腦卒中后抑郁患者的臨床治療

袁淑雅 邸聰冉 席子明▲ 李延紅▲ 張向紅

1.河南大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，河南開封 475001；2.河南大學第一附屬醫(yī)院神經內科一病區(qū)，河南開封 475001

抑郁癥是一種以多種因素引起的顯著而持續(xù)的情緒低落為特征的精神障礙疾病。主要表現為情緒低落、思維緩慢、意志減退和認知功能障礙。在嚴重的情況下，會有自殺行為。流行病學調查數據表明，抑郁癥已成為全球威脅人類健康的第二大疾病[1]。它可能與遺傳學、生物學和社會心理學有關，發(fā)病機制和治療方法已成為全球研究熱點[2]。腦卒中后抑郁已成為高發(fā)病、常見病。本文針對腦卒中后抑郁的臨床治療進行綜述，為臨床醫(yī)師提供全方位、可選擇、有效的治療方法，以提升腦卒中后抑郁患者的生活質量和生命質量，降低致殘率和死亡率，減輕患者的經濟負擔。

1 西藥治療

1.1 西酞普蘭

西酞普蘭廣泛應用于腦卒中后抑郁的治療，多為聯合用藥。田蜜等[3]使用草酸艾司西酞普蘭聯合氯硝西泮治療腦卒中后抑郁癥45例，治療后患者的神經功能因子S100B蛋白、神經元特異性烯醇化酶（NSE）和髓鞘核心蛋白（MBP）水平均顯著低于治療前，漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）結果均明顯低于治療前。兩藥聯合可能有助于改善抑郁狀態(tài)、提高認知功能、促進神經功能恢復。胡洋等[4]臨床觀察了氫溴酸西酞普蘭聯合奧扎格雷鈉治療缺血性卒中后抑郁患者的情緒狀態(tài)、認知功能和神經功能的影響，共觀察60例患者，有效率為91.67%（55/60）。認為兩藥聯合治療缺血性腦卒中后抑郁患者的效果顯著，能夠更好地改善抑郁狀態(tài)，提高認知功能及生活質量。馮鴿等[5]應用艾司西酞普蘭聯合小劑量米氮平治療老年腦卒中后抑郁癥患者66例，4周后觀察患者的藥物安全性、臨床療效、改善抑郁癥的效果、抗抑郁因子水平，發(fā)現兩藥聯合治療老年人腦卒中后抑郁患者的效果是肯定的。它通過阻斷5-HT的攝取和促進多種興奮性神經遞質的釋放等，可提高抗抑郁因子25HVD3和5-HT的水平，改善腦卒中的抑郁狀態(tài)。周保等[6]分別在治療前和治療后2、4、8周使用艾司西酞普蘭草酸鹽聯合氟哌噻噸美利曲辛治療40例卒中后抑郁患者，使用美國國立衛(wèi)生研究院量表（NIHSS）和HAMD 24項評分量表，總有效率為95%。認為艾司西酞普蘭草酸鹽聯合氟哌噻噸美利曲辛可能更有效地治療卒中后抑郁癥，改善抑郁狀況，提高認知功能，提升生活質量。陳華等[7]應用艾司西酞普蘭聯合氟西汀治療49例老年腦卒中后抑郁患者，總有效率為93.88%，治療后HAMD評分，5-羥色胺（HT）、去甲腎上腺素（NE）等神經遞質指標以及血管緊張素（Ang）Ⅰ、血管緊張素Ang Ⅱ和血管緊張素Ang（1-7）等RAS指標得到顯著改善，認為兩藥聯合可有效改善抑郁情緒，提升生活質量。孫樹乾等[8]采用草酸艾司西酞普蘭治療卒中后抑郁患者35例，總有效率為97.14%，認為卒中后抑郁患者采用該藥治療起效快，安全性高，促進神經功能恢復，提高康復效果。方志榮等[9]計算機查閱了PubMed、Cochrane圖書館、萬方數據庫、CBM、CNKI、谷歌學術、百度學術從建庫至2019年11月公開發(fā)表的關于艾司西酞普蘭和帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的隨機對照試驗（RCTs），根據納入和排除標準選擇相應的RCTs。資料提取和質量評估后，使用RevMan 5.3軟件對數據進行meta分析，認為草酸艾司西酞普蘭和帕羅西汀治療卒中后抑郁是有效且安全的。

1.2 舍曲林

舍曲林多采用聯合用藥治療腦卒中后抑郁。蘇顏平等[10]探討了舍曲林聯合坦度螺酮對48例卒中后抑郁患者的抑郁情緒及認知功能的影響，總有效率為93.75%。認為兩藥聯合治療可明顯改善抑郁、焦慮癥狀，還能降低其神經功能缺損，促進神經功能恢復，提高臨床療效及用藥安全性。牛瓊[11]應用艾地苯醌聯合舍曲林治療卒中后抑郁患者30例，總有效率為83.33%，治療后SAS量表、SDS量表、HAMD量表評分及生活質量評分均較治療前明顯下降，認為舍曲林聯合艾地苯醌可改善卒中后抑郁患者的療效。張改革[12]應用氟哌噻噸美利曲辛聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁45例，采用心理狀態(tài)評分、生活質量評分，認為氟哌噻噸美利曲辛聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁效果顯著，安全性較高。張國魯等[13]應用舍曲林+坦度螺酮治療卒中后抑郁伴焦慮老年患者32例，采用HAMD評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，效果顯著。

1.3 氟哌噻噸美利曲辛

馬漢等[14]應用帕羅西汀和奧氮平分別聯合氟哌噻噸美利曲辛治療卒中后抑郁患者各42例，對比兩組的治療療效、NIHSS量表評分、HAMD量表評分、BI量表評分、不良反應發(fā)生情況，總有效率分別為95.24%、90.48%，NIHSS、HAMD量表評分明顯降低，BI量表評分明顯升高，認為聯合用藥應用于腦卒中抑郁患者，治療療效顯著，促進神經功能恢復，改善認知功能，提升生活質量，不良反應較小。

2 中藥治療

2.1 逍遙散

李生菊等[15]應用加味逍遙顆粒治療腦卒中后抑郁癥患者58例。治療后用HAMD、SERS、CGIS和ADL量表評估患者的抑郁狀態(tài)、用藥安全性、最主要的臨床療效和生活能力。認為該藥在改善腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀和生活質量方面優(yōu)于氟西汀，且無明顯不良反應。趙佳源等[16]采用meta分析評價逍遙散治療卒中后抑郁患者759例，認為逍遙散治療卒中后抑郁效果顯著。

2.2 疏肝瀉火湯

吳旭杰等[17]采用疏肝瀉火湯治療氣郁化火型腦卒中后抑郁癥60例，采用HAMD、NIHSS、Barthel指數和中醫(yī)癥候評分，療效顯著。認為該藥治療氣郁化火型腦卒中后抑郁有較好的療效。在改善抑郁癥狀的基礎上，對其神經功能的康復有一定的作用，進一步提高患者的生活質量，且不良反應和成癮性較小。

3 中西醫(yī)結合治療

3.1 血府逐瘀湯聯合西藥

程園園等[18]采用血府逐瘀湯聯合氟伏沙明治療腦卒中后抑郁患者30例，并采用HAMD和NIHSS評估治療前后療效，并檢測血漿HCY水平的變化。認為該聯合用藥可有效改善抑郁癥狀、促進神經功能恢復，并降低血漿HCY水平。楊華[19]對82例缺血性腦卒中后抑郁癥患者采用鹽酸氟西汀膠囊輔以血府逐瘀湯加味方治療，總有效率為90.2%。認為卒中后抑郁患者輔以血府逐瘀湯效果更好，有助于促進神經功能恢復和改善睡眠質量，療效更佳。吳清珍等[20]應用血府逐瘀湯加減方治療腦卒中后抑郁癥患者45例，口服文拉法辛加血府逐瘀湯加減治療，觀察抑郁程度、神經功能缺損程度（NIHSS、HAMD量表評分）、神經細胞因子（NGF、DNF水平）、自主神經功能（SSR和RRIV）、單胺類遞質（NE、5-HT）水平和生活質量情況（GWB量表評分、Barthel指數評分）等，效果顯著。

3.2 安神醒腦中藥聯合西藥

曾卓等[21]觀察了腦得生丸聯合加巴噴丁治療30例老年腦梗死后丘腦疼痛的療效及對抑郁、焦慮的影響，總有效率為90.0%。認為加用腦得生丸能明顯緩解疼痛及伴隨癥狀、抑郁和焦慮狀態(tài)，安全性高。洪亮等[22]應用氟哌噻噸美利曲辛片+益氣化瘀醒腦湯治療急性期抑郁患者41例，療效顯著。認為益氣化瘀醒腦湯結合西醫(yī)常規(guī)更有利于腦卒中急性期抑郁癥患者中醫(yī)癥候的改善和神經功能的恢復，提高患者血漿5-HT、DA水平，改善患者的抑郁狀態(tài)及睡眠狀態(tài)，療效優(yōu)于單純西藥治療。韓振翔等[23]應用醒神解郁湯聯合舍曲林治療腦卒中后中重度抑郁癥患者45例，認為醒神解郁方聯合舍曲林科可調節(jié)血清Th17/Treg-BDNF水平，進而改善腦卒中后中重度抑郁患者臨床癥狀，提高患者日常生活活動能力。馬遠新[24]對63例腦卒中后抑郁患者應用中醫(yī)醒腦安神疏肝解郁針法治療，采用鹽酸氟西汀膠囊聯合醒腦安神疏肝解郁針法治療，治療后HAMD-17、NIHSS評分均明顯低于治療前，BI指數評分均明顯高于治療前，血清NE、5-HT水平均明顯高于治療前。

3.3 解郁丸聯合西藥

田婧等[25]對51例腦卒中后抑郁患者采用解郁丸聯合艾司西酞普蘭治療，治療前后抑郁狀態(tài)、神經功能評分、臨床療效、治療前后血清核因子-κB（NF-κB）、5-羥色胺（5-HT）水平和微小RNA（miR-146、miR-221-3p）的相對表達發(fā)生了顯著變化。認為解郁丸聯合艾司西酞普蘭治療腦卒中后抑郁有一定療效，有助于改善抑郁狀況、促進神經功能恢復。仝君英[26]應用解郁丸輔治腦卒中后抑郁患者50例，舍曲林加用解郁丸，PSQI、HAMD、BDI評分明顯變好，認為該聯合用藥效果顯著。武耀輝等[27]對53例腦卒中后焦慮抑郁患者應用解郁丸聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療，比較臨床效果、治療前后HAMA和HAMD量表評分、治療前后胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平與腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平及治療前后不良反應發(fā)生率，總有效率為94.34%。認為該聯合用藥效果確切，可緩解焦慮抑郁狀態(tài)，提高BDNF和IGF-1水平。葉怡等[28]應用舒肝解郁膠囊聯合氟西汀治療腦卒中后抑郁37例，顯著改善患者的抑郁狀況，提升認知能力、改善神經功能。任莎莎[29]應用祛風解郁湯聯合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁55例，總有效率為96.36%，認為該聯合治療卒中后抑郁效果顯著。

3.4 以柴胡為主要的中藥湯劑聯合西藥

趙璽靈等[30]采用柴胡龍骨牡蠣湯聯合鹽酸氟西汀膠囊治療腦卒中后抑郁患者35例，比較治療前后HAMD、NIHSS、日常生活能力水平（ADL）、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）水平]，總有效率為94.3%，認為該聯合用藥效果確切，可改善抑郁情緒，提高認知能力，降低炎癥因子水平。白鈺等[31]采用柴疏四君湯治療腦卒中后抑郁癥患者52例，給予鹽酸帕羅西汀片、尼莫地平片、中藥柴疏四君湯治療，治療后HAMD、NIHSS評分均較治療前明顯改善，患者MMSE、WMS和MOCA量表評分均較治療前顯著提高，血清5-HT、RBP4和BDNF水平與治療前相比顯著提高。

4 針灸綜合治療

李相君等[32]對50例缺血性腦卒中后抑郁性失眠患者應用龍骨牡蠣湯聯合針灸治療，認為該聯合治療效果顯著，促進神經功能恢復，提升患者睡眠質量。

李亞楠等[33]對60例腦卒中后抑郁患者應用疏肝解郁膠囊聯合經顱磁刺激（TMS）治療，治療6周后觀察臨床療效、HAMD-17、PSQI、MMSE評分，總有效率為96.67%。認為該聯合治療腦卒中后抑郁癥患者，效果顯著，值得臨床推廣應用。

張海文等[34]對42例腦卒中后抑郁患者應用百合知母湯聯合俞原配穴針刺治療，采用常規(guī)治療+俞原配穴針刺+百合知母湯治療，評估臨床效果、HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分和BDNF、5-HT水平，認為該聯合用藥效果顯著，可提高認知功能，預后較好。

楊禮白等[35]應用針刺治療腦卒中康復期抑郁患者20例，通過治療前后HAMD、Fugl-Meyer運動功能評分上肢部分（FMA-UE）評分、Rivermead運動指數（RMI）、改良Barthel指數（MBI）評分比較分析，認為該聯合療法可改善抑郁狀態(tài)和上肢功能，改善平衡功能、提高認知功能，效果顯著。

趙瑩瑩等[36]聯合應用針刺與氟西汀治療腦卒中后抑郁58例，SAS、SDS量表評分顯著降低，血清BDNF、NGF水平顯著升高。認為該聯合治療可以顯著改善腦卒中后抑郁患者抑郁情緒及神經功能，提高神經營養(yǎng)因子水平。

5 其他治療

李潤霞等[37]采用草酸艾司西酞普蘭聯合心理護理治療40例腦卒中后抑郁患者，采用HAMD、NIHSS、BI評定量表、MMSE檢查法在治療前后評估患者的抑郁狀況、日常生活能力和認知功能，并監(jiān)測患者治療期間的藥物不良反應，認為該聯合治療可有效改善老年腦卒中后抑郁患者的情緒，提高認知能力，療效顯著，臨床價值較高，預后較好，值得推廣。

劉雙潔等[38]采用高頻重復經顱磁刺激（rTMS）聯合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后抑郁癥60例，總有效率為93.33%。治療后HAMD和CSS評分均較治療前顯著降低，SF-36評分顯著高于治療前，負性記憶、負性解釋、負性注意、負性反復思考等評分均顯著降低。血清5-HT、NE、NPY和BDNF水平較治療前顯著升高。認為該聯合治療腦卒中后抑郁效果顯著，值得臨床推廣應用。

劉研等[39]采用靜息態(tài)功能磁共振（rs-fMRI）觀察音樂療法結合頭針觀察20例卒中后抑郁患者腦功能的影響，治療4周后，患者雙側楔葉、雙側舌回，右側眶額葉皮質、右側前扣帶回和右側顳中回低頻振幅值（ALFF）增高。

6 展望

抑郁為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，表現為反應遲鈍、情緒低落、認知障礙、興趣缺乏、日常生活能力減弱等，嚴重影響了患者的生存質量。隨著我國人口老齡化和多種慢性疾病譜的變化，腦血管疾病已成為常見病和主要疾病，腦卒中后抑郁發(fā)病率高達20%～70%，多在40%～50%[40]。其實，抑郁不僅存在腦卒中后，任何疾病后都可能發(fā)生抑郁，產后抑郁、術后抑郁等，因此對包括腦卒中后抑郁在內的病后抑郁的研究已十分緊迫。

通過文獻研究，可以看出西酞普蘭、舍曲林、血府逐瘀湯、逍遙散等為臨床治療腦卒中后抑郁的有效藥物，且西藥聯合和（或）中西醫(yī)聯合，會收到更好的臨床效果。針灸、心理治療、音樂治療等也是腦卒中后抑郁有效的聯合治療手段。對腦卒中后抑郁有效的臨床治療方法，對其他疾病后抑郁是否有效，是一個值得深入研究的課題。