宮頸妊娠誤診1例原因分析及文獻復習

張媛媛 陳雁鳴

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院生殖調節(jié) （計劃生育）科，北京 100006

宮頸妊娠是指受精卵著床、發(fā)育在宮頸管（組織學內口水平以下），發(fā)病率約為1∶18000，是一種罕見而危重的特殊類型的異位妊娠[1]；在所有異位妊娠中所占比例不到1%。宮頸妊娠病因不明確，由于宮頸結締組織血管豐富、較早出現陰道出血，臨床易誤診為先兆流產、難免流產、不全流產而行人工流產/清宮術，容易出現難以控制的大出血[2]。現回顧性分析誤診為宮內孕的宮頸妊娠1例，復習病例及相關文獻報道如下。

1 病例資料

女，37歲，平素體健，結婚7年，有強烈生育需求，1年前曾在外院因曾左側輸卵管壺腹部妊娠行腹腔鏡下左側輸卵管開窗取胚術+MTX注射術?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，5～6 d/28 d，量中，無痛經。停經30 d自測尿妊反陽性就診于外院，查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）：300 IU/L；停經39 d查血β-HCG：400 IU/L，血清孕酮3.84 ng/ml，婦科經腹超聲提示：子宮內膜厚約1.2 cm，盆腔未見明顯異常；考慮異位妊娠，建議行診刮術，患者拒絕入院診刮治療。停經42 d陰道少量出血，無腹痛，就診于我院查血β-HCG：1547.4 IU/L，血清孕酮6.34 ng/ml；復查婦科經腹超聲提示：宮腔內未見明顯胎囊，內膜厚1.5 cm，盆腔未見明顯包塊；考慮異位妊娠，建議診刮術，患者拒絕診刮要求觀察。停經47 d門診查血β-HCG：1833.8 IU/L，血清孕酮3.99 ng/ml；復查婦科經腹超聲提示：宮內暗區(qū)，內膜厚1.3 cm，內見一暗區(qū)直徑約0.3 cm，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imagine，CDFI）周邊可見條狀血流信號；考慮稽留流產，不除外異位妊娠可能，患者拒絕刮宮要求期待治療。停經55 d β-HCG：2699.1 IU/L，停經57 d查血β-HCG：3732.1 IU/L，血清孕酮3.94 ng/ml；復查婦科經陰道超聲提示：宮腔下段暗區(qū)，內膜厚0.5 cm，宮腔下段可見一暗區(qū)，直徑0.8 cm；考慮稽留流產收入院?；颊咭颉巴＝?8 d，陰道少量出血17 d”第一次入院，入院診斷稽留流產（停經8周）。停經59 d查血β-HCG：2809 IU/L；復查婦科經腹部超聲提示：子宮內膜厚0.5 cm，回聲不均；修正診斷為自然流產，考慮宮內無殘留，暫不行清宮術。追問患者無組織物排出，尚不能完全除外異位妊娠可能?；颊呒捌浼覍俦硎纠斫?，簽字并配合治療。停經60 d查血β-HCG：2462.6 IU/L，予出院；囑每周復查β-HCG直至正常。

停經62 d血β-HCG：3184.9 IU/L，復查經陰道超聲提示宮頸管暗區(qū)（宮頸妊娠待排），內膜厚0.6 cm，宮頸管內見暗區(qū)，范圍為1.0 cm×0.6 cm×0.6 cm，周邊回聲增強；建議住院治療，患者拒絕。停經64 d陰道出血量較前明顯增多，似月經量，無腹痛，就診我院急診，復查婦科經腹超聲提示內膜厚0.6 cm，宮頸管內可見暗區(qū)，范圍為0.8 cm×0.5 cm。第二次主因“停經64 d，陰道少量出血22 d，加重1 d”急診入院，復查血β-HCG：645.2 IU/L，血清孕酮4.38 ng/ml，復查超聲提示：宮腔內膜厚0.7 cm，回聲不均，宮頸管內暗區(qū)，大小為0.6 cm×0.4 cm×0.6 cm，壁厚，CDFI未見明顯血流信號，考慮診斷為停經陰道出血原因待查（難免流產？宮頸妊娠？），擬行B超下診斷性刮宮術，術中備子宮動脈栓塞術。停經65 d，在藥物復合麻醉下行B超下診斷性刮宮術；術中自宮頸管內吸出機化胎囊，直徑0.5 cm，肉眼可見絨毛，宮頸外口少量活動性出血，予縮宮素10 IU入壺和10 IU靜脈點滴加強子宮收縮，小刮匙搔刮宮頸管，刮出少許蛻膜組織，宮頸外口少量活動性出血，予卡前列素氨丁三醇注射液250 g宮頸注射，促進子宮下段及宮頸收縮。床旁超聲見宮腔未見異?；芈暎瑢m頸管內液性暗區(qū)，予球囊壓迫宮頸管止血治療，B超引導下弗萊氏尿管置于宮頸管內，生理鹽水5 ml注射充盈球囊壓迫宮頸管，宮頸外口未見活動性出血，留置尿管，術畢。術中出血量50 ml，術后病理回報見絨毛及蛻膜組織，并組織蛻變及急性炎。術中確定診斷：①宮頸妊娠；②腹腔鏡下左輸卵管開窗取胚術后。術后拔除球囊引流管，超聲提示內膜厚0.5 cm，回聲欠均，術后第3天出院。術后10 d復查血β-HCG：11 IU/L。術后28 d月經來潮，量同以往。

2 討論

2.1 宮頸妊娠誤診現狀和本例誤診原因分析

宮頸妊娠多見于經產婦、多次刮宮術及宮頸損傷者，主要表現為較早的無痛性不規(guī)則陰道流血，持續(xù)時間長。因為宮頸妊娠缺乏特異臨床表現及對本病宮頸局部特征認識不足，手術前確診宮頸妊娠很少。曾荔蘋等[3]報道5例無一例術前確診，均誤診為宮內妊娠，行人流時出血不止才想到宮頸妊娠。湯萍萍等[4]回顧分析1990年1月至2009年11月在北京協和醫(yī)院27例宮頸妊娠患者中，超聲診斷了宮頸妊娠21例（77.8%）；漏診的6例患者最終通過手術及病理證實，其中4例已在外院接受過刮宮，2例就診時發(fā)生陰道大出血。周赟等[5]報道302例特殊部位異位妊娠患者術前超聲確診218例，漏、誤診84例，總符合率為72.2%，其中宮頸妊娠超聲診斷率為82.8%。隨著超聲技術和設備的發(fā)展以及3D技術的引入，對異位妊娠診斷的準確性將會大幅度提高[3]。對于異位妊娠者，?？漆t(yī)院醫(yī)師均保持高度警惕，但仍有宮頸妊娠誤診病例，分析其誤診原因如下。

首先，宮頸妊娠臨床表現缺乏特異性，與先兆流產、難免流產和不全流產等難以鑒別。該患者停經64 d，陰道出血22 d，增多1 d，歷經異位妊娠-稽留流產-自然流產-難免流產-宮頸妊娠診斷過程。該患者停經30 d到停經64 d，查體時宮頸均未見異常，無宮頸妊娠的典型改變，無腹痛，停經42 d開始陰道少量出血，超聲未見異常；停經47 d至57 d，超聲提示宮內暗區(qū)由0.3 cm增大至0.8 cm，血β-HCG自1833.8 IU/L上升至3732.0 IU/L，血清孕酮一直在3.91 ng/ml左右，誤診為稽留流產?；袅鳟a在隨訪條件允許的狀態(tài)下，可期待治療[6]。停經59 d查血β-HCG：2809.0 IU/L；間隔不到48 h較前下降24.7%；復查婦科經腹部超聲提示：子宮內膜回聲不均，厚0.5 cm；停經60 d降至2462.6 IU/L，修改診斷為自然流產。追問患者病史，患者訴無組織物排出，無明顯流產時出現腹痛，不支持自然流產；但HCG值出現較明顯下降，將超聲提示宮內小暗區(qū)的消失誤解為胎囊的消失，誤診為自然流產予出院。

其次，患者有強烈生育愿望，且有異位妊娠手術史，有自己不成熟的執(zhí)念；醫(yī)生過度遷就患者意愿?；颊?7歲，已婚7年，一直有強烈生育愿望，36歲時因異位妊娠行腹腔鏡手術，生育力下降。本次懷孕實屬珍貴，除了外院2次門診就診，患者于我院門診就診共11次，其中術前8次，術后復診3次，1次急診就診，2次住院。14次就診中，拒絕診刮4次，拒絕住院1次。停經30 d至39 d血β-HCG由300 IU/L上升至400 IU/L，外院考慮異位妊娠，建議診刮，患者拒絕；停經42 d陰道出血轉來我院就診，血β-HCG：1547.4 IU/L，超聲提示：盆腔未見明顯包塊，宮腔內未見明顯胎囊，內膜厚1.5 cm；考慮異位妊娠，建議診刮，患者拒絕要求觀察。停經47 d，血β-HCG上升，宮內出現小暗區(qū)，考慮異位妊娠，建議診刮，患者拒絕。停經57 d，血β-HCG上升，宮內暗區(qū)增大，考慮稽留流產，建議刮宮，患者拒絕。第一次出院后停經62 d復查血β-HCG不降反升，宮頸管出現暗區(qū)，拒絕住院。2018年美國婦產科醫(yī)師協會（American College of Obstetricians and Gynecologist，ACOG） 更新發(fā)布《輸卵管妊娠》指南提到：不明部位妊娠患者如果病情穩(wěn)定且有繼續(xù)妊娠的意愿，可重復經陰道超聲檢查和（或）隨訪血HCG以明確診斷并指導治療（C級證據）[7]?；颊叽舜稳焉镩_始擔心正常宮內孕被誤診。確實，診斷性刮宮可能會導致 0.5%～12.3%的正常宮內妊娠被意外終止[8]。隨著HCG增長趨勢不良，超聲提示宮內見暗區(qū)，誤診為稽留流產，患者錯以為刮宮使生育力會下降，一直拒絕刮宮，期待自然流產。該患者歷經異位妊娠-稽留流產-自然流產-難免流產-宮頸妊娠診斷過程中，因陰道出血不多，血HCG值不高，超聲診斷不明確時，醫(yī)生一直在遷就患者意愿，定期隨訪血HCG和復查超聲。

第三，忽略了宮頸妊娠為特殊部位異位妊娠，過度依賴血HCG和B超等相關檢查結果及對假孕囊的誤判。首先，該患者血HCG上升趨勢和停經天數不符，不符合正常宮內孕增長趨勢；結合血清孕酮波動在3.9 ng/ml上下，符合異位妊娠。當血HCG值超過閾值而超聲檢查未發(fā)現宮內孕囊時，首先考慮異位妊娠。既往文獻報道血 HCG 陰道超聲閾值為1500～3000 IU/L，如果HCG超聲閾值用于異位妊娠的診斷，那么閾值應予以提高（至3500 U/L）以避免潛在的誤診以及可能的正常宮內妊娠中止（B級證據）[7]。曾以間隔 48 h上升小于66%為標準診斷異位妊娠的敏感度為74%～100%，特異度為28%～97%，其中13%的異位妊娠會漏診，而15%的宮內孕會被誤診為異位妊娠[9]。ACOG建議，以HCG水平間隔48 h上升＜53%為標準排除宮內妊娠。按照這個標準，仍然會導致意外的正常宮內妊娠終止[10]。該患者有強烈生育要求，此次妊娠珍貴，醫(yī)生一直擔心正常宮內妊娠被終止。停經42 d前都考慮異位妊娠，但停經47 d開始出現宮內暗區(qū)，誤診為稽留流產。超聲檢查發(fā)現宮腔內囊性結構提示宮內妊娠，但也有可能為“假孕囊”（宮腔積液或積血），約20%的異位妊娠患者超聲檢查可見“假孕囊”[11]。如果沒有典型“雙環(huán)征”，臨床上很難區(qū)分真假孕囊。當患者妊娠試驗陽性、宮腔內見無回聲囊性結構、附件區(qū)未見包塊，則確診為異位妊娠的概率為0.02%，宮內妊娠的概率為99.98%[12]。由于少見部位異位妊娠患者的癥狀體征以及超聲圖像均不典型，在臨床上很容易出現漏診和誤診狀況，對患者后續(xù)診治工作會造成極大的影響[13-14]。該患者術前8次超聲，前5次宮頸均未見異常，其中兩次可見宮內暗區(qū)，內膜厚度變化較大，波動在0.5～1.5 cm。停經62 d，血HCG不降反升，超聲提示宮頸管內暗區(qū)為1.0 cm×0.6 cm，周邊回聲強。術前兩次超聲提示宮內暗區(qū)，未提示“雙環(huán)征”，應有假孕囊的概念。該患者誤診主要原因是發(fā)生部位特殊，加上胎囊發(fā)育不良，導致超聲發(fā)現晚，圖像缺乏特異性。

2.2 宮頸妊娠誤診防范措施

宮頸妊娠常常容易誤診為宮內孕不全流產[15]。隨著輔助生殖技術提高，特殊部位異位妊娠增多；仔細的婦科檢查非常重要，如發(fā)現子宮呈葫蘆狀形態(tài)，即宮頸膨大，超聲宮內宮外未見異常，要高度懷疑有宮頸妊娠的可能性。雖然血清孕酮水平無法診斷異位妊娠[16]，但血HCG值結合孕酮值有助于區(qū)別宮內孕和異位妊娠。為提高對本病的確診率， 對停經后無痛性陰道出血應考慮是否有異位妊娠，進一步婦科檢查著重宮頸大小成色及其與宮體的大小比例，結合血HCG和孕酮水平，經腹部聯合陰道超聲爭取早期診斷，獲得更好的保守治療機會。

對本病例反思，可以提示臨床可采取下列措施以避免宮頸妊娠誤診：①綜合患者的臨床癥狀，前后病情變化仔細分析，以減少誤診的發(fā)生。②進一步鞏固專業(yè)知識，客觀分析輔助檢查結果，減少受患者主觀的意愿的影響，與其有效溝通，同時進行糾正錯誤觀念，科普正確知識。③通常情況下，宮頸妊娠可見到局部的血流豐富，與宮內妊娠流產正確鑒別有重要意義，必要時可輔助MRI檢查[17]。宮內孕流產的血β-HCG下降較快，如果下降緩慢或不降反升，要考慮其他部位妊娠或絨毛植入或殘留且有較強活性。若接合病史查體或輔助檢查有考慮到宮頸妊娠，至少應在準備子宮動脈栓塞條件下再行刮宮術[2]。該患者也在備子宮動脈栓塞下行超聲引導下清宮術，術中出血50 ml，球囊壓迫止血效果好，考慮與宮頸妊娠胎囊小，無明顯血流信號，術前血HCG值低，絨毛活動性差有關。④醫(yī)患溝通制度之術前談話告知制度： 病情有變化應充分告知各種診斷可能，亦可減少不必要的醫(yī)療糾紛。該患者與醫(yī)生未發(fā)生任何糾紛，得益于醫(yī)生與患者溝通到位，這是本病例可取之處。本病例診療過程中一直考慮有異位妊娠可能，復診頻繁，每次有病情告知及患者知情選擇及簽字落實。⑤完善相關醫(yī)技檢查，綜合患者病情全面分析。在對特殊部位異位妊娠患者進行診斷時，選擇經陰道結合經腹部超聲的診斷方案，有助于明確不同部位的妊娠狀況，從而降低漏診率和誤診率[6]。

綜上所述，宮頸妊娠臨床表現缺乏特異性，仔細鑒別其他相關診斷，關注病情變化，或可避免誤診的發(fā)生。