散析逍遙散

李冀,魏爽,郝峰,王曉雨,胡曉陽

(黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

逍遙散為經典傳世名方，其組方嚴謹，用意精奧，歷代醫(yī)家對其論述頗多，為著名臨床常用之方。

1 逍遙散之“劑”

經方逍遙散首載于《太平惠民和劑局方·治婦女諸疾》。本書最初為宋朝太醫(yī)局收集民間有效驗方而成，稱《太醫(yī)局方》。其后，陳師文、陳承、裴宗元等于北宋趙佶大觀年間(1107—1110年)重新修正編撰，匯成《和劑局方》，許洪于宋南渡后高宗紹興21年(1151年)校訂，定名為《太平惠民和劑局方》，全國頒行，是世界上最早的國家藥局方之一。對于本方為“散”之劑型，有醫(yī)家認為其散(sǎn)通散(sàn)，有發(fā)散、消散之意，可散肝氣之郁滯，以達疏肝之效，切合逍遙散以肝郁為主病機之方義。但本方之所以為散劑，更多則與本方所成年代為宋朝，當時散劑盛行有很大關系。散劑由丹藥演變而來，為我國本土宗教——道教之道士所創(chuàng)[1]。宋朝初年的一些醫(yī)事活動中，如宋太祖趙匡胤于開寶六年(公元973年)命翰林醫(yī)官瞿煦、尚藥典御劉翰、道士馬志等多人，依據《新修本草》與《本草拾遺》等書，編撰成《開寶新詳定本草》；開寶七年(974年) ，復召馬志等人加以詳之，終定其名為《開寶重定本草》；太平興國七年(公元982年)，宋太宗趙光義命翰林醫(yī)官院搜集方劑，并詔道士王懷隱、鄭奇、王祐及醫(yī)官陳昭遇等人，以隋朝巢元方所著之《諸病源候論》冠其首，而方藥次之編纂、修訂大型醫(yī)方書《太平圣惠方》，均不乏道士之身影。另外，北宋的統(tǒng)治者在前朝“儒”“釋”“道”并重的基礎上，加大了對道教扶持與崇尚的力度，宋太祖趙匡胤在未登基之時，便頻繁與道士往來，還曾利用命符為自己爭奪政權之路助力、制造輿論，更憑借華山道士陳摶之力為其獲取百姓的支持[2]，其在登基之后，仍然十分重視對道教的發(fā)展。宋太宗不僅繼承了其兄長宋太祖對道教支持的態(tài)度，繼續(xù)所設立的諸多支持政策，其對道教的推崇與敬重甚至遠遠超過了宋太祖[3]。當權者對道教的崇尚，讓道士所創(chuàng)之散劑在宋代得到了極大的推廣與應用。此外，唐末宋初，不到百年之間，戰(zhàn)亂不斷、藩鎮(zhèn)割據，由于戰(zhàn)爭帶來的極大破壞性與毀滅性，邊疆路途遙遠，運輸不便，物資極其匱乏，如何有效的利用有限的醫(yī)療資源，不僅關系著軍中將士之生命，乃及影響戰(zhàn)爭之勝負。而軍中的藥物處理成散劑也許是最節(jié)約成本的方式，既便于保存，又利于運輸，服用也很簡便。故此，道士獨尊之散劑隨道家在民間及士大夫之間傳播，散劑逐漸進入到醫(yī)藥領域，其簡、便、廉的效果深入人心，加之皇帝的表率與推崇作用，使散劑之應用在宋代盛極一時。同理，諸多劑型當前已廣為應用，但《太平惠民和劑局方》中散劑仍獨居半數之多。遂余以為成方之時以其為散多是基于時代背景，并未有較多散肝郁之考量。而且，其主旨在于強調藥材的修治方式，雖名為“散”，用法中仍然是煎煮取服。

2 逍遙散之“機”

逍遙散之病機，歷代醫(yī)家均有所述，近代部分醫(yī)家認為逍遙散證以肝郁為主，繼而克伐脾土，且肝體失于柔和，故見血虛之證或肝郁、血虛、脾弱三者均等。此種論述有其一定的道理，然參考本方方源會發(fā)現(xiàn)最初立方似是并非以肝郁為主要病機。《太平惠民和劑局方·治婦女諸疾》中描述：“逍遙散，治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忡頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，機體羸瘦，漸成骨蒸?！遍_宗明義，本方即提出其治療血虛所致之勞倦；五心煩熱、頰赤、口燥咽干、發(fā)熱盜汗、潮熱骨蒸等皆為血(陰)虛生熱之表現(xiàn)；血虛肢體失于濡養(yǎng)可見肢體疼痛；血虛胞宮失于濡養(yǎng)且不能如期滿溢致月水不調；頭目昏重、心忡、減食嗜臥同為氣血不足,臟腑失于濡養(yǎng)所致之癥；血虛可致脾之功能降低，土虛不運，則見臍腹脹痛?？梢?，本方始載所治之癥，為一派血虛之象。肝為剛臟，“體陰而用陽”“以血為體，以氣為用”。肝本為藏血之臟，其血上注于目，則“目受血而能視”；榮于筋則筋得養(yǎng)而張弛。且女子以肝為先天，肝血足則得以“上為乳汁，下為月水”。由此來看，肝以“陰”為發(fā)揮其正常功能的最基本物質。人體陰陽二氣平衡是不病之基礎，肝臟亦需陰陽之平衡。蓋血與氣言，血為陰，氣為陽，陰不足則不御陽，故而出現(xiàn)肝氣相對的旺盛，或郁于內，或亢于上。若兼肝氣郁滯而為抑郁易怒，兩脅作痛等癥，則宜于本方主之。故余以為逍遙散證當以血虛為先且為本，繼現(xiàn)肝失條達之標。

自《太平惠民和劑局方》以降，探討逍遙散之文頗多。按照時間先后進行梳理，除去相同記載，較有代表性的論述共計13種。《圣濟總錄》提出“產后亡陰血虛，心煩自汗，精神昏冒，頭痛”者可使用逍遙散進行診療；《世醫(yī)得效方》載其治療“產后血虛發(fā)熱，感冒熱潮”；《口齒類要》論述逍遙散可治療“血虛有熱，口舌生瘡”；《女科撮要》曰：“或因勞役所傷，或食煎炒，血得熱而流于脬中，小便帶血”，可使用逍遙散治療；《保嬰撮要》記載逍遙散治療“乳母肝脾有熱，致小兒痘瘡欲屠不屠，欲落不落”；《瘍科選粹》記載逍遙散對“怒火而致翻花瘡”有效；《杏苑生春》提出逍遙散可對“女子月經來少色淡，或閉不行”進行治療；《醫(yī)宗必讀》述其可治療“血虛小便不禁”；《醫(yī)家心法》記載逍遙散治療“肝膽二經郁火，以致脅痛、頭眩，或胃脘當心而痛，或肩背絆痛，或時眼赤痛，連及太陽……或婦人郁怒傷肝，致血妄行，赤白淫，砂淋、崩濁”；《醫(yī)林纂要》載其用于“心肝郁而致肝癰，左脅痛，手不可按，左脅見紫色而舌青”；《蘭臺軌范》記載逍遙散治療“肝家血虛火旺，頭痛目眩，口苦，倦怠煩渴，抑郁不樂，兩脅作痛，小腹重墜”；《羅氏會約醫(yī)鏡》則將逍遙散應用于“傷寒火郁于中，干咳連聲而疾不來，或全無疾”；《方劑學》教材[4]中論述逍遙散主治肝郁血虛脾弱所致的神疲食少，胸脅雙乳脹滿疼痛，舌質淡苔薄白，脈虛弦。似可認為至清代高鼓峰之《醫(yī)家心法》，方明確逍遙散治療肝郁所成之證。因此，究其方源，焉可忽視血虛之病機。

3 逍遙散之“源”

逍遙散因其臨證卓著之效，倍受歷代醫(yī)家青睞，其中不乏高論。其一，認為本方源于《金匱要略》之當歸芍藥散，書中當歸芍藥散原載兩條，一為《婦人妊娠病脈證并治第二十篇》中所云：“婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之”，二則位于《婦人雜病脈證并治第二十二篇》曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，對婦人各種腹中急痛與婦女妊娠腹痛的治療效果頗著；其二，則認為本方脫胎于《傷寒論》中四逆散一方，《傷寒論》第318條載四逆散以透邪解郁、疏肝理氣之法則，主要用于陽郁于內、不能達于四末而致四肢厥逆之證的治療；此外，尚有部分醫(yī)家以為，當歸芍藥散與四逆散相合方可成逍遙散，疏肝理氣之基礎方四逆散，以疏肝解郁、調理氣機的立方之法，用于陽氣郁滯、不能外達而致的厥逆證，當歸芍藥散為養(yǎng)血健脾之祖方，兩方合而為逍遙散。

四逆散一方共四味藥，分別為柴胡、白芍、甘草、枳實。柴胡于方中疏肝理氣、透邪解郁；白芍柔肝，可助柴胡條達肝氣；枳實與柴胡二者相配，升降相因，加強了全方舒暢氣機之力，諸藥相合，旨在透邪解郁，疏肝理脾，其方證是以陽郁厥逆、肝郁為主；當歸芍藥散由當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎六味組成，方中當歸、芍藥均為養(yǎng)血之品，茯苓、白術、澤瀉以健脾祛濕，川芎以活血止痛，諸藥相合，共奏和血柔肝、健脾祛濕之功，以治療血虛脾弱、內有濕濁之證。觀逍遙散所治之證及成方立意，逍遙散似更加貼合當歸芍藥散之意，其水濕致腫不甚，故在當歸芍藥散養(yǎng)血柔肝、健脾祛濕之基礎上減祛濕之品，因有肝血不足、肝失條達所致之肝郁，復加入疏肝之柴胡、薄荷。因此，逍遙散脫胎于當歸芍藥散或有可言之理。

4 逍遙散之“君”

首先，歷版方劑學教材對逍遙散配伍的認識不盡相同，五版《方劑學》教材[5]在講述本方的方解時并沒有君臣佐使之論，然而其同版《方劑學》[6]教學參考書中則指出應以白芍、當歸養(yǎng)血柔肝為君藥。《方劑學》教材新世紀版[7]中明確提出本方配伍時需以柴胡為君，臣以當歸、白芍，茯苓、白術、薄荷、煨生姜共為佐，使以炙甘草。而在四版《方劑學》教材[8]及《醫(yī)方發(fā)揮》[9]中認為本方以當歸、白芍養(yǎng)血補肝，柴胡條達肝氣，三藥相合補肝體而助肝用，共為君藥。茯苓、白術、煨生姜健脾補中、復其運化，共為臣藥，薄荷為佐，炙甘草為使。至于其它論述白術、茯苓為君等等觀點，亦或散見諸論之中。

本方立方之時，主治病證為一派血虛之象兼見肝郁及脾虛之證，以治療血虛勞倦為主，應以補血為先。而當歸，辛苦甘溫，為補血活血之藥，血中氣藥，最適宜治療血虛兼滯之證?？嗫梢孕垢?，可以透發(fā)肝中郁火，辛可以疏理肝中血滯，甘能緩急，既可緩脾之急，又可緩肝之急。當歸為調血之品，其性味決定了當歸在補血的同時還有和血之功。脾因受邪而出現(xiàn)急痛者，服用甘味可緩之。肝苦急，急食甘以緩之。甘溫之品有補氣之效，補氣即以健脾。憑其性味，當歸可以針對四個環(huán)節(jié)，對肝血可以補，對肝郁可以疏，對肝熱可以散，對脾虛可以補。不僅適用于本病血虛之主證，對其他兼證環(huán)節(jié)也都適合，即“主病之謂君”。故可認為當歸為方中之君藥。但其溫性不利于發(fā)熱之證，因此，方中加入了白芍酸苦微寒，二者相配以使寒溫平調，芍藥本身可養(yǎng)血滋陰以治血虛，且在肝血虛使木燥生風生火時，還可起到柔肝之效，故方中臣之以白芍，然臣藥非但能協(xié)助君藥以提高主病或主證的治療，還可以對兼病或兼證起治療作用。因此，方中臣藥茯苓、白術二者等量應用，偏重于健脾氣，助運化，以針對脾虛運化不及，致生血不足而有礙藏血之功。佐藥有三，一者柴胡，因血虛肝藏血不行，肝氣亢盛而致肝郁、生熱，在當歸、白芍的作用下，柴胡方能調達肝氣而不傷陰，以治療因血虛繼發(fā)的肝郁；二者薄荷，少量薄荷可入肝經以散肝熱；三者燒生姜，所謂燒者，意在去生姜辛散之性而加強溫胃扶中之功，以溫補胃氣。因方中已有柴胡、薄荷，故可不需以生姜再散之。炙甘草調和諸藥、緩急以為使。以當歸為君之解亦或可圈可點。

5 逍遙散之“變”

后世醫(yī)家臨證運用中已經逐漸弱化了逍遙散證三病因何者為主之說。大部分醫(yī)家以為，血虛、肝郁、脾弱三者并無主次之分，三者關系密切，可相互影響，互因互果。肝者以血為本，以氣為用，體陰而用陽，血虛之人，陰不制陽，陽氣亢盛，以致肝氣郁結；血虛其濡養(yǎng)功能降低，則也會導致脾虛運化失司；情志不暢、憂思惱怒之人，肝氣失其條達，則易致肝氣郁結，肝病最易傳之于脾，氣郁木盛，則克伐脾土，導致脾氣虛弱，失其運化；肝藏血，肝郁則其藏血功能失常，肝不藏血可致血虛，且肝郁化火，暗耗陰血，也可導致血虛發(fā)生；脾主運化，脾虛運化失職，氣血生化不足，出現(xiàn)血虛；同時，脾虛土弱則木乘之，見肝郁之象。因此，諸醫(yī)家以為，是先肝郁還是先血虛，是先血虛還是先脾虛，亦或是先脾虛還是先肝郁，皆有可能。臨證之時若以血虛為主，益酌加當歸、白芍之量；若脾氣虛為主，則當主以白術，若以脾虛濕盛為主，則重用茯苓；若肝郁為主，理當君用柴胡。此正為李冀所云“方之精，變也”。

6 結論

本文通過對逍遙散的劑型、方源、病機、配伍等方面進一步探討，認為逍遙散基于成方時代背景實為煮散之湯劑，立方時以血虛之機為主，當歸為君藥，其源于當歸芍藥散多于四逆散。后世運用時參考血虛、肝郁、脾弱三證各有發(fā)揮?，F(xiàn)代臨證中以肝郁多見，亦應衡量血虛、肝郁、脾弱三證的輕重加減用藥，方不失辨證論治之旨。后學不必拘于唯以君臣佐使一則析方之管見，應尊治方者之本意，方之“名”在效，而非“解”。遂李氏力倡“方無至方，方以效論”之說。