探討過敏性結(jié)膜炎的中醫(yī)治療

陳立浩，姚小磊，彭清華，，張舒燕，姚震

過敏性結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis，AC）是一種以眼癢為主要臨床癥狀的疾病，同時可伴有結(jié)膜充血、異物感、結(jié)膜囊分泌物增多等癥狀[1-2]?，F(xiàn)代研究[3]認為，眼部瘙癢感主要來自于過敏原對結(jié)膜的刺激產(chǎn)生超敏反應，從而導致此病的發(fā)生[2]。本病西醫(yī)的常用治療方式為抗過敏[4]，但單純西醫(yī)治療不能完全滿足臨床需要。一項Meta 分析[5]顯示，中醫(yī)藥治療AC 臨床療效優(yōu)于西醫(yī)，作用持久且不易復發(fā)。本病在中醫(yī)學屬“目癢”范疇，又被稱為“時復目癢”或“時復癥”。AC 多由風邪所致，可從風論治[6]。本文從中醫(yī)學角度出發(fā)，將AC 的治療方案介紹如下。

1 從風論治，辨病為主

AC 發(fā)病的季節(jié)性明顯，春、秋季及季節(jié)轉(zhuǎn)換時高發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學[7]認為，春秋兩季本病高發(fā)的原因是花粉過敏。中醫(yī)學則認為春秋多風，其病因是風邪侵襲于目[6]。季節(jié)變換時，溫差變大，邪盛正虛，加之未避風邪，故而易患過敏性疾病。風性輕揚，易襲高位；而眼在五官之中居于高位，易被風邪所侵。此外，AC與圖雷特綜合征、暫時性抽動癥[8-9]顯著相關(guān)，這兩種疾病均以抽動為最主要癥狀。中醫(yī)學亦認為，抽動癥與風邪關(guān)系十分密切[10-11]，從側(cè)面佐證了AC 與風邪致病的相關(guān)性。

風性善行，AC 患者通常會有癢如蟲行感，本病在治療上須注意祛風。湖湘張氏中醫(yī)眼科流派張懷安就有“治療外障，祛風為先”的學術(shù)思想；眼科名醫(yī)韋企平教授、喻干龍教授[12]等也都從風論治AC。從風論治時復目癢由來已久，《審視瑤函》《世醫(yī)得效方》均載有治療此病的專方為驅(qū)風一字散。其中《審視瑤函》[13]記載：“癢如蟲行，病屬肝心……驅(qū)風一字散治目極癢難忍”，又有《世醫(yī)得效方》[14]記載：“眼癢極甚……宜服驅(qū)風一字散”。該方包含制川烏、羌活、防風、荊芥、薄荷等驅(qū)風或解表祛風的藥物，配伍得當，療效確切。

2 病證結(jié)合，同病異治

2.1 有表證者，先治其表

有表證者，須先治其表，治表則應首辨寒熱。若患者目癢且伴明顯的太陽表證時，使用驅(qū)風一字散可能效果不甚理想。驅(qū)風一字散立法旨在祛風，方中藥物大多為辛溫，兼有辛涼之品。對于表證明顯的患者，則應該根據(jù)風寒、風熱的不同，分別施以更具有針對性的方藥。

2.1.1風寒 許多AC 的患者伴有過敏性鼻炎，稱之為鼻結(jié)膜炎[15]。此類患者若伴風寒表邪，可表現(xiàn)為眼癢，伴鼻塞、流清涕、打噴嚏等癥，風寒侵襲，則應發(fā)散風寒。值得注意的是，臨床上大多數(shù)鼻結(jié)膜炎患者的癥狀反復發(fā)作，病程較久，久病及腎，腎陽不足，表里俱病。麻黃附子細辛湯中藥物包含麻黃、炮附子、細辛，治療此病有較好療效。麻黃發(fā)散太陽風寒，炮附子、細辛可溫少陰里寒，太陽、少陰互為表里，相須而治，表里雙解。臨床研究[16]證實，麻黃附子細辛湯可以治療此型AC，并且具有良好的長期療效[17]。有基礎(chǔ)研究[18]顯示，該方聯(lián)合耳穴可以降低血清及淚液血清嗜酸粒細胞陽離子蛋白、組胺及白三烯B4的含量。另外，有研究者[19]對比了該方聯(lián)合抗過敏治療方案同單純抗過敏方案的療效，得出了前者更優(yōu)的結(jié)論。

2.1.2風熱 若患者同時伴有風熱表證，可表現(xiàn)為眼癢，伴咽痛、流黃涕、口渴等癥，可使用銀翹散治療本病。銀翹散中包含金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、白芷等大量疏風清熱藥物，能夠疏風清熱解表，方證對應，可獲良效。

2.2 無表證者，需審他因

風為百病之長，易與他邪相合。在AC 的致病因素中，風邪可挾火熱邪氣、濕邪[20]；此外，久病多虛，虛而生風，所以致病因素還包括血虛、氣虛、陰虛等。在治療AC 時，首先以祛風為主，代表方劑為驅(qū)風一字散。還可根據(jù)患者全身癥狀合理增加藥物，如瀉火、祛濕、養(yǎng)血、補虛扶正等方藥。

2.2.1祛風瀉火 《審視瑤函·目癢》[13]記載：“癢有因風因火……而癢者”。因此，火邪也能導致AC。本病病位主要為肝、心，因此病因主要為肝火、心火?；颊咝幕鹬乜梢娍谏嗌?、小便短赤，肝火重可有口苦、咽干，心肝火旺的舌脈可表現(xiàn)為舌紅苔黃有芒刺，脈數(shù)。應在疏風清熱方——銀翹散的基礎(chǔ)上，加蒲公英、蓮子心等瀉肝、瀉心藥物。

2.2.2祛風除濕 濕邪可分外濕和內(nèi)濕兩種。若患者只是外濕，單純應用祛風藥，即可開腠理，使水氣向外發(fā)散，達到祛風勝濕的目的。但是如患者內(nèi)濕嚴重，眼部見分泌物粘膩，局部潰爛或眼瞼部的水腫明顯，大便粘膩，體倦身重，；舌苔胖大、水滑，有齒痕，脈澀。則應合理選擇滲濕、利濕、燥濕藥物。

2.2.3祛風養(yǎng)血 《審視瑤函》[13]云：“癢有因血虛而癢者”。血虛生風，亦可導致目癢。血虛者可見頭暈、目眩等癥，舌唇色淡，脈細弱。除此之外，治風先治血，血行風自滅[21]。祛風方劑中一般都包含理血藥物，如驅(qū)風一字散中包含川芎，消風散包含當歸。因此，在治療AC 的主方基礎(chǔ)上，加入當歸、川芎等一兩味理血藥物，更有利于祛風止癢。

2.2.4祛風扶正 邪之所湊，其氣必虛。如若患者體虛，則應固本培元，防邪外侵。反復發(fā)作過敏性疾病，病程較長的患者可見虛證。肺氣虛可在處方基礎(chǔ)上合玉屏風散；脾胃氣虛者可合補中益氣湯；肝腎陰虛者可加六味地黃丸，肝腎陽虛者再加炮附子、桂枝；氣陰兩虛者，可合生脈散。

2.3 審察四時，天人相應

中醫(yī)藥學是時間醫(yī)學[22]，很多疾病都可以從時間角度論治。美國的一項研究[23]顯示，AC 患者中季節(jié)性AC 占比超過90%，可見該病季節(jié)性十分明顯。其實，早在《金匱啟鑰·時復論》一書中就記載了AC的季節(jié)性發(fā)病規(guī)律，并根據(jù)發(fā)病季節(jié)的不同而使用不同的方劑來治療此病。原文記載：“治法發(fā)于春者，宜服洗肝散；發(fā)于夏者，宜服洗心散；發(fā)于秋者，宜服瀉肺湯；發(fā)于冬者，宜服六味地黃湯?！盵24]具有一定的臨床啟示，但切不可機械照搬。具體使用仍要辨證論治，以保證理法方藥的連貫性。

中醫(yī)可從發(fā)病時期所處季節(jié)“春、夏、秋、冬”的不同來加減化裁處方中的藥物。春季對應肝臟，AC患者易肝氣郁結(jié)，這時應疏肝解郁以升發(fā)肝氣，可在處方中加入疏肝藥物，如柴胡、枳殼、郁金等。夏季對應心臟，AC 患者易伴心火上炎之癥，應在處方中加入清心藥物，如蓮子心、梔子等。秋季對應肺臟，此時天氣干燥，患者易伴有肺火灼津之癥，應在處方中加入清肺養(yǎng)陰藥物，如桑白皮、麥門冬等。冬季對應腎臟，此時萬物封藏，患者若虛火上炎，可在處方中加入滋陰補腎藥物，如生地黃、熟地黃、黃精等。

3 中西互參，以增療效

現(xiàn)代醫(yī)學[25-27]認為，導致過敏性疾病的過敏原眾多，其中常見的包括花粉、塵螨等。積極尋找過敏原有益于AC 的治療。目前，治療方案一般可分為抗組胺治療[28]，其他藥物治療（肥大細胞穩(wěn)定劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥）[29]及變應原免疫療法[30-32]等。針對螨蟲，可以使用強脈沖光療法，外用茶樹油制劑[33-34]等更具針對性的治療手段。

當患者眼部急性瘙癢或久治不愈時，可以考慮結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的常規(guī)治療手段，必要時應用糖皮質(zhì)激素類滴眼液。糖皮質(zhì)激素治療本病見效較快，適用于難治性AC 患者；但是存在藥物依賴性、停藥反復，長期適用易導致藥物性青光眼、白內(nèi)障及眼部免疫功能下降。因此，醫(yī)師要合理應用糖皮質(zhì)激素藥物，叮囑患者用藥不能過久。審慎對待副作用大的治療手段，短期使用以治其標，配合中醫(yī)標本兼顧。

4 小結(jié)

AC 以辨病為主，從風論治。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況的不同，病證結(jié)合，同病異治。驅(qū)風一字散在不同眼科古籍中被提及可以治療AC，是治療本病的主方。對于伴有明顯寒熱表邪的患者，宜先解表邪，可使用麻黃附子細辛湯治療久病的風寒型AC；使用銀翹散治療風熱所致的AC。

此外，眼科醫(yī)師可以根據(jù)臨床實際，使用驅(qū)風一字散加除濕、養(yǎng)血、扶正藥物。根據(jù)AC 發(fā)作的季節(jié)性，可分別在主方中加入疏肝、清心、斂肺、補腎的藥物。中西醫(yī)兩個學科對AC 的認知不同，治療迥異。綜合中醫(yī)、西醫(yī)兩種治療方式，或可提高治療的有效率，需進一步研究。