中西醫(yī)治療腦心綜合征的研究進(jìn)展

王東晨，高源勛，孟昭陽

腦心綜合征是指既往無心臟疾患，因病變波及丘腦、腦干及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性腦病引起繼發(fā)性心臟損害，進(jìn)而出現(xiàn)一系列心肌缺血、心律失常、心功能下降的綜合征[1]。根據(jù)心、腦發(fā)病時間將腦心綜合征分為兩種類型，即心臟損傷發(fā)生在顱腦病變之后的腦-心腦卒中和心臟損傷及顱腦病變幾乎同時出現(xiàn)的腦-心同時腦卒中[2]。Byer等[3]報道全球首例急性腦卒中后心電圖出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變病例。相關(guān)研究表明，腦心綜合征發(fā)病率為62%～90%[4]，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。中醫(yī)學(xué)尚無腦心綜合征病名，將其歸屬于“并病”范疇，并根據(jù)病人癥狀及發(fā)病特點歸納為“中風(fēng)”“腦卒中”后發(fā)生“胸痹”“心悸”“真心痛”“心水”“喘證”等?，F(xiàn)將近年來中西醫(yī)對腦心綜合征認(rèn)識、發(fā)病機制、治療進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對腦心綜合征的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 自古以來，整體觀念是中醫(yī)學(xué)辨證論治的主要思想，“五臟一體觀”充分體現(xiàn)了機體正常的生命活動賴以各臟腑之間的相互協(xié)調(diào)制約，表明心、腦在生理、病理上密不可分。生理上，心藏神，腦為元神之府，劉爽等[5]根據(jù)張錫純“心腦共主神明”學(xué)說，認(rèn)為心、腦二者共主神明之用，腦司元神，心司識神，人體精神意志通過心、腦二者為紐帶得以表達(dá)。楊暉等[6]通過張錫純“心腦相通”學(xué)說，認(rèn)為神明運行之道路即為心腦二者之通路，故心、腦二者相輔相成，不可單獨而論，理應(yīng)同治。心主血脈，《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”。故心之血液上貫于腦，充養(yǎng)腦髓，才能保證大腦司其職，盡其用。心、腦以脈絡(luò)相連，唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“頭者，身之元首，氣血精明，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭”，足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)于腎、腦，與五臟六腑皆相關(guān)，人體周身之精微、氣血通過脈絡(luò)運行，上輸于腦，以供元神，心、腦二者因此相連[7]。

1.2 病因病機 病理上，心、腦二者密不可分，互為影響。賈薔等[8]認(rèn)為心腦血管疾病多屬本虛標(biāo)實之證，氣血虧虛、陰陽失衡為本，痰瘀氣滯、風(fēng)火濁毒為標(biāo)。病人稟賦虛弱、年高體衰，加之外感邪毒、積年勞損、起居失節(jié)，引起瘀血、痰濁阻絡(luò)，風(fēng)火相煽，邪毒上犯，氣血逆亂，腦脈閉阻或血溢脈外而致神明無主，心失所養(yǎng)，終致本病。張斌等[9]認(rèn)為心腦血管疾病發(fā)病根源位于血脈之中，病理因素為痰瘀，病人平素飲食無節(jié)，傷及脾胃，致脾胃失于運化，津液不得輸布調(diào)達(dá)，日久形成痰瘀等病理產(chǎn)物致血脈不暢，清竅因而不得濡養(yǎng)。胡皓[10]運用中醫(yī)理論將“微循環(huán)系統(tǒng)”類比為“絡(luò)脈”，從臨床實踐中得到氣虛為心腦血管疾病發(fā)病之根本，絡(luò)脈空虛為病理基礎(chǔ)，人體后天之氣皆由脾胃所生，脾胃受損，清氣無以化生，絡(luò)脈無以充盈，血脈失于溫養(yǎng)，無形之痰瘀行于血脈，聚而成邪，引發(fā)疾病。周光輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證中風(fēng)病病人心肌酶水平明顯高于其他證型，故氣虛血瘀證易對心臟產(chǎn)生影響。

2 西醫(yī)學(xué)對腦心綜合征的認(rèn)識

2.1 臨床特點 有研究表明，出血性腦卒中更易引發(fā)腦心綜合征，且男性病人占比更大。絕大多數(shù)病人于急性腦病后7 d發(fā)病，且伴有惡性心律失常情況下病死率極高[12]。

2.2 發(fā)病機制 目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腦心綜合征的發(fā)病機制仍在探討之中，可能與急性腦卒中誘發(fā)機體異常改變后引起心臟損害有關(guān)，現(xiàn)闡述如下。

2.2.1 神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡 急性腦損傷病灶累及島葉皮質(zhì)、下丘腦等部位，自主神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸異常興奮，促使神經(jīng)末梢釋放大量可引起冠狀動脈收縮、痙攣的腎上腺素及兒茶酚胺，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧。已有研究表明，血液兒茶酚胺濃度與腦損傷程度呈正相關(guān)[13]。兒茶酚胺代謝過程中產(chǎn)生大量具有心臟毒性的氧自由基，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)通路紊亂，引發(fā)心律失常[14]。副交感神經(jīng)通過刺激迷走神經(jīng)，抑制急性腦血管疾病發(fā)生心臟炎癥反應(yīng)，但交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性被抑制，從而加重心臟損害[15]。

2.2.2 腦自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié) 有研究表明，大腦支配心臟活動的高級神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，調(diào)節(jié)心臟區(qū)域明確定位于島葉、額葉及顳葉[16]，發(fā)生急性腦血管疾病時，顱內(nèi)壓升高，顱周組織水腫，波及上述部位，顱腦對心臟的調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，繼而損害心臟。島葉皮質(zhì)對控制心臟節(jié)律的自主神經(jīng)起主要支配作用，大腦右側(cè)島葉梗死更易發(fā)生惡性心律失常，造成不可逆性心臟損傷[17]。

2.2.3 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)障礙 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)具有雙重調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境的作用，張艷麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)，RAS系統(tǒng)激活早期可對心血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，隨著缺血缺氧程度逐漸加重，反而損傷心肌細(xì)胞。神經(jīng)肽Y及血漿內(nèi)皮素具有強烈的收縮冠狀動脈作用，急性腦損傷后神經(jīng)肽Y和血漿內(nèi)皮素水平大幅增加，易引起心律失常并加重心臟負(fù)擔(dān)，且高水平血漿內(nèi)皮素誘發(fā)心肌細(xì)胞能量代謝障礙及乳酸轉(zhuǎn)運異常，產(chǎn)生巨大的心肌毒性，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌損害[19]。應(yīng)激狀態(tài)下抗利尿激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇激素等分泌異常造成電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)心律失常。

2.2.4 心腦血管病理基礎(chǔ) 目前，高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)病率逐年增長，動脈粥樣硬化已成為誘發(fā)心腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)，急性腦卒中病人若存在上述危險因素，更易加重心臟負(fù)荷，影響心功能。

2.2.5 炎性因子作用 孫鵬等[20]通過動物模型實驗發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中對心肌損傷尤為明顯，心肌缺血壞死狀態(tài)下，代謝產(chǎn)物及壞死物質(zhì)導(dǎo)致炎性因子大量表達(dá)。急性腦病后產(chǎn)生的血栓素A2、前列腺素2α、內(nèi)源性阿片肽等炎性介質(zhì)是腦心綜合征發(fā)生的重要機制。

2.2.6 其他 治療過程中過量使用脫水劑或病人營養(yǎng)狀況較差、補液措施不當(dāng)，造成水、電解質(zhì)平衡紊亂，低鉀血癥易誘發(fā)惡性心律失常。若未控制輸液速度、循環(huán)血量過多易加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心功能下降。出血性腦病發(fā)生時大量應(yīng)用止血劑，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，極易形成血栓，加重心臟病變。

3 治 療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 中藥湯劑 中藥湯劑具有隨癥加減、藥效迅速、副作用少的優(yōu)點，臨床常用的湯劑有傳統(tǒng)方劑加減和自擬經(jīng)驗方兩類。現(xiàn)代藥理研究表明，補陽還五湯具有改善腦代謝，促進(jìn)血液微循環(huán)，增強細(xì)胞再生、抗凝、擴血管等功能。王建清[21]將腦心綜合征病人隨機分為對照組和研究組，各91例，研究組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補陽還五湯(黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花6 g，赤芍10 g，地龍6 g)治療，結(jié)果顯示：對照組總有效率為82.42%，研究組為95.60%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。豐效杰[22]采用依達(dá)拉奉聯(lián)合補陽還五湯治療腦心綜合征，14 d療程結(jié)束后，結(jié)果顯示：補陽還五湯對提高腦心綜合征病人神經(jīng)功能療效明顯，并能降低心肌酶及心電圖異常發(fā)生率?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃紅四物湯聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯具有降低血脂、舒張冠狀動脈血管、改善血供的作用。王硯奇[23]選取60例風(fēng)痰瘀阻型腦心綜合征病人，采用隨機雙盲法分為兩組，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，治療后，觀察組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及心肌酶譜異常、心律失常發(fā)生率均明顯低于對照組，且臨床癥狀、體征明顯改善。益心健腦湯是近代醫(yī)家周次清所擬經(jīng)驗方，王建等[24]在西藥標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加用益心健腦湯(黃芪、葛根、丹參、桑寄生、山楂、川芎、血竭)輔助治療，通過分析62例腦心綜合征病人血液流變學(xué)指標(biāo)，得出結(jié)論：益心健腦湯可明顯降低病人全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度，且心肌損傷標(biāo)志物降低，神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)得到提高，中醫(yī)證候得到改善，臨床療效及預(yù)后明顯獲益。

3.1.2 中成藥 中成藥是將中草藥作為原料，經(jīng)過特定工藝制作成一定劑型的中藥制劑，特點是療效緩和、穩(wěn)定，方便攜帶、貯存，且不良反應(yīng)較少，目前臨床治療腦心綜合征中成藥多由古方加減化裁而來，種類繁多，療效甚佳。參松養(yǎng)心膠囊源于生脈散，主要由人參、麥冬、五味子、甘松、山茱萸、龍骨、酸棗仁等組成。李敬等[25]應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療腦心綜合征病人10 d后，發(fā)現(xiàn)與單用依達(dá)拉奉比較，依達(dá)拉奉聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊可有效降低血中兒茶酚胺濃度，減少丙二醛含量，增強超氧化物歧化酶活性，從而抑制腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)。另有研究表明，腦心綜合征病人應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊相較于比索洛爾糾正心律失常療效顯著，且副作用相對較少，治療緩慢型和快速型心律失常均能明顯獲益[26]。提示參松養(yǎng)心膠囊可調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，穩(wěn)定竇房結(jié)功能，抵抗心律失常，并緩解大腦應(yīng)激狀態(tài)，保護(hù)自主神經(jīng)功能，安全性佳。麝香保心丸是以蘇合香丸為基礎(chǔ)方，主要由蘇合香、麝香、人參、牛黃、肉桂、蟾酥、冰片等組成。關(guān)海林等[27]將46例臨床確診為腦心綜合征病人隨機分為兩組，所有病人均予以常規(guī)基礎(chǔ)疾病對癥支持治療，治療組加用麝香保心丸，結(jié)果顯示治療組恢復(fù)神經(jīng)功能、改善心肌缺血及臨床癥狀有效率均高于對照組；這與麝香保心丸促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞再生、抑制心肌重構(gòu)的藥理作用有關(guān)。養(yǎng)心定悸膠囊是由古方炙甘草湯化裁而來，龍海泳等[28]對腦心綜合征心律失常病人應(yīng)用養(yǎng)心定悸膠囊治療，治療后養(yǎng)心定悸膠囊可改善病人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，改善腦心綜合征心律失常療效確切。腦心通是由補陽還五湯作為基礎(chǔ)方加減而來，唐文成等[29]選取急性后循環(huán)腦梗死致腦心綜合征病人進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示：腦心通聯(lián)合常規(guī)對癥支持治療可有效病人改善心腦組織缺血缺氧狀態(tài)，減少外周阻力，增強心功能，預(yù)后良好。

3.1.3 中藥靜脈注射劑 中藥靜脈注射劑是從中藥材中萃取的有效成分加工制作而成的中成藥制劑，臨床表現(xiàn)為起效快、給藥方便、靶點多、血藥濃度穩(wěn)定、安全性好等優(yōu)勢。參麥注射液是由紅參、麥冬的提取物而制成。周小娟等[30]通過建立控制性皮質(zhì)撞擊小鼠急性腦損傷模型，應(yīng)用參麥注射液干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造模后1 h，與模型組相比，參麥注射液高劑量組可改善小鼠心功能指標(biāo)；造模后24 h，高劑量組小鼠血流動力學(xué)指標(biāo)改善，促凋亡蛋白表達(dá)減少，炎性因子降低及大腦損傷面積縮小。提示高劑量參麥注射液早期干預(yù)腦心綜合征病人可產(chǎn)生保護(hù)心腦血管作用。醒腦靜注射液提取自麝香、冰片、梔子、郁金等，是由“涼開之劑”代表方安宮牛黃丸演變而來。王濤等[31]應(yīng)用醒腦靜注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療腦心綜合征，結(jié)果顯示：醒腦靜注射液可降低腦心綜合征病人心肌損傷標(biāo)志物水平，縮短心肌酶、心電圖異常時間，改善心功能；這與醒腦靜注射液參與神經(jīng)調(diào)節(jié)、影響細(xì)胞代謝、抗氧化等一系列藥理作用有關(guān)。紅花黃色素提取桔科植物紅花花瓣中的天然色素。王艷等[32]將279例腦心綜合征病人隨機分為觀察組和對照組，評估紅花黃色素對腦心綜合征病人的療效，治療14 d后，觀察組較對照組心肌酶指標(biāo)降低，心功能指標(biāo)升高，神經(jīng)功能、臨床癥狀及預(yù)后改善。血塞通注射液主要成分為三七皂苷，具有活血通脈的功效。劉德浪等[33]研究應(yīng)用血塞通注射液干預(yù)腦梗死合并腦心綜合征病人，結(jié)果表明，血塞通注射液可減輕病人心肌損傷，降低炎性因子水平，改善神經(jīng)功能。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是從中藥材丹參中萃取的有效成分而成，丁峰等[34]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液可降低腦心綜合征病人血漿內(nèi)皮素水平，升高一氧化氮水平，顯著降低臨床心腦血管不良事件發(fā)生率。

3.1.4 針刺治療 針刺具有調(diào)節(jié)因急性腦血管病所致自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，通過刺激迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，從而降低心率變異性[35]。傅立新等[36]觀察“醒腦清心”針刺法(取內(nèi)關(guān)、水溝、人迎、三陰交、風(fēng)池及改善相應(yīng)肢體癥狀的穴位)對腦心綜合征病人神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度及心電圖改變的影響，結(jié)果證實針刺療法能改善中風(fēng)病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，保護(hù)心臟。

3.2 西醫(yī)治療 腦心綜合征目前尚無有效的治療方案，積極治療腦部原發(fā)疾病可減少心臟損傷。已存在動脈粥樣硬化的病人，尤其是老年病人，應(yīng)積極控制高血壓、高血糖、高脂血癥等危險因素，盡早開展一級預(yù)防，從根本上減少腦卒中發(fā)生。已確診的腦心綜合征病人，應(yīng)積極給予臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降低顱內(nèi)壓、抗感染等對癥支持治療。有研究表明，依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑和抗氧化劑，對多種急性腦血管疾病均療效甚佳，亦能保護(hù)腦卒中病人心肌細(xì)胞[37]，已成為治療急性腦血管疾病的首選藥物。吳廣征[38]對70例腦心綜合征病人應(yīng)用前列地爾靜脈注射治療，結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療，應(yīng)用前列地爾治療后病人心肌損傷標(biāo)志物及炎性指標(biāo)水平均顯著降低，證實前列地爾可增加冠狀動脈血流，保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制炎癥反應(yīng)。蘭婷等[39]通過實驗發(fā)現(xiàn)鹽酸法舒地爾通過抑制血管痙攣，擴張冠狀動脈，調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙，發(fā)揮保護(hù)心腦組織作用。李文濤等[40]通過研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞注射液聯(lián)合前列地爾注射液可較好地恢復(fù)腦心綜合征病人神經(jīng)功能，改善腦部血供，減少心臟損傷，可能與丁苯酞注射液清除心腦組織氧化應(yīng)激產(chǎn)物，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎性因子表達(dá)有關(guān)。戴瓊艷等[41]對手術(shù)后創(chuàng)傷性腦心綜合征病人應(yīng)用磷酸肌酸鈉治療，治療3 d后左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，局部室壁運動異常值顯著降低，提示磷酸肌酸鈉可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，提高心肌收縮力，增強心功能。祝艷芳等[42]應(yīng)用溴隱亭聯(lián)合普萘洛爾干預(yù)建立腦出血模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大鼠應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的皮質(zhì)酮、一氧化氮含量較對照組均顯著減少，且腦心綜合征發(fā)生率降低，表明溴隱亭聯(lián)合普萘洛爾可減輕因中樞神經(jīng)損傷引起的交感神經(jīng)過度興奮，保持皮質(zhì)醇、一氧化氮動態(tài)平衡，改善腦出血病人預(yù)后。

4 小 結(jié)

腦心綜合征起病急，危險性高，易導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)功能衰竭，預(yù)后較差。目前醫(yī)學(xué)界對其無明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病機制有待進(jìn)一步完善，治療處于經(jīng)驗用藥階段，中醫(yī)治療具有個體化、多靶點、全面性的優(yōu)點，但面對突發(fā)性疾病療效欠佳，西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)中藥療法獲益明顯，因此，探討長效的規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療方案是腦心綜合征今后治療的研究方向。