日本社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)借鑒與啟示

四川大學(xué)公共管理學(xué)院 朱祉妍

日本于20世紀(jì)70年代邁入老齡化社會，于2010年步入超老齡社會，但早在19世紀(jì)50年代，日本就開始養(yǎng)老立法和相關(guān)制度的建設(shè)。2000年日本開始實(shí)施《介護(hù)保險法》，在長期的實(shí)踐過程中逐步形成了以社區(qū)為載體的（地域）社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系（地域包括ケアシステム），這一體系完美踐行了“就地養(yǎng)老”的理念，并在長期的實(shí)踐過程中逐漸完善，使社區(qū)服務(wù)對象從最初的老年人擴(kuò)展到殘疾人、婦女、兒童乃至所有居民。日本的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系是以長期護(hù)理保險為基礎(chǔ)，整合社會力量，為居住在社區(qū)家中的老年人提供日托護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、上門醫(yī)療、精神慰藉、家政服務(wù)等，以促進(jìn)醫(yī)療及護(hù)理一體化發(fā)展。如今日本已構(gòu)成了以“年金——醫(yī)療——護(hù)理”為核心的養(yǎng)老服務(wù)體系，養(yǎng)老服務(wù)供給主體也經(jīng)歷了“家庭——機(jī)構(gòu)——社區(qū)與家庭”的變遷。

可見，日本如今已經(jīng)探索出一套完整的、適應(yīng)本國老齡化發(fā)展的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，這為緩解中國日益嚴(yán)峻的老齡化狀況、建設(shè)合理有效的養(yǎng)老服務(wù)體系提供了有意義的參考。

一、日本社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的主要內(nèi)容

（一）以介護(hù)保險制度為運(yùn)行基礎(chǔ)

日本于2000年4月正式實(shí)施《介護(hù)保險法》，提出由全社會共同承擔(dān)老年人護(hù)理責(zé)任，明確規(guī)定保險費(fèi)用的承擔(dān)比例為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%、個人50%(40歲以上強(qiáng)制入險)。參保人員具體分為兩類：第一號被保險人為65歲及以上人員，承擔(dān)22%保費(fèi)，原則上從養(yǎng)老金中扣除；第二號被保險人為40-65歲人員，承擔(dān)28%保費(fèi)。無論收入如何，共付額設(shè)定為10%(2015年8月以后，收入超過一定水平的人為20%)。護(hù)理保險服務(wù)種類齊全，包括居家服務(wù)（家訪保健、門診日間長期護(hù)理等），以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)（長期的夜間家訪護(hù)理、社區(qū)日常長期護(hù)理癡呆病人等）及設(shè)施服務(wù)（長者福利設(shè)施、老年人保健設(shè)施等）。

（二）加強(qiáng)社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)建設(shè)

為保持長期護(hù)理的可持續(xù)性，以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理制度不斷完善，增加了長期護(hù)理、保健、支援和預(yù)防服務(wù)等內(nèi)容，使服務(wù)更加集中和有效。2010年護(hù)理保險制度的修訂中提出要構(gòu)建一個自助、互助、公助、共助的社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系。2015年則正式提出建立社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系，增加了具體的服務(wù)內(nèi)容：加強(qiáng)家庭醫(yī)療護(hù)理和家庭長期護(hù)理之間的協(xié)調(diào)、加強(qiáng)措施對抗癡呆癥、加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理會議建設(shè)、改善生計支持服務(wù)。預(yù)計到2025年（嬰兒潮一代將年滿75歲）該體系將全面建成，并確保提供醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、住房和生計支持。

（三）多元主體參與社區(qū)居家養(yǎng)老

日本屬于監(jiān)管型的居家養(yǎng)老服務(wù)模式，政府職能在于法律規(guī)范、政策引導(dǎo)和運(yùn)行監(jiān)管等方面，基層建設(shè)和服務(wù)項(xiàng)目由社會團(tuán)體和中介組織依據(jù)商業(yè)化和市場化原則提供。日本社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的提供者包括政府、獲得政府資助的民間組織、志愿者組織和企業(yè)式養(yǎng)老服務(wù)，其中工作人員和照護(hù)者大部分都是志愿者。

日本居家養(yǎng)老服務(wù)的管理經(jīng)營責(zé)任人是市町村，其主要工作是征收保險費(fèi)、經(jīng)辦申請手續(xù)、決定護(hù)理等級以及監(jiān)督服務(wù)供給等。此外有廣域自治體的都、道、府、縣等公共團(tuán)體以及中央政府，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供必要的支援。非盈利組織機(jī)構(gòu)（Non-Profit Organization，NPO）泛指志愿者團(tuán)體和市民活動團(tuán)體等民間非盈利組織，非政府組織機(jī)構(gòu)（Non-Governmental Organizations，NGO） 包括福利團(tuán)體、職能團(tuán)體、文化團(tuán)體、市民團(tuán)體、協(xié)會、工會、團(tuán)體、商業(yè)協(xié)會等。這些組織和團(tuán)體為社區(qū)居家養(yǎng)老提供多樣化的服務(wù)提供者，豐富了服務(wù)的范圍，擴(kuò)大了使用者的選擇范圍。

（四）科學(xué)系統(tǒng)的過程與結(jié)果評估

評定過程評估。首先，兩類被保險人護(hù)理保險費(fèi)的繳納是根據(jù)人口比例確定。其次，接受護(hù)理服務(wù)后的費(fèi)用繳納根據(jù)收入高低進(jìn)行評估，對于高收入老年人，采用20%或30%的共同支付，其余費(fèi)用(80%或70%)由市町村醫(yī)療保險組織支付，同時擴(kuò)大低收入人群的保費(fèi)減免率。最后，通過評定不同的護(hù)理等級決定老年人享受服務(wù)的內(nèi)容，制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，進(jìn)行治療或預(yù)防性服務(wù)。

結(jié)果績效評估。日本介護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價采取自評、老年人評價、第三方評價相結(jié)合的方式，涵蓋過程性、結(jié)果性和結(jié)構(gòu)性質(zhì)量指標(biāo)體系。自評是指從事相同領(lǐng)域的事業(yè)機(jī)構(gòu)和團(tuán)體使用系統(tǒng)的“care基準(zhǔn)”（處遇基準(zhǔn)）進(jìn)行互評和外部評價；老年人評價一般利用滿意度調(diào)查問卷等紙質(zhì)的方法（將每個機(jī)構(gòu)的滿意度分別進(jìn)行統(tǒng)計，同時公開機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行；第三方評價需要有一定的評價基準(zhǔn)并符合日本厚生勞動省的相關(guān)原則條件。

二、日本社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的主要特點(diǎn)

（一）以老年人的需求為核心和前提

首先，老年人可以根據(jù)自己的需求向所屬地方養(yǎng)老服務(wù)部門申請相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，由于服務(wù)主體的多元性，被保險人自己可以選擇服務(wù)和服務(wù)提供者，進(jìn)行有效的供需匹配。其次，在社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建中，強(qiáng)調(diào)要在維系老年人尊嚴(yán)的前提下，整合多方援助促進(jìn)老年人在原居住地獨(dú)立生活，因此在社區(qū)中設(shè)立了老年人俱樂部、居民協(xié)會等可供活動的團(tuán)體組織，進(jìn)行適老設(shè)施的建設(shè)，為癡呆癥等患者創(chuàng)造良好的社區(qū)生活環(huán)境（如“橙色計劃”），且積極促進(jìn)老年人再就業(yè)（《高齡者雇傭安定法》和《高齡者職業(yè)安定對策基本方針》），實(shí)現(xiàn)社會積極和健康老齡化。

（二）中央與地方責(zé)任共擔(dān)

日本社會養(yǎng)老服務(wù)體系經(jīng)歷了政府主辦、官退民進(jìn)、責(zé)任共擔(dān)的演變過程。中央政府既積極創(chuàng)造公平的社會競爭環(huán)境,確保養(yǎng)老資訊公開透明化，又通過財政資助、稅費(fèi)減免等手段提供有效的政策支持。地方政府（市町村）作為保險人(insurer），負(fù)責(zé)保費(fèi)收繳和護(hù)理服務(wù)的執(zhí)行，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┧璧姆?wù)。

（三）醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合

在日本推出長期護(hù)理保險制度之前，對老年人的長期照顧部分是通過醫(yī)療保險制度提供的，部分是通過對老年人的福利措施提供的。在護(hù)理保險制度和社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)體系下，整合醫(yī)療保健和護(hù)理服務(wù)資源，使老年人能就近接受養(yǎng)老服務(wù)，并加強(qiáng)預(yù)防性的醫(yī)療服務(wù)，不僅能緩解后續(xù)的老年護(hù)理問題，還能降低醫(yī)療和護(hù)理成本。

（四）社會力量廣泛支持

其一，社區(qū)居家養(yǎng)老聯(lián)動個人與家庭、社區(qū)、企業(yè)、非營利組織和政府等多元主體，進(jìn)行多元社會網(wǎng)絡(luò)支持。其中，時間儲蓄銀行計劃體現(xiàn)出日本互助養(yǎng)老的理念，新橙色計劃指出“每一代的人，每一個職業(yè)都在變‘老年癡呆癥的支持者’”，致力于為老年癡呆癥患者創(chuàng)設(shè)良好的生活環(huán)境。

其二，積極建設(shè)護(hù)理人員隊伍。日本將養(yǎng)老服務(wù)人員隊伍建設(shè)納入國家人才發(fā)展整體規(guī)劃。自長期護(hù)理保險制度啟動以來，護(hù)理人員數(shù)量不斷增加，2015財年達(dá)到約183萬人，較2000財年的55萬人有大幅增長。據(jù)日本厚生勞動省統(tǒng)計，截至2015年2月，獲得“介護(hù)士”資格證書的人達(dá)到120 余萬人，并每年以8萬人左右的速度遞增，還吸引了外國優(yōu)秀的護(hù)理人才。

三、日本社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)啟示

（一）樹立“以老年人為本”的服務(wù)理念

我國對居家養(yǎng)老服務(wù)供給的考量應(yīng)著重放在老年人身體、心理結(jié)構(gòu)的需求上，在身體機(jī)能方面提供種類豐富的照料、托養(yǎng)等服務(wù)，在心理需求上加強(qiáng)為老產(chǎn)業(yè)建設(shè)，開展社區(qū)活動提升老年人交往與融入社會的能力。此外，還應(yīng)培養(yǎng)養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員“以老年人為本”的護(hù)理理念，提升職業(yè)素養(yǎng)。

（二）加強(qiáng)政策法律支撐

我國在構(gòu)建老年人社區(qū)居家養(yǎng)老體系方面，應(yīng)借鑒日本的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，立法先行，并加大配套制度的衍生力度，為基層提供詳實(shí)可靠的配套規(guī)章制度和實(shí)施細(xì)則。整合現(xiàn)有的與居家養(yǎng)老相關(guān)的法律法規(guī)，制定一部城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、涵蓋老年人護(hù)理保險、醫(yī)療保障、養(yǎng)老服務(wù)與設(shè)施等老年人護(hù)理保險法，并為我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供相關(guān)的細(xì)分制度規(guī)定和具體的實(shí)施細(xì)則，如社區(qū)照料中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)護(hù)理人員的質(zhì)量與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。

（三）促進(jìn)社會支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

學(xué)習(xí)日本加強(qiáng)自助、互助、共助、公助的理念，使老年人及其家庭成為養(yǎng)老的積極主體，提高老年人參加社會活動的積極性，此外我國還需發(fā)揮制度優(yōu)勢，對居家養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)行監(jiān)管，并鼓勵和支持各類非政府組織與團(tuán)體、志愿者、企業(yè)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)，以此形成緊密的社會聯(lián)結(jié)網(wǎng)，為老年人創(chuàng)造適宜健康的養(yǎng)老環(huán)境。

（四）優(yōu)化護(hù)理人才隊伍建設(shè)

我國希望在2022年年底前培養(yǎng)培訓(xùn)200萬名養(yǎng)老護(hù)理員、10萬名專兼職老年社會工作者，但目前我國各類養(yǎng)老服務(wù)人員不足50萬人，持證專業(yè)護(hù)理人員不足2萬人。因此要加大護(hù)理人才的培養(yǎng)力度，加大養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能認(rèn)定工作力度，優(yōu)化護(hù)理人才的發(fā)展環(huán)境與職業(yè)前景，為老年人社區(qū)居家養(yǎng)老提供充實(shí)的人才隊伍保障。

注釋

①M(fèi)inistry of Health, Labour and Welfare Pension Bureau.Establishing'the Community-based Integrated Care System' 2017, https://www.mhlw.go.jp/english/policy/care-welfare/carewelfare-elderly/dl/establish_e.pdf。

②National Institute of Population and Social Security Research.Population and social security in Japan 2019, http://www.ipss.go.jp/s-info/e/pssj/pssj2019.pdf。