經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖分析左心耳內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)對(duì)左心耳封堵術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值

張雙，王仲華，侯玉桃

1.郴州市第一人民醫(yī)院（南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)中心，湖南郴州 423000；2.郴州市第一人民醫(yī)院（南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院）心血管內(nèi)科，湖南郴州 423000；3.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖南郴州 423000

前言

左心耳封堵術(shù)是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)高危房顫患者及口服抗凝藥物無(wú)效的患者，左心耳封堵術(shù)是首選方案［1-2］。左心耳封堵術(shù)操作困難且復(fù)雜，其中大部分是由左心耳附件的變化引起的［3］。因此，在術(shù)前對(duì)左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)估尤為重要。左心耳構(gòu)造比較復(fù)雜，包含很多分支血管，需要借助影像學(xué)檢查才能探及左心耳的內(nèi)部特征，精確測(cè)量解剖部位，選取合適的封堵器［4-5］。術(shù)前超聲檢查可排除解剖學(xué)上的禁忌證。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal Echocardiography, TEE）是近年來(lái)引進(jìn)的影像技術(shù)，能探測(cè)病灶深處的組織學(xué)特征。研究表明TEE 能清晰地對(duì)左心耳形態(tài)和分葉信息進(jìn)行顯示，此外還能顯示左心耳分葉走向［6-7］。關(guān)于TEE 在左心耳封堵術(shù)中的指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究使用TEE 檢查測(cè)量及分析左心耳開(kāi)口的最大直徑、梳狀肌至開(kāi)口距離等參數(shù)，觀察TEE對(duì)左心耳閉合的影響，從而在手術(shù)前評(píng)估封堵術(shù)的難度，為手術(shù)方案設(shè)計(jì)及實(shí)施提供有力指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在郴州市第一人民醫(yī)院行左心耳封堵術(shù)患者110 例，其中男性68 例，女性42 例；年齡43～78 歲，平均（65.50±9.22）歲；其中持續(xù)性房顫61 例，陣發(fā)性房顫27 例，永久性房顫22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非瓣膜病房顫，自愿接受左心耳封堵術(shù)；（2）CHADS2-VASc 評(píng)分≥2 分；（3）年齡>18歲；（4）接受TEE 檢查；（5）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%；（2）左心房或左心耳內(nèi)有血栓；（3）伴有凝血功能異常、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。

1.2 TEE檢查

患者在行TEE 檢查前至少禁食6 h 以上。TEE檢查時(shí)，給予患者靜脈輸注500 mL 葡萄糖和氯化鈉注射液，控制速度在100 mL/h?；颊叱首髠?cè)臥位，平靜呼吸，檢查所用儀器為荷蘭飛利浦公司的Philips IE elite 超聲儀，使用探頭型號(hào)為X7-2t，調(diào)整其頻率為2.2～6.0 MHz，進(jìn)行連續(xù)掃描，以將左心耳結(jié)構(gòu)清晰顯示出來(lái)。將左心耳壁的左旋支分支的起始高度與左上肺靜脈延伸脊下方約2 cm 之間的距離視作左心耳開(kāi)口的直徑。分別在0°、45°、90°和135° 4 個(gè)切面上測(cè)量左心耳的開(kāi)口直徑，最后取最大值作為最終測(cè)量值。左心耳開(kāi)口的直徑從左冠狀旋支的開(kāi)口連接到左上肺靜脈的脊柱下方1～2 cm，深度是從開(kāi)口中點(diǎn)到左心耳尖的最長(zhǎng)距離，并且選擇最大值［8］。同時(shí)，對(duì)于主瓣135°處的最長(zhǎng)梳狀肌，測(cè)量梳狀肌游離端頂點(diǎn)到左心耳開(kāi)口中點(diǎn)之間的距離［9］。

1.3 治療方法

穿刺右股靜脈，在TEE 引導(dǎo)下將導(dǎo)管導(dǎo)絲穿過(guò)下腔靜脈進(jìn)入右心房。在TEE 指導(dǎo)下將ACP 封堵器送至降落區(qū)以釋放固定盤(pán)，將封堵的盤(pán)釋放至左心耳孔外，對(duì)固定盤(pán)進(jìn)行無(wú)位移拉力測(cè)試，推拉測(cè)試以驗(yàn)證封堵器后的穩(wěn)定性完全釋放后，TEE射線照相確認(rèn)沒(méi)有明顯殘留泄漏后，將系統(tǒng)釋放，并再次通過(guò)TEE和射線照相評(píng)估封堵效果。植入封堵器后，通過(guò)左心耳造影和TEE 評(píng)估，沒(méi)有殘留血流通過(guò)封堵器邊緣，或者殘留血流寬度<5 mm，視為封堵成功。當(dāng)位置合適時(shí)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推桿以松開(kāi)封堵器。為確保在封堵器植入后左心耳可以完全伸展，并且封堵器的掛鉤緊貼在心耳壁上，術(shù)中以足位著陸區(qū)最大測(cè)量值增加3～5 倍作為ACP 封堵器型號(hào)選擇的預(yù)測(cè)值，分析通過(guò)TEE 測(cè)量的左心耳最大直徑與實(shí)際植入的ACP 尺寸之間的相關(guān)性。如果患者有房間隔缺損，則沿遞送鞘送入房間隔缺損封堵器，并在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下將房間隔缺損進(jìn)行封堵。經(jīng)TEE 后，最終確定封堵器的位置和形狀良好后撤回輸送系統(tǒng)，加壓包扎股靜脈，然后在手術(shù)室取下氣管插管。手術(shù)后24 h，使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝。手術(shù)后第2 天，開(kāi)始服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較使用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

110 例患者左心耳封堵術(shù)均成功，成功率100%，出現(xiàn)殘余分流19 例，無(wú)殘余分流91 例；手術(shù)時(shí)間17～80 min，平均手術(shù)時(shí)間（45.49±13.30）min；輻射量560～2 100 mGy，平均輻射量（980.50±112.40）mGy；曝光時(shí)間520～1 950 s，平均曝光時(shí)間（890.50±120.40）s；ACP封堵器尺寸18～33 mm，平均（25.50±2.50）mm。

2.2 TEE 所測(cè)左心耳開(kāi)口最大徑與ACP 封堵器尺寸關(guān)系

TEE所測(cè)左心耳開(kāi)口最大徑為（23.12±2.24）mm，小于ACP 封堵器尺寸（t=7.436,P<0.05）；Pearson 相關(guān)分析顯示：TEE 所測(cè)左心耳開(kāi)口最大徑與ACP 封堵器尺寸呈正相關(guān)（r=0.426,P<0.05）。

2.3 不同手術(shù)時(shí)間患者左心耳開(kāi)口最大徑等比較

手術(shù)時(shí)間<45 min和≥45 min患者左心耳開(kāi)口最大徑、左心耳深度及開(kāi)口與深度比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)時(shí)間<45 min患者梳狀肌到開(kāi)口距離明顯多于手術(shù)時(shí)間≥45 min患者（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)與手術(shù)時(shí)間相關(guān)性分析

將左心耳開(kāi)口最大徑、左心耳深度、梳狀肌到開(kāi)口距離、開(kāi)口與深度比值與手術(shù)時(shí)間進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，結(jié)構(gòu)顯示梳狀肌到開(kāi)口距離與手術(shù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524,P<0.05）。

3 討論

越來(lái)越多地采用介入方法封堵左心耳以防止血栓栓塞。研究顯示TEE 可以檢測(cè)心耳血栓形成的早期變化，對(duì)患者是否滿足手術(shù)要求做出評(píng)估［10-11］。臨床選擇的封堵器型號(hào)基于TEE 的4 個(gè)角度處測(cè)得的最大左心耳開(kāi)口直徑，所選封堵器型號(hào)需要比實(shí)測(cè)獲得的左心耳孔直徑大20%～40%，并且左心耳深度在封堵器插入后必須大于長(zhǎng)軸方向上的封堵器長(zhǎng)度，否則封堵器釋放后可能會(huì)導(dǎo)致封堵器未完全展開(kāi)或展開(kāi)后左心耳撕裂，從而導(dǎo)致心包壓塞和其他相關(guān)并發(fā)癥［12］。

本研究分析了左心耳開(kāi)口的最大直徑以及梳狀肌到開(kāi)口的距離以探討TEE 對(duì)左心耳封堵術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值。研究結(jié)果表明左心耳封堵的患者有較高的成功率和良好的手術(shù)指標(biāo)。左心耳的解剖形狀復(fù)雜且多變，以特殊形狀阻塞左心耳更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)檫@種形式的左心耳封堵器在插入左心耳封堵器后不容易被壓縮，所以通過(guò)封堵器固定在心耳壁上的倒鉤減少，易致封堵不牢固，封堵器與心耳壁間容易留有間隙［13］。TEE 可清晰顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，其中包括左心耳結(jié)構(gòu)，提供左心耳的解剖徑線，指導(dǎo)在房室穿刺中準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，減少對(duì)旁邊主動(dòng)脈和一些主要組織的損害。在釋放封堵器操作時(shí)，依靠TEE 能最大程度呈現(xiàn)出封堵器的位置和形狀，使其放置在合適位置，防止封堵器放置不當(dāng)導(dǎo)致對(duì)二尖瓣或肺靜脈的堵塞。穿刺過(guò)程中穿刺點(diǎn)需要在房間隔后下部，通過(guò)在多個(gè)超聲切割表面下進(jìn)行觀察，TEE 可以提供準(zhǔn)確的穿刺指導(dǎo)。

封堵過(guò)程中測(cè)得的左心耳大小通常被視為確定封堵器型號(hào)的重要參考［14］。術(shù)中TEE 引導(dǎo)房間隔穿刺，通常在卵圓窩的后下部選擇穿刺部位，TEE 引導(dǎo)穿刺針的尖端達(dá)到該水平，因?yàn)樵诖思?jí)別的穿刺可使鞘管更容易進(jìn)入左心耳，使封堵器與左心耳同軸度保持良好。本研究結(jié)果表明實(shí)測(cè)左心耳開(kāi)口的最大直徑小于ACP 封堵器尺寸，并且兩者呈正相關(guān)關(guān)系。左心耳徑線的TEE 測(cè)量在指導(dǎo)選擇左心耳封堵器型號(hào)方面具有優(yōu)勢(shì)，臨床選擇的封堵器型號(hào)是基于TEE 的4 個(gè)角度處測(cè)得的左心耳開(kāi)口直徑的最大值進(jìn)行參考。所選的封堵器型號(hào)大于通過(guò)TEE 測(cè)量的左心耳孔直徑，封堵器在展開(kāi)后沿長(zhǎng)軸方向的長(zhǎng)度要小于左心耳的深度，否則釋放封堵器可能會(huì)導(dǎo)致心包填塞和其他相關(guān)并發(fā)癥，可以依據(jù)左心耳開(kāi)口直徑選擇封堵器型號(hào)［15-16］。

進(jìn)行封堵術(shù)時(shí)，左心耳深度要大于最大開(kāi)口內(nèi)徑，若達(dá)不到時(shí)，將導(dǎo)致左心耳穿孔或其發(fā)生不完全閉合［17］。一些患者的心房附件形態(tài)異常，因此在設(shè)計(jì)手術(shù)計(jì)劃時(shí)，特別重要的是在手術(shù)前使用TEE 準(zhǔn)確定量分析左心耳附件。本研究中手術(shù)時(shí)間<45 min的患者梳狀肌到孔口的距離明顯大于手術(shù)時(shí)間≥45 min 的患者，從梳狀肌到開(kāi)口的距離與手術(shù)時(shí)間負(fù)相關(guān)。封堵器的固定取決于封堵器和支架桿上的倒鉤的徑向支撐力，若左心耳中的梳狀肌過(guò)長(zhǎng)，封堵器傘的擴(kuò)張過(guò)程會(huì)受到影響，從而引發(fā)封堵器支撐力發(fā)揮不了其最大效果，使手術(shù)難度增加。TEE成像甚至可以顯示靠近左心耳開(kāi)口的粗大的梳狀肌，對(duì)其到開(kāi)口的距離進(jìn)行定量顯示。本研究通過(guò)以手術(shù)時(shí)間45 min 為界，分析兩組左心耳的相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)梳狀肌到開(kāi)口的距離對(duì)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)設(shè)計(jì)有參考價(jià)值。

以往關(guān)于TEE 對(duì)左心耳封堵術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏評(píng)估指標(biāo)，針對(duì)此類(lèi)研究一直存在爭(zhēng)議［18］。本研究結(jié)果顯示通過(guò)TEE 測(cè)量左心耳開(kāi)口最大徑、左心耳深度及開(kāi)口與深度比值、梳狀肌到開(kāi)口距離對(duì)左心耳封堵術(shù)有指導(dǎo)價(jià)值，但本研究未對(duì)封堵器型號(hào)及尺寸變換的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，且缺少術(shù)后對(duì)患者的隨訪數(shù)據(jù)，仍需要進(jìn)一步研究探討。