足三里穴位療法對ICU重癥患者胃腸動力影響的研究進展

方 幸 丁培麗 劉雪琳

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江杭州 310000

胃腸道具有包括促進消化吸收營養(yǎng)和水分，內分泌、免疫屏障等多種功能。灌注、內分泌、運動和腸道菌群與微生物群的相互作用是充分發(fā)揮功能的先決條件[1]。急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是ICU內的患者，胃腸動力不足最常見的胃腸功能損傷的表現(xiàn)之一[2]，而胃腸功能損傷又與ICU內腸內營養(yǎng)的實施密切相關，因此對于胃腸功能損傷的治療顯得尤為重要。

中醫(yī)學說曾有文獻報道[3]中提出理念：胃腸道疾病的根本機制是胃黏膜的攻擊因子與保護因子之間的失衡。如果保護因子比攻擊因子強，那么胃腸功能損傷不會發(fā)生，反之會引起胃腸功能受損后的多種臨床表現(xiàn)。這種理念為中醫(yī)治療胃腸功能損傷提供理論支持。足三里是對胃腸動力產(chǎn)生重要影響的最常用穴位之一，在臨床應用非常廣泛，解剖研究發(fā)現(xiàn)足三里穴主要通過軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢上行，投射到T6～S3脊神經(jīng)節(jié)[4]，足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，具有調理脾胃，通經(jīng)活絡的作用，對胃腸功能性疾病發(fā)揮了重要的調節(jié)作用[5]。

1 危重癥患者胃腸功能損害發(fā)病原因及其可能機制

胃腸動力是人體胃腸道最關鍵的生理功能之一。無協(xié)調的動力，就無法實現(xiàn)飲食營養(yǎng)的消化吸收。急性胃腸功能損害是ICU患者最常見的并發(fā)癥之一[2]。危重癥患者中約59%～62%會出現(xiàn)腹脹、呃逆等癥狀[6]，ICU患者胃腸功能障礙常見影響因素包括：血流動力學不穩(wěn)定、燒傷、電解質紊亂、容量超負荷、膿毒癥、機械通氣、使用血管活性藥物、阿片類等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、長期臥床、疾病引起的腸道菌群失調、腸缺血等，危重癥患者疾病本身的打擊及并發(fā)癥以及臨床干預手段均可削弱胃腸道的自然防御能力，導致腸道細菌過度生長，上皮通透性增加和細菌易位等，且急性疾病本身和治療干預都會影響胃腸蠕動[7]，而臨床胃腸功能損害與這些危重患者感染風險加重、機械通氣時間延長及總住院時間延長密切相關，嚴重影響患者原發(fā)病的轉歸及整體預后[7-9]。ICU中最常見的非機械性梗阻為胃腸動力不足及運動障礙引起，其病理生理機制復雜，疾病本身及其導致的全身級聯(lián)反應或者針對疾病的藥物均可能導致危重患者的胃腸動力不足。

①炎癥介質的影響：危重患者可能體內釋放炎癥介質，抑制腸道蠕動[10]。有文獻表明術后及膿毒癥患者會釋放白細胞介素IL-2和IL-6，而這些促炎因子均可導致白細胞遷移及腸壁肌層炎癥水腫，從而導致腸道黏膜缺血甚至壞死，細菌和毒素易位，抑制腸道收縮[11]。

②速激肽：如P物質和神經(jīng)激肽，也被認為是應激反應的一部分，同時這在動物模型上已經(jīng)被證實與危重癥患者胃腸道運動障礙有關[12]。

③一氧化氮（NO）及血管活性腸肽的影響：除速激肽外，NO和血管活性腸肽（腸道中重要的抑制性神經(jīng)遞質）是應激反應的重要介體，其本質為抑制性神經(jīng)遞質，被證明與危重癥患者胃腸道收縮功能有關[13-14]。

④危重癥患者的鎮(zhèn)痛藥物使用：ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對于腸道動力也有極大影響，對于危重患者，常使用阿片類的藥物進行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，從而緩解患者軀體及精神方面不適，然而，鎮(zhèn)痛藥物可作用于腸壁平滑肌上的μ-阿片類受體，它是G蛋白偶聯(lián)受體超家族的成員，這種相互作用的結果是環(huán)磷酸腺苷和鈣水平降低，興奮性神經(jīng)遞質釋放降低，最終導致蠕動減弱[15]。而這些機制最終結局為胃腸道神經(jīng)及平滑肌功能受損。

2 胃腸功能障礙對危重患者的影響及其治療現(xiàn)狀

危重癥患者腸道功能紊亂的解決方法常見為容量管理和糾正電解質紊亂以及早期腸內營養(yǎng)，既往就有研究表明腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢有保護黏膜屏障，促進代謝，增強免疫及避免細菌易位[16]。在ICU患者中，胃腸動力的抑制是一個嚴重的問題。運動障礙對腸內營養(yǎng)的早期實施有重大影響[17]。胃腸運動障礙不僅會減少腸內營養(yǎng)的提供，增加死亡率和重癥監(jiān)護病房（ICU）的住院時間，而且還與危重患者的轉歸及預后密切相關[18]。因此，對于危重患者胃腸功能的評估、治療及康復尤其重要。

目前臨床上及文獻提到的針對胃腸動力的藥物主要有大環(huán)內酯類抗生素、甲氧氯普胺及5-羥色胺（5-HT）受體激動藥如莫沙必利等。這些藥物有效性已確定，可加速胃排空，改善營養(yǎng)耐受性[19-20]。這些藥物作用機制各不相同，對危重患者胃腸動力均有改善，然而，隨之而來的也是藥物帶來的副作用。

大環(huán)內酯類抗生素（如紅霉素）可通過刺激胃動素受體發(fā)揮促運動作用，促進胃排空[21]?，F(xiàn)在臨床危重癥患者中，已明確靜脈注射甲氧氯普胺可加速胃排空，是治療腸內營養(yǎng)不耐受，胃排空差的有效方法[22-24]。重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生頻率尚不清楚，但已知甲氧氯普胺在危重癥患者中已出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應[25]。除此之外，5-HT受體激動藥如莫沙必利同時也明顯的促胃腸動力作用，促進胃排空，改善腸內營養(yǎng)給予，然而使用時還是需注意心電圖Q-T間期延長。因此，目前對于胃腸動力的治療還是需要進一步研究。

3 足三里穴位療法對于胃腸動力的影響及其相關研究

足三里—足陽明胃經(jīng)，刺激足三里穴位，疏通胃腸氣機，使得胃腸收縮活動增強，恢復功能，改善預后可以協(xié)調并促進胃腸功能的恢復[26-27]。足三里穴位療法在臨床應用廣泛，很多術后患者容易出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、呃逆、便秘等癥狀，尤其是涉及胃腸道術后不能早期進食患者，針刺足三里是能快速促進胃腸功能恢復的中醫(yī)獨特療法[28]，改善患者預后。更多的臨床研究也表明中醫(yī)足三里穴位注射藥物或針刺等方法可以改善術后患者胃腸功能障礙，緩解腹脹、利于早期康復，改善預后[29-32]。除術后患者外，曾有關于膿毒癥患者胃腸功能損害的足三里刺激療法的相關研究表明：足三里穴位刺激治療后，胃腸功能障礙的患者腸鳴音明顯增加，達到腸內營養(yǎng)供給目標的比例增多，同時胃留量及腹腔壓力比不給予足三里穴位治療的患者明顯降低[33-34]，這都提示了足三里穴位療法對于危重患者胃腸功能不全的治療效果。

足三里穴位療法對胃腸動力影響可能與神經(jīng)免疫內分泌相關，涉及神經(jīng)核、神經(jīng)遞質及胃腸激素。人體胃腸動力的調節(jié)機制復雜，同時涉及平滑肌細胞（SMC）的收縮，SMC的收縮主要受細胞內Ca2+濃度瞬時變化的調節(jié)[35]，同時此機制中又涉及到蛋白激酶C（PKC）及絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）途徑[36-37]，而足三里與胃腸道功能之間存在關系?？赡艿臋C制可能與PKC和MAPK信號轉導途徑相關[38]。除此之外，胃腸道的肌電活動和運動受到膽堿能和非膽堿能神經(jīng)的神經(jīng)控制很早已經(jīng)被證實[39]，而研究發(fā)現(xiàn)在針刺足三里穴1 h后，胃腸道壁內神經(jīng)叢中乙酰膽堿酯酶的活性增強，這也是足三里穴位療法調節(jié)胃腸功能的可能機制之一。有學者[40]在探討針刺足三里穴能否對嚴重燙傷大鼠腸上皮屏障以及胃腸功能障礙起保護作用的研究中發(fā)現(xiàn)接受足三里穴位療法后的燒傷大鼠腸道蠕動的速度，胃黏膜血液流量明顯增加。其可能機制[41]位肌叢與迷走神經(jīng)直接相連。迷走神經(jīng)提供大腦和胃直接的神經(jīng)聯(lián)系據(jù)報道，嚴重燒傷可導致迷走神經(jīng)興奮性降低，腸缺血和胃腸道癱瘓導致胃腸功能障礙，這也反向說明了足三里可能通過刺激迷走神經(jīng)來調節(jié)胃腸功能。本文在AGI發(fā)生的機制中說到NO影響到體內炎癥反應，加重胃腸功能障礙，而實驗表明，通過比較NO的活性得出足三里針刺組NO活性明顯低于非干預組[42]。胃腸激素在人體胃腸運動調節(jié)中不可或缺，試驗表明，刺激足三里穴位可以調節(jié)與控制胃腸道運動有關的激素，如胃動素，生長素釋放肽和胃泌素等，增加胃腸運動[43]。同時有研究證明電針刺激足三里穴后，家兔外周血中胃動素和CCK（膽囊收縮素）的濃度升高[44]。這些均表明足三里穴位療法可以通過調節(jié)胃腸道激素來進行功能調節(jié)。

除促進胃腸動力外，足三里穴位注射對于胃腸功能有雙向調節(jié)作用。對于胃癱或胃腸功能遲緩的患者可使之收縮加強，而胃痙攣時可使之舒緩，并可解除幽門痙攣造成的梗阻，同時，還可以調節(jié)胃酸分泌，加強胃壁屏障[45-46]。這更突顯了足三里穴位注射較藥物治療的優(yōu)勢。

4 足三里穴位療法治療危重患者胃腸功能障礙的應用前景

關注重癥患者器官功能支持，需同時關注胃腸功能的調節(jié)與恢復。而目前臨床針對ICU患者胃腸功能障礙的治療手段有限且療效欠佳。無疑中醫(yī)穴位療法為胃腸功能的恢復開辟了新的思路。

中醫(yī)療法在已經(jīng)傳承了數(shù)千年，尤其對于危重癥患者一些藥物是否有效甚至藥物副作用帶來的損害時可以嘗試中醫(yī)穴位療法。然而，中醫(yī)穴位療法要求知曉中醫(yī)及穴位等相關理論研究，這也為臨床工作帶來了不小的挑戰(zhàn)。因此，應更好的掌握中醫(yī)穴位療法與臨床藥物結合更好的調節(jié)危重癥患者胃腸道功能，為患者帶來最大的收益。