《黃帝內(nèi)經(jīng)》寒邪相關(guān)理論問題及其思考

張明麗

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于寒邪致病的理論闡述，是中醫(yī)病因病機理論之濫觴。明清以降，受溫病學(xué)說以及氣候變暖等因素的影響，學(xué)術(shù)界普遍對寒邪致病的重要性重視不夠。迨至近現(xiàn)代，這種“重?zé)嵝?，輕寒邪”的病因觀，在中醫(yī)的理論研究和臨床實踐中有愈演愈烈之勢，以至于臨床有不少因寒邪引起的疾病，由于受錯誤病因理論的指導(dǎo)，而誤用寒涼藥物。近年來，寒邪造成的疾病有逐年增多之勢，甚至一些被傳統(tǒng)觀點認(rèn)為是熱證的傳染病也都與寒邪有關(guān)。2019年冬爆發(fā)的新冠肺炎被仝小林[1]院士定義為寒濕疫。張伯禮[2]院士也指出，寒涼性質(zhì)的中成藥，對新冠肺炎的防治不具有普遍意義。因此，寒邪致病理論應(yīng)當(dāng)予以重視，有必要對其進行重新審視，再做評價。

1 寒熱病因理論之沿革

《傷寒論》沿襲《素問·熱論》中“人之傷于寒也，則為病熱”的病機理論，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，認(rèn)為外感病的主要病因是寒邪。在此后的一千多年中，醫(yī)家大都沿用仲景理論，普遍重視寒邪，用藥溫?zé)嵴叨喽疀稣呱佟Ｖ钡絼⑼晁靥岢觥傲鶜饨詮幕鸹?，倡?dǎo)寒涼療法之后，寒邪致病學(xué)說被過度抑制，以至于寒涼藥物大行其道。到了明代，以李中梓、張介賓等為代表的溫補學(xué)派，大力倡導(dǎo)陽氣的重要性，對寒邪傷陽理論進行了深入闡發(fā)，使得“重?zé)嵝?，輕寒邪”的現(xiàn)象得到一定程度的改變。明末清初，吳又可、葉天士等溫病學(xué)派的代表人物，大力推崇外感病中溫?zé)嵝皻獾闹匾裕斐汕宕院蠛疀鏊幬锏倪\用，由溫病拓展至雜病。此后，寒邪致病理論重新被忽視，臨床用藥普遍偏于寒涼，而且這種流弊一直延續(xù)至今。雖然，當(dāng)代有一批被稱為“火神派”的學(xué)者，提倡大劑量使用溫?zé)崴?，但因其用藥法度與傳統(tǒng)用法有較大出入，并沒有在學(xué)術(shù)界達成更加廣泛的共識，寒邪致病理論依舊沒有引起足夠的重視。

縱觀《內(nèi)經(jīng)》以來寒邪致病理論的歷史沿革，我們不難發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過反復(fù)的取舍與揚棄之后，寒邪在中醫(yī)病因?qū)W說中，正逐漸被忽視，或被邊沿化。這不利于充分理解經(jīng)典理論，妨礙對寒邪致病理論的挖掘利用，有必要作進一步梳理闡發(fā)。

2 經(jīng)典的寒邪致病理論被淡化

《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！敝赋鲂误w受寒，或飲食寒涼均可損傷肺臟，出現(xiàn)氣逆上行而咳喘。《素問·咳論》對寒邪引起肺咳的機制，又作了進一步描述，謂：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。兩篇分別從藏象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)學(xué)說的角度，闡述了咳嗽與寒邪的密切關(guān)系。

從此“形寒寒飲則傷肺”成為肺系諸證經(jīng)典的病因?qū)W說，溫肺散寒法治療咳嗽成為主要的治療原則。張仲景在《傷寒論》中創(chuàng)立了很多治療咳喘的方劑，其中雖有麻杏石甘湯、大青龍湯等少數(shù)清瀉肺熱者，但總體上是以溫里散寒者居多，大部分止咳平喘劑都是以溫?zé)崴幬餅橹?。這種寒邪致咳，以及從寒論治咳嗽的理論自東漢以降，一直延續(xù)了千余年，其間雖有醫(yī)家對此進行爭鳴與補充，但總體上沒有太大變化。到了金元時期，受劉河間、朱丹溪等人的影響，止咳諸法中增加了寒涼治法，黃連解毒湯、涼膈散等涼性方藥被運用于咳喘，但溫肺散寒仍然與寒性方藥并存，仍然是肺病辨證論治的主要治法。到了清代，溫病學(xué)派崛起，葉天士提出“溫邪上受首先犯肺”；吳鞠通創(chuàng)銀翹散、桑菊飲，使得咳嗽的治療，從溫肺散寒為主，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍩釣a肺為主?！靶魏媱t傷肺”這種經(jīng)典的肺寒致咳病因理論逐漸被淡化，溫肺散寒法幾乎蛻變?yōu)榉尾≈委煹倪吘壇煼ǎ@種流弊一直延續(xù)至今。

目前，不僅臨床醫(yī)生治療咳喘時濫用寒涼，而且市場上止咳平喘類中成藥也幾乎全是寒涼之品，鮮有溫肺散寒者。這就直接導(dǎo)致大量因寒而咳的患者無中成藥可用，更有不少患者因誤用寒涼藥而致咳喘加重。

不可否認(rèn)，受氣候變暖、居住環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等的影響，咳嗽因熱邪引起者確實比古代有所增多。但同時也應(yīng)看到，因冷飲、空調(diào)等寒邪誘發(fā)的咳喘，近年來也有逐年增加之勢。受寒而咳，或因寒咳重的現(xiàn)象非常普遍，說明寒邪致咳理論仍然非常符合目前的臨床實際。2019年冬在武漢爆發(fā)的新冠肺炎，早期很多患者表現(xiàn)為寒證，與《內(nèi)經(jīng)》中“形寒寒飲則傷肺”的論述是一致的。因此，重拾《內(nèi)經(jīng)》寒邪致咳病因理論，不僅具有一定理論意義，而且還具有較大的實踐價值。

3 疑難病癥中寒邪病因被忽視

《內(nèi)經(jīng)》記載的病證多達300多種，對內(nèi)外婦兒等臨床各科的疑難病癥都有論述?！鹅`樞·水脹》曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。”明確指出息肉、腫瘤等占位性疾病的發(fā)生與寒邪有關(guān)。《靈樞·百病始生》對寒邪致腫瘤的機制又做了進一步闡述，謂：“積之始生，得寒乃生……脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃……腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積……腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。指出腫瘤的病因首先是寒邪，其病理機制主要是寒凝血瘀(血脈凝澀)、痰阻(腸外之汁沫迫聚不得散、津液澀滲，著而不去)和痰瘀互結(jié)(腸外有寒，汁沫與血相搏)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)繼承了《內(nèi)經(jīng)》中腫瘤與痰瘀有關(guān)的認(rèn)識[3]，但對腫瘤與寒有關(guān)的觀點卻逐漸被忽視。近代有學(xué)者提出了癌毒病因?qū)W說[4-5]，部分人認(rèn)為癌毒即熱毒，所以大多選擇具有清熱解毒作用的中草藥治療腫瘤[6]；而且藥理研究中，具有抗癌作用的中藥也大多性寒涼[7]，這就造成了不少腫瘤性疾病，寒性藥物運用不當(dāng)，導(dǎo)致患者脾胃受傷，生活質(zhì)量反而下降。不能排除確有腫瘤患者存在寒邪郁久化熱的現(xiàn)象，但若不加辨證，一味寒涼治之，則與《內(nèi)經(jīng)》理論相去甚遠。

可見，基于《內(nèi)經(jīng)》病因病機理論，腫瘤的治療在活血、化痰、行氣的同時，“溫里散寒”似乎應(yīng)該是不可或缺的治療原則。反觀治療腫瘤的經(jīng)典方劑，如桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等，其配伍均有溫里散寒藥。因此，“部分腫瘤早期與寒邪有關(guān)”“腫瘤的治療要適當(dāng)配伍溫里藥”，似應(yīng)引起同道的重視。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，包括腫瘤在內(nèi)的很多疑難病癥，其病因都與寒邪有關(guān)，但受溫病學(xué)派的影響，這種病因觀正在被當(dāng)代中醫(yī)慢慢丟棄。

4 常見病證中寒邪的階段性作用被弱化

寒邪作為特定階段的致病因素，可以形成化熱、傷陽、生濕等多種變證，成為很多常見病發(fā)病過程中的重要因素。目前中醫(yī)界大多重視疾病之現(xiàn)狀，對其產(chǎn)生的原始病因并不十分重視。寒邪作為很多疾病發(fā)病的始動因子，其作用被廣泛弱化。

4.1 癰腫始于寒而終于熱

《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！泵鞔_指出“寒凝-血瘀-瘀血化熱-熱盛肉腐”是癰腫形成的病理機制?；谶@一認(rèn)識，后世醫(yī)家治療瘡瘍基本都會在辨證用藥的基礎(chǔ)上，加用清熱解毒藥。到了近現(xiàn)代，寒涼藥物的使用尤其普遍，甚至于對化膿性疾病的治療，基本全是黃連解毒湯、五味消毒飲等。這種治療手段解決了火熱的問題，但卻忽視了火熱的形成原因。用寒涼藥治癰腫，的確可以清熱，但卻會加重血瘀，有可能造成“血泣則不通”的病理現(xiàn)象更加嚴(yán)重?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗放c《靈樞·癰疽》觀點一致，云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，也認(rèn)為瘡瘍與血瘀有關(guān)。治療癰腫由于過用寒涼，導(dǎo)致寒凝血瘀，在病灶局部形成硬結(jié)日久不化，這在臨床屢見不鮮。

其實治療癰腫用活血化瘀，乃至用溫通之品，是古代瘍醫(yī)常用的治法，只是被當(dāng)今醫(yī)者逐漸忽視而已。仙方活命飲被稱為“瘍門開手攻毒第一方”，其中并沒有大量寒涼藥物，清熱藥也僅有銀花一味而已，且陳皮、赤芍、當(dāng)歸尾、乳香、沒藥等，均有溫里散寒、活血化瘀的功效，且煎藥要“用好酒三碗，煎至一碗半”，也是為了溫通經(jīng)脈、活血化瘀。因此，按照《內(nèi)經(jīng)》病因理論，寒藥治癰腫是解決了“果”，卻忽視了“因”，并不是全面的治療手段。對癰腫，尤其是對反復(fù)發(fā)作的慢性癰腫，其治療應(yīng)當(dāng)按照《內(nèi)經(jīng)》理論，采取溫、通、清三法并行。

4.2 “人之傷于寒也，則為病熱”

外感發(fā)熱是臨床常見病、多發(fā)病，目前臨床主要以清熱瀉火、清熱解毒為基本治法，用辛溫散寒者甚少，但《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其初始病因主要是寒邪?！端貑枴嵴摗吩疲骸叭酥畟诤玻瑒t為病熱。”明確指出受寒可以導(dǎo)致熱證這一論斷。有學(xué)者[8]將其機制歸納為4種：陽郁而熱、重寒則熱、相爭而熱、因體而熱。張仲景基于《內(nèi)經(jīng)》思想，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，對外感熱病的治療提出了辛溫解表、宣肺散寒等基本的治療原則和方法，其用藥也以溫?zé)崴幘佣啵瑒?chuàng)立了諸如麻黃湯、桂枝湯等辛溫之劑用于治療發(fā)熱。在劉完素倡導(dǎo)熱病須用寒藥以前，發(fā)表散寒法治療外感發(fā)熱，一直是臨床的主流方法。金元以后，受寒引起發(fā)熱的病因理論逐漸被淡化，但并沒有被完全拋棄。即便到了溫病學(xué)說興起的明清時期，這一觀點也始終存在，一直是中醫(yī)病因病機理論的重要組成部分。

事實上，即使在溫病學(xué)派內(nèi)部，也還是有醫(yī)家對金元以后濫用苦寒之流弊予以質(zhì)疑，吳鞠通[9]在《溫病條辨》中說：“唐宋以來，治溫?zé)岵≌?，初用辛溫發(fā)表，見病不為藥衰，則恣用苦寒，大隊芩連知柏，愈服愈燥，河間且犯此弊?！弊鳛闇夭〈髱煹膮蔷贤?，顯然認(rèn)識到“恣用苦寒”并不能治療所有熱病，所以才勇于指出河間學(xué)派之不足。因此，受寒引起發(fā)熱的病因理論，應(yīng)當(dāng)重新引起同道的進一步重視。

可見，至少在癰腫和外感發(fā)熱這兩類常見病的發(fā)病初期，寒邪所起的作用并沒有引起學(xué)界的重視，在近年來的理論研究和臨床實踐中均被明顯弱化。

5 寒邪致病理論的思考

在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》時期，寒邪作為致病的最重要因素之一，備受醫(yī)者關(guān)注。因此，《內(nèi)經(jīng)》中很多地方，都用風(fēng)寒來代指外感病因；討論外感病因的內(nèi)容，也幾乎必論寒邪。寒邪致病理論一度是中醫(yī)病因?qū)W說的重要組成部分。但自金元開始，受寒涼派以及溫病學(xué)說的影響，寒邪致病一度被大部分醫(yī)家所忽視。到了近現(xiàn)代，更有部分學(xué)者認(rèn)為，在解決了溫飽問題的當(dāng)下，寒邪致病主要發(fā)生在肢體病和經(jīng)絡(luò)病；對于臟腑和氣血的病變來說，寒邪引起的病種數(shù)量正在逐漸減少，甚至可以忽略不計。這種錯誤的病因觀，直接導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對一些寒性疾病的治療，出現(xiàn)原則性錯誤，影響中醫(yī)藥的治療效果。

在目前中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展的前提下，我們應(yīng)當(dāng)清醒地看到，中醫(yī)從業(yè)人員的中醫(yī)思維越來越薄弱，辨證論治的能力和水平逐漸下降，用西醫(yī)的理論指導(dǎo)中藥運用的現(xiàn)象屢見不鮮，以至于在中醫(yī)臨床中，出現(xiàn)了很多令人擔(dān)憂的諸多怪象。如依據(jù)理化檢查的結(jié)果選方用藥，將西醫(yī)的炎癥等同于中醫(yī)的火熱，看到炎癥就清熱解毒，很多疾病表現(xiàn)的是一派寒象，但因為西醫(yī)的診斷是炎癥，醫(yī)生就大劑量清熱解毒，且用藥龐雜，不倫不類；有的中醫(yī)師見到流流行性感冒，不管是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，一概使用板藍根、大青葉、公英、貫眾抗病毒；或者將藥理實驗的結(jié)果作為用藥的依據(jù)，見到腫瘤就盲目使用半枝蓮、山慈菇、夏枯草、龍葵、敗醬草等抗癌中藥，全然不顧其性味歸經(jīng)……，凡此種種應(yīng)當(dāng)引起學(xué)界的足夠重視。造成上述現(xiàn)象的根本原因有內(nèi)外兩個方面：內(nèi)因是臨床醫(yī)生自身對中醫(yī)經(jīng)典理論的重視不夠，沒有正確領(lǐng)會中醫(yī)理論的深刻內(nèi)涵，以至于對傳統(tǒng)中醫(yī)理論逐漸淡忘；外因是受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，中醫(yī)師的思維方式逐漸被西醫(yī)同化，主動放棄了中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用。從事中醫(yī)教育近30年，對上述現(xiàn)象深感憂慮！長此以往，中醫(yī)的優(yōu)勢與療效必將蕩然無存。寒邪作為臨床常見的致病因素，是多種急慢性疾病的重要病因，但在目前的臨床實踐中，并沒有得到廣大臨床醫(yī)生的重視；在中醫(yī)病因?qū)W說中，也沒有獲得其應(yīng)有的地位。因此，有必要重新認(rèn)識經(jīng)典理論，重新評估寒邪致病的廣泛性和重要性。

目前，制冷設(shè)備普及帶來的醫(yī)學(xué)問題日益增多，甚至在以暑熱為主的夏季，由于冰鎮(zhèn)飲料、空調(diào)冷風(fēng)引起的寒性疾病也普遍高發(fā)；而且越來越多的證據(jù)表明，包括腫瘤在內(nèi)的多種疑難重癥都與寒邪有著程度不等的相關(guān)性。上述現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起廣大同仁的高度重視，對于寒邪在臨床病證中的作用，應(yīng)當(dāng)進行再認(rèn)識、再研究。不同于古代的自然環(huán)境和社會環(huán)境，必然會產(chǎn)生新的疑難重癥。探索這些疑難重癥的防治措施，既是醫(yī)務(wù)工作者現(xiàn)實的難題，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的歷史使命。深入研究經(jīng)典理論中的病因?qū)W說，對于防治這些疑難重癥具有積極的意義。