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    新生兒連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的精細(xì)化護(hù)理

    2021-01-03 23:29:41周定瓊李雪
    健康護(hù)理 2021年11期
    關(guān)鍵詞:精細(xì)化護(hù)理

    周定瓊 李雪

    摘要:目的:探討NICU新生兒在連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療的精細(xì)化護(hù)理管理。方法:選擇我科4例新生兒急性腎功能衰竭(AFR)行CRRT治療患兒進(jìn)行全程精細(xì)化護(hù)理管理。結(jié)果:4例患兒均順利完成CRRT治療過程,有較好的護(hù)理效果,外周血管通暢,濾器濾管使用時間明顯延長,未出現(xiàn)低血壓、低體溫等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論:CRRT患兒護(hù)理難度大,需精細(xì)化操作。

    關(guān)鍵詞:NICU;CRRT;精細(xì)化護(hù)理

    連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一種體外血液凈化技術(shù),能在一定程度上代替腎臟功能,其溶質(zhì)清除率高,能最大程度降低血液中溶質(zhì)濃度及容量變化對機(jī)體的影響[1]。近年來在危急重癥領(lǐng)域或臟器功能支持治療中廣泛應(yīng)用[2]。由于CRRT是一種侵入性治療,操作復(fù)雜、治療時間長、參數(shù)多且調(diào)整頻率高,加之患兒病情重、體重輕、血管細(xì)、護(hù)理難度大,不可避免會出現(xiàn)較多的護(hù)理風(fēng)險[3],可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至威脅患兒的生命安全[4]。合理、規(guī)范的精細(xì)化護(hù)理流程能強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險意識,從而規(guī)避不良風(fēng)險事件的發(fā)生,以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的目的。本科收治了4例行CRRT的新生兒,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1. 病例

    選擇2020年10月~2021年8月期間在我院NICU住院行CRRT治療的4名患兒為觀察對象。其中男嬰3例,女嬰1例。日齡1-8天,體重3.28-4.25kg,診斷新生兒重癥肺炎,新生兒腦損傷,多器官功能損傷,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,急性腎功能衰竭等。

    2. 精細(xì)化護(hù)理方法

    2.1 成立專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊

    小組成員由主任醫(yī)師、主管護(hù)師、CRRT專業(yè)操作技術(shù)人員、護(hù)士組成,均具有豐富的臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)。對所有成員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技能知識培訓(xùn),重點(diǎn)講述CRRT操作流程、注意事項、風(fēng)險搶救方法等。

    2.2 管路預(yù)充

    上機(jī)前用肝素鹽水溶液預(yù)沖濾器,管路以紅細(xì)胞懸浮液進(jìn)行預(yù)沖,CRRT治療初期由于患兒血容量的急速減少引起心排量減少,從而導(dǎo)致患者血流動力學(xué)的不穩(wěn)定[5]。成人CRRT治療通常采用晶體液預(yù)沖管路,因此CRRT早期會因為血液快速、突然進(jìn)入體外循環(huán)充盈管路,晶體液補(bǔ)充進(jìn)入體內(nèi),血容量就會有一定程度的改變和喪失,從而引起穩(wěn)定狀態(tài)下的機(jī)體變成低血壓或血流動力學(xué)不穩(wěn)定(包括心臟驟停或室性心律失常),即使使用雙針引血方式或預(yù)先補(bǔ)充晶體液、膠體液等解決方案,低血壓仍然會發(fā)生[6]。因此,用紅細(xì)胞懸浮液進(jìn)行預(yù)沖管路對有效預(yù)防低血壓至關(guān)重要。

    2.3 抗凝方式選擇

    一般常用無肝素或低分子肝素抗凝,抗凝劑的選擇根據(jù)患兒的疾病不同及臨床需要選擇。當(dāng)采用肝素抗凝時,需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)至目標(biāo)范圍80~120s,同時監(jiān)測血小板,若非常肝素相關(guān)性血小板減少時,停用肝素,肝素劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患兒體重和血壓選擇適當(dāng)?shù)难魉俸屯肝鲆毫魉?,起始血流速設(shè)定為3mL/(kg·min),根據(jù)血壓逐漸調(diào)整到5mL/(kg·min),透析液采用血液濾過置換基礎(chǔ)液,不含碳酸氫鹽、鉀離子,B液為5%碳酸氫鈉,根據(jù)上機(jī)前患兒血鉀水平適量加入10%KCl。

    2.4 治療模式

    新生兒常選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)這兩種模式。涉及彌散及對流原理,有透析及濾過的功能,透析液與置換液量的選擇應(yīng)根據(jù)治療目的進(jìn)行調(diào)整。血流速度為3~5mL/(kg·min),透析液速度為20~35mL/(kg·h)。有研究表明該參數(shù)可在CRRT啟動后24h內(nèi)有效達(dá)到清除代謝物的目標(biāo),通過嚴(yán)密監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo),根據(jù)患兒的實(shí)際情況及目標(biāo)行相應(yīng)參數(shù)及治療的調(diào)整,可減少并發(fā)癥發(fā)生,有效改善患兒預(yù)后。

    2.5 CRRT期間管路維護(hù)

    上機(jī)前預(yù)先評估頸靜脈置管管路的通暢度,肝素鹽水充分預(yù)沖CRRT管路及濾器,合理使用抗凝治療,妥善擺放患兒行CRRT治療時的體位。上機(jī)時保證各管路連接緊密,無滲漏,避免漏血或氣體進(jìn)入管路,使用血?dú)忉樤跒V器上抽血時注意避免空氣進(jìn)入,空氣進(jìn)入濾器里容易導(dǎo)致血液凝固而導(dǎo)致堵管的發(fā)生。密切觀察病情及CRRT運(yùn)行情況,密切監(jiān)測患者的靜脈血壓、動脈血壓、跨膜壓以及濾器壓,血液顏色變暗。濾器內(nèi)有黑色條紋,或管路中有明顯的血流分層,應(yīng)考慮患者的體位循環(huán)內(nèi)是否有凝血情況[7]。對置入導(dǎo)管每班測量外露長度與置管時是否一致,并做好記錄,便于評估導(dǎo)管是否滑脫??p線脫落時,應(yīng)立即戴無菌手套捏住固定管路及皮膚組織,并匯報醫(yī)生調(diào)整位置后予以再縫合加以膠布蝶形固定;在搬運(yùn),搬動、翻身等護(hù)理時,應(yīng)確認(rèn)管路穩(wěn)妥后再進(jìn)行,以避免牽扯導(dǎo)致管路脫落。

    2.6 CRRT期間各指標(biāo)監(jiān)測

    維持體溫穩(wěn)定,新生兒體溫中樞調(diào)節(jié)能力差,體溫易受外界環(huán)境溫度影響。因此,當(dāng)回輸血溫度不夠或者患兒所處輻射臺保溫不夠,易發(fā)生低體溫影響循環(huán)??梢圆捎脕喌蜏刂委煼绞?,保持患兒體溫穩(wěn)定,并適時動態(tài)監(jiān)測患兒體溫。對凝血功能、液體平衡、血流動力學(xué)參數(shù)、電解質(zhì)、血?dú)饧把菓?yīng)該密切監(jiān)測。新生兒循環(huán)容量小,當(dāng)體外循環(huán)容積過大或液體平衡失調(diào)出現(xiàn)時,易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此,應(yīng)連續(xù)監(jiān)測患兒血流動力學(xué)參數(shù)及液體平衡參數(shù),減少低血壓的發(fā)生,必要時使用血管活性藥物支持,行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,便于動態(tài)觀察患兒血壓變化。

    2.7 撤機(jī)護(hù)理

    CRRT治療結(jié)束后停機(jī),予NS沖管后用高濃度肝素液封管,高濃度肝素液不可推入血液循環(huán),然后無菌紗布包裹管路末端,并做好標(biāo)識,綜合評估導(dǎo)管有無繼續(xù)保留的必要,若無,盡早拔除,避免感染。

    3. 小結(jié)

    目前開展的CRRT技術(shù)安全并有效。然而,由于接受CRRT治療的兒科患者數(shù)量較少,兒童CRRT儀器的商業(yè)研發(fā)動力有限,因而大多數(shù)CRRT儀器是為成年人設(shè)計的,僅部分配備兒童使用管路。新生兒進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療面臨的挑戰(zhàn)更大。目前,CRRT濾器加管路體外循環(huán)的容積為60~250mL不等,此容積的體外循環(huán)量會影響新生兒循環(huán)穩(wěn)定,易發(fā)生低血壓及血液稀釋。CRRT治療的重要因素之一就是置管成功,新生兒由于血管條件不足,置管困難難度越大,且血流量速度無法達(dá)到最佳,而且相對大齡兒童,新生兒并發(fā)癥的發(fā)生概率更高。由于新生兒各器官發(fā)育尚不成熟,機(jī)體平衡不穩(wěn)定,CRRT治療易增加發(fā)生低體溫、血流感染及低血壓的風(fēng)險,因此,需要嚴(yán)密監(jiān)測。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 劉景院, 李昂.連續(xù)性腎臟替代治療的規(guī)范與質(zhì)量控制:應(yīng)重視的問題[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2017,3(3):169-173.

    [2] 黃選輝. 膿毒癥急性腎損傷患者CRRT治療中應(yīng)用枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝的效果分析及對凝血功能和腎功能的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2020,17(4):71-74.

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