血糖變異性與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療患者預(yù)后相關(guān)性的研究進(jìn)展

徐 迪 田金萍,2 劉赟玥 王 咪 王 潔

1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院大內(nèi)科，江蘇南京 210029

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是我國心血管病患病率及死亡率上升的主要原因[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是CHD最主要的治療手段[2]。PCI 治療效果顯著，但患者術(shù)后仍有發(fā)生并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，其中血糖變異性（glycemic variability，GV）是PCI 術(shù)后病死率上升及主要不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[3]。GV 即血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，包括短期和長期GV[4-5]。有證據(jù)表明[6]，與慢性持續(xù)性高血糖比較，GV 對冠狀動脈的危害更大，其通過激活氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮、激活炎癥反應(yīng)和凝血等機(jī)制，導(dǎo)致患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、靶病變相關(guān)不良事件等[7]。故本文對PCI 患者GV 的相關(guān)影響因素、PCI 不良預(yù)后、血糖管理三方面進(jìn)行綜述，以期為制訂適合我國PCI 術(shù)后患者降低血糖變異性的干預(yù)方案提供理論依據(jù)，從而改善CHD 患者的臨床預(yù)后。

1 PCI 術(shù)后患者GV 的相關(guān)影響因素

目前，PCI 術(shù)后患者的GV 已初步引起關(guān)注，少數(shù)學(xué)者開始探討胰島功能、骨骼肌質(zhì)量、飲食和情緒等因素對該類患者GV 的影響。Murata 等[8]發(fā)現(xiàn)胰島β細(xì)胞功能、胰島素分泌和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是GV 的獨立危險因素。這一發(fā)現(xiàn)對促進(jìn)糖尿病心血管疾病患者血糖穩(wěn)定具有重要意義。Gohbara 等[9]將ST 段抬高型心肌梗死患者的年齡、體重指數(shù)、HbA1c、空腹血糖、骨骼肌質(zhì)量等與GV 進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者骨骼肌質(zhì)量與GV 呈負(fù)相關(guān)，而與其他因素?zé)o關(guān)。Tokue 等[10]通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者PCI 圍手術(shù)期的血糖波動，發(fā)現(xiàn)飲食差異和住院情緒壓力可能影響其GV。以上研究顯示PCI 患者GV 是多因素綜合作用的結(jié)果。

在其他疾病研究中，有學(xué)者對12 例2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）患者每隔60、30 min和15 min 進(jìn)行3 min 低強(qiáng)度步行運動，發(fā)現(xiàn)每隔15 min的運動間隔方式可以改善夜間GV[11]。正確應(yīng)用降糖藥物不但能夠控制血糖，而且能夠降低GV[12]。運動干預(yù)、合理使用降糖藥物等是否能對PCI 術(shù)后患者GV 也產(chǎn)生同樣的影響，未來可著眼于此對其進(jìn)行研究分析，以期為今后干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。

2 GV 與PCI 術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)性

多項研究表明，高GV 會加速冠狀動脈病變進(jìn)展，同時短期和長期GV 對PCI 術(shù)后患者的預(yù)后產(chǎn)生的影響不同。具體闡述如下：

2.1 GV 與PCI 術(shù)后患者冠狀動脈病變進(jìn)展的關(guān)系

GV 與罪犯和非罪犯血管病變進(jìn)展、冠狀動脈斑塊破裂、心肌再灌注損傷、血小板血栓形成等相關(guān)，這些病變過程導(dǎo)致患者心血管不良事件的發(fā)生。楊秀秀等[13]評估T2DM 合并急性冠脈綜合征患者非罪犯冠狀動脈病變在PCI 治療前后的變化，發(fā)現(xiàn)平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）是患者非罪犯病變快速進(jìn)展的獨立預(yù)測因子，進(jìn)展者的MAGE 顯著高于非進(jìn)展者。而Yamamoto 等[14]發(fā)現(xiàn)高GV 與PCI 術(shù)后罪犯和非罪犯血管病變進(jìn)展都有關(guān)。GV 是與冠狀動脈斑塊易損性相關(guān)的重要因素之一。Teraguchi 等[15]通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)和光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)，發(fā)現(xiàn)高GV 可能與冠狀動脈斑塊破裂有關(guān)。Okada 等[16]發(fā)現(xiàn)較高的GV 與罪犯血管中斑塊負(fù)荷增加、脂質(zhì)增加和纖維含量降低顯著相關(guān)，即GV越高，冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性越高。還有研究表明高GV 可能導(dǎo)致支架段新生內(nèi)膜愈合異常，從而增加靶病變再次血運重建率[7]。以上研究表明GV 與冠狀動脈病變密切相關(guān)，其風(fēng)險應(yīng)得到廣泛關(guān)注。

PCI 術(shù)后的心肌損傷可反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度。Tsuchida 等[17]通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者血糖波動并通過心電圖測量記錄其PCI 術(shù)后60 min的ST 段分辨率，發(fā)現(xiàn)GV 與心肌修復(fù)的心電圖替代指標(biāo)相關(guān)。GV 可能是減少CHD 患者心肌再灌注損傷潛在治療靶點。Nusca 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，GV 結(jié)合HbA1c可以識別合并T2DM 患者接受PCI 治療中血栓形成風(fēng)險較高的人群。高血小板反應(yīng)性是PCI 術(shù)后不良心血管事件的預(yù)測因子。因此，通過GV 和HbA1c評估接受PCI 治療的T2DM 患者的血糖控制狀況具有重要臨床意義。Benalia 等[19]揭示了高GV 的急性心肌梗死合并T2DM 患者的冠狀動脈SYNTAX 評分明顯升高，且高GV 與CHD 嚴(yán)重程度獨立相關(guān)。降低PCI 術(shù)后患者的GV，可否延緩冠狀動脈病變進(jìn)展、減輕心肌缺血程度、減少未來心血管事件的發(fā)生，仍需大量干預(yù)研究進(jìn)一步探索。

2.2 GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)系

2.2.1 短期GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)系 多數(shù)研究證實短期GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后相關(guān)，其中短期GV 與PCI 術(shù)后患者近期預(yù)后的關(guān)系較為緊密（近期預(yù)后為患者住院期間及出院后30 d 內(nèi)的不良結(jié)局）。成萬鈞等[20]發(fā)現(xiàn)，高GV 與患者住院期間及30 d 隨訪期間的主要不良心血管事件和非梗死相關(guān)血管的血運重建有關(guān)。柳梅等[21]根據(jù)GV 分層將患者分為三組，比較三組的冠狀動脈造影結(jié)果、術(shù)后心肌梗死溶栓治療血流分級、1 周后心臟超聲及30 d 內(nèi)主要不良心臟事件的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)GV 最大組30 d 內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率最高；GV 最小組PCI 術(shù)后血流灌注明顯優(yōu)于其他組。可知，GV 是預(yù)測PCI 術(shù)后患者心功能、血流灌注、主要不良心血管事件的重要指標(biāo)。Su 等[22]根據(jù)MAGE 水平對非ST 段抬高型急性冠脈綜合征合并T2DM 患者進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)與低MAGE 患者比較，高M(jìn)AGE 患者總結(jié)局發(fā)生率（包括新發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭和中風(fēng)）及全因死亡率更高（P=0.009、0.023）；多因素分析顯示，入院GV 與院內(nèi)預(yù)后不良發(fā)生率顯著相關(guān)（OR=2.024，95%CI：1.105～3.704，P=0.022），提示對加強(qiáng)PCI 術(shù)后患者進(jìn)行血糖監(jiān)測及根據(jù)危險程度將患者進(jìn)行分層管理，有利于維持患者血糖穩(wěn)定，或可降低PCI 術(shù)后患者主要不良心血管事件的發(fā)生率。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)，高GV與PCI 后患者左心功能惡化有關(guān)[23]。Zuo 等[24]發(fā)現(xiàn)高GV 與對比劑腎病風(fēng)險增加相關(guān)。上述研究表明，短期GV 是PCI 術(shù)后患者近期發(fā)生主要不良心血管事件、腎功能惡化、死亡等的危險因素。

短期GV 與患者中遠(yuǎn)期預(yù)后（中遠(yuǎn)期預(yù)后為PCI患者出院1 個月后的不良結(jié)局）關(guān)系也需重點關(guān)注。Takahashi 等[25]根據(jù)MAGE 水平將接受PCI 治療的急性冠脈綜合征患者分為兩組，平均隨訪39 個月，發(fā)現(xiàn)高M(jìn)AGE 是遠(yuǎn)期不良預(yù)后（主要不良心腦血管事件）的獨立預(yù)測因子。Gerbaud 等[26]對327 例接受PCI 治療的糖尿病合并急性冠脈綜合征患者平均隨訪16.9 個月，發(fā)現(xiàn)GV 臨界值＞2.70 mmol/L 是糖尿病合并急性冠脈綜合征患者中期主要心血管不良事件的獨立預(yù)測因素。通過上述研究可知，GV 可作為危險分層的重要標(biāo)志，對治療策略的制訂有一定的影響。

2.2.2 長期GV 與PCI 術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)系 對于長期GV（指同一患者通過長期連續(xù)隨訪測得季度或年度空腹血糖、HbA1c等的變化）與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系也有部分研究。Kang 等[27]發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后12 個月內(nèi)空腹血糖絕對值升高是患者發(fā)生2 年和5 年主要不良心血管事件的獨立危險因素。Yang 等[28]對T2DM 患者隨訪12 個月，發(fā)現(xiàn)HbA1c變異性與PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率獨立相關(guān)。HbA1c變異性可作為患者風(fēng)險分層管理的標(biāo)志，有利于穩(wěn)定患者血糖水平，降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。Yang 等[29]發(fā)現(xiàn)，長期空腹血糖變異性是ST 段抬高型心肌梗死合并T2DM 患者左室不良重塑發(fā)生率的獨立預(yù)測因子。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理管理血糖，降低PCI 患者的GV，使血糖維持在相對安全的水平，進(jìn)而預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。

3 PCI 術(shù)后患者的血糖管理

上述多項研究表明，高GV 是PCI 患者術(shù)后心腦血管不良事件、腎功能惡化、死亡等獨立預(yù)測因素。因此，穩(wěn)定PCI 患者的GV 具有重要意義，積極探索有利于改善PCI 患者預(yù)后的血糖管理方案是非常必要的。Kataoka 等[30]將90 例T2DM 合并CHD 患者1∶1 隨機(jī)分為兩組，兩組分別在入組時，入組1、3、6、9、12 個月時接受基于動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)或HbA1c監(jiān)測的血糖管理，在指定的治療期結(jié)束時重復(fù)進(jìn)行冠狀動脈造影和近紅外光譜/血管內(nèi)超聲成像，在兩種監(jiān)測方法下調(diào)整降糖方案，比較兩組動脈粥樣硬化進(jìn)展率，結(jié)果表明動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)組的冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展率降低12.4%，提示血糖管理可以有效地改變血糖波動的幅度、減緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。目前國內(nèi)外關(guān)于PCI 術(shù)后患者GV 的研究多為觀察性研究，干預(yù)性研究尚處于起步階段，未來的血糖管理可根據(jù)患者的疾病類型、飲食、運動等個體特點結(jié)合各種影響因素，制訂適合PCI 術(shù)后患者的干預(yù)方案，強(qiáng)調(diào)血糖水平達(dá)標(biāo)且使GV 維持在穩(wěn)定狀態(tài)，最終實現(xiàn)精準(zhǔn)降糖。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，GV 可以全面反映患者的血糖情況，具有重要意義。GV 對PCI 患者危害大，且影響因素眾多，雖然其重要性及危害性目前已引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，但國內(nèi)外相關(guān)研究較少，大多數(shù)研究尚處于初步探索階段。在未來工作中，首先應(yīng)明確患者GV 的影響因素，通過醫(yī)護(hù)人員的共同探討，盡快形成PCI 術(shù)后患者血糖調(diào)控的個性化干預(yù)方案，以滿足臨床需要?？刹扇《鄬W(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式，明確護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊小組中的作用，積極探討在充分發(fā)揮護(hù)士作用的前提下，降低患者GV，以期改善患者預(yù)后。