代償狀態(tài)等。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)出血特點(diǎn)：持久坐位，便秘、騎車、不適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)使腹部壓力驟然增加，都可導(dǎo)致術(shù)后前列腺出血，急診入院時(shí)常見膀胱填塞，出血量多于500 mL。高齡患者既往有心絞痛、隱匿性冠心病病史或腔隙性腦梗死病史等情況，短時(shí)間內(nèi)出血量過多，易誘發(fā)腦梗塞加重、冠心病心絞痛發(fā)作等。前列腺電切術(shù)后排尿無力可能是術(shù)中膀胱頸部電切時(shí)切除過多內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織，膀胱頸部繼發(fā)攣縮。前列腺微創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)尿頻、短暫性尿失禁癥狀，大多數(shù)于術(shù)后1～2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)廣泛普及，術(shù)中、術(shù)后較少出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、穿孔、附睪炎及尿道狹窄等并發(fā)癥。

綜上所述，前列腺增生發(fā)生率隨年齡增大而增高，對疾病發(fā)生發(fā)展認(rèn)識較深刻、手術(shù)指征掌握嫻熟、經(jīng)尿道雙極等離子電切設(shè)備的應(yīng)用降低了手術(shù)難度門檻。展望未來，多項(xiàng)新技術(shù)在多中心前瞻性研究中展現(xiàn)出良好的術(shù)后療效，我們有信心期待更為實(shí)用且高效的前列腺增生治療方法。