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    經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)并發(fā)醫(yī)源性食管賁門(mén)粘膜撕裂癥2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-01-02 12:18:37彭鈴向培正傅燕
    關(guān)鍵詞:胃腔醫(yī)源性賁門(mén)

    彭鈴 向培正 傅燕

    上消化道內(nèi)鏡診療可導(dǎo)致醫(yī)源性食管賁門(mén)粘膜撕裂癥( Mallory-Weiss tear,MWT),并且隨著內(nèi)鏡的普及其發(fā)生率逐漸增高,文獻(xiàn)報(bào)道為0.007%~0.49%[1]。醫(yī)源性MWT 的發(fā)生除患者本身因素外,與內(nèi)鏡醫(yī)師水平也有關(guān),現(xiàn)報(bào)道2 例老年MWT 患者,均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作,術(shù)前常規(guī)直視鏡檢查順利,但側(cè)視鏡檢查時(shí)發(fā)生嚴(yán)重賁門(mén)至上胃體撕裂。通過(guò)分析發(fā)生醫(yī)源性MWT 的因素以及處理原則,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)為臨床中再次遇到此類患者提供經(jīng)驗(yàn),以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    1 臨床資料

    病例1,女,87 歲,因右上腹痛伴發(fā)熱20d 入院,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽總管結(jié)石伴膽管炎,因患者高齡,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,為行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)取石治療遂轉(zhuǎn)至我院。既往有開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)史、高血壓、糖尿病史。術(shù)前常規(guī)胃鏡提示:慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、食管裂孔疝。

    手術(shù)過(guò)程:術(shù)前常規(guī)用藥,取左側(cè)臥位,側(cè)視鏡插鏡順利,內(nèi)鏡通過(guò)食管、賁門(mén)、胃腔順利,胃內(nèi)見(jiàn)大量食糜存留,側(cè)視鏡到達(dá)幽門(mén)阻力大,鏡身不能前行到達(dá)幽門(mén),退鏡,見(jiàn)賁門(mén)深撕裂,長(zhǎng)達(dá)上胃體,表面血跡覆著,換用直視鏡進(jìn)鏡,鏡下用可重復(fù)軟組織夾鉗夾止血,觀察無(wú)出血,結(jié)束治療,退鏡。術(shù)后予以禁食、補(bǔ)液、止血、抑酸護(hù)胃治療,好轉(zhuǎn)后出院。建議患者休息一段時(shí)間后返院處理膽管結(jié)石。

    病例2,男,79 歲,因上腹部疼痛5d 入院,門(mén)診行B 超檢查提示膽總管結(jié)石,腹部CT 提示膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石可能。擬行ERCP 進(jìn)一步診治,既往有脊柱側(cè)彎史。術(shù)前常規(guī)胃鏡提示:胃多發(fā)潰瘍(A1 期ForrestⅢ級(jí)),慢性非萎縮性胃炎。

    手術(shù)過(guò)程:術(shù)前常規(guī)用藥,側(cè)視鏡插鏡順利,經(jīng)食管、賁門(mén)、胃、幽門(mén)進(jìn)入降段,胃竇見(jiàn)兩處潰瘍面,鏡身進(jìn)入降段有一定阻力,降段見(jiàn)十二指腸乳頭,乳頭不能拉伸至插管位置,易滑脫,調(diào)整位置過(guò)程中患者惡心,見(jiàn)胃腔少許血跡,退鏡。換用直視胃鏡,胃鏡下見(jiàn)賁門(mén)撕裂面,長(zhǎng)達(dá)上胃體,伴有滲血,用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾鉗夾封閉創(chuàng)面,觀察無(wú)出血,結(jié)束治療,退鏡。共用大金屬止血夾1 枚及可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾7 枚。術(shù)后予以禁食、補(bǔ)液、止血、抑酸護(hù)胃治療,好轉(zhuǎn)后出院。建議患者休息一段時(shí)間后返院處理膽管結(jié)石。

    2 討論

    2.1 定義Weiss 和Mallory 在1929年首次提出了賁門(mén)撕裂綜合征,故又稱Mallory-Weiss 綜合征,定義為頻繁、劇烈嘔吐或腹內(nèi)壓驟然升高,導(dǎo)致食管-賁門(mén)結(jié)合處粘膜和粘膜下撕裂,臨床表現(xiàn)以上消化道出血為主,部分MWT 由醫(yī)源性引起,但大多數(shù)為非醫(yī)源性。醫(yī)源性MWT 定義為最初進(jìn)鏡時(shí)食管下段-賁門(mén)附近無(wú)撕裂及出血,在上消化道內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中或術(shù)畢發(fā)現(xiàn)食管下段-賁門(mén)處粘膜撕裂出血[2],在上消化道內(nèi)鏡診治過(guò)程中均可發(fā)生。

    2.2 危險(xiǎn)因素有關(guān)醫(yī)源性MWT 的報(bào)道不多,病例數(shù)也較少,多為個(gè)案報(bào)道。相關(guān)研究表明,老年尤其是>70 歲的患者為醫(yī)源性MWT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2~4],分析可能因老年患者多合并萎縮性胃炎,消化道粘膜以及粘膜下肌層細(xì)胞萎縮、凋亡,使消化道粘膜變得脆弱,容受性舒張能力較差,在外界壓力下易引起機(jī)械性損傷。手術(shù)部位在胃竇和十二指腸以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)也是醫(yī)源性MWT 的危險(xiǎn)因素[3],可能是因?yàn)檫h(yuǎn)端胃部手術(shù)時(shí)容易忽略非直視的近端胃部情況,加上手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)向胃內(nèi)注氣增加了醫(yī)源性MWT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)史及內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足也是嚴(yán)重醫(yī)源性MWT 的影響因素[2],因?yàn)闅堄辔傅捏w積較小,充氣很容易使胃腔壓力過(guò)大。此外,食管裂孔疝、萎縮性胃炎可能也與醫(yī)源性MWT 的發(fā)生相關(guān)[4]。另有研究表明,BMI<18.5kg/m2的患者可能受注氣和鏡身過(guò)度推擠的影響更大,導(dǎo)致MWT 的發(fā)生率增加[1]。其他危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。

    2.3 內(nèi)鏡治療及預(yù)后醫(yī)源性以及非醫(yī)源性MWT的治療原則基本相同,大多數(shù)患者出血不嚴(yán)重,一般不需要內(nèi)鏡干預(yù),通過(guò)保守治療即可自行痊愈。若撕裂嚴(yán)重需要內(nèi)鏡治療時(shí),常用金屬止血鉗[5~8],此方法廣泛應(yīng)用于臨床,操作簡(jiǎn)單、迅速且安全有效,但在基層醫(yī)院或不具備醫(yī)療設(shè)備條件情況下,又需要緊急止血時(shí)可選用套扎術(shù)[9],或者注射止血針[5,6],電凝也被證實(shí)有效[10,11]。累及大血管出血,視野嚴(yán)重不清且上述方法不理想或合并凝血功能異常時(shí)還可以采取選擇性動(dòng)脈栓塞[12,13],注射劑常選用腎上腺素注射液1∶10 000 和/或纖維蛋白膠控制出血。這些止血方法常單用或聯(lián)合使用,含有腎上腺素注射液或纖維蛋白膠的止血鉗已被廣泛用于臨床醫(yī)源性MWT 止血治療,但由于腎上腺素有全身吸收的作用,故不推薦在冠心病患者中使用,臨床治療需根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師的決定和患者出血嚴(yán)重程度選擇。醫(yī)源性或非醫(yī)源性MWT 再出血發(fā)生率極低,大多預(yù)后良好。

    本報(bào)道中2 例患者均順利完成術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查后由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行ERCP插管操作。因年齡、手術(shù)部位、合并食管裂孔疝的影響,2 例患者本身即屬于高危醫(yī)源性MWT 人群,在側(cè)視鏡通過(guò)賁門(mén)、胃腔時(shí)均很順利,病例1 在進(jìn)境至幽門(mén)時(shí)感受到阻力,病例2 在進(jìn)入十二指腸時(shí)有一定阻力,勾拉十二指腸乳頭時(shí)容易滑脫,但因其常規(guī)胃鏡插鏡順利,操作醫(yī)師易忽略其醫(yī)源性MWT 的發(fā)生而嘗試其他辦法對(duì)抗阻力繼續(xù)進(jìn)行手術(shù),此時(shí)若抵抗阻力繼續(xù)進(jìn)境,胃鏡鏡身易在賁門(mén)及胃底部盤(pán)曲,壓迫賁門(mén)及胃底,加上胃內(nèi)壓力過(guò)高、側(cè)視鏡視野局限、食管裂孔疝嵌頓,容易引起賁門(mén)及胃粘膜發(fā)生機(jī)械性損傷。2 例患者均發(fā)生嚴(yán)重的賁門(mén)至胃體撕裂傷,適時(shí)終止操作,若繼續(xù)使用外力方法輔助進(jìn)鏡,將可能引起穿孔等需要外科干預(yù)的嚴(yán)重后果。同時(shí),病例1 既往有開(kāi)腹手術(shù)史,可能合并腸粘連,胃腸道解剖位置固定,使醫(yī)源性MWT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,雖有文獻(xiàn)報(bào)道腹部手術(shù)史與醫(yī)源性MWT 無(wú)關(guān)[3],但可能與其樣本量較小、合并腸粘連患者較少有關(guān)。病例2 合并脊柱側(cè)彎,解剖異常、操作空間狹小,也可能與發(fā)生MWT 相關(guān)。

    在ERCP 的操作過(guò)程中,術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估,對(duì)于醫(yī)源性MWT 高?;颊撸词剐g(shù)前胃鏡檢查進(jìn)鏡正常,且操作過(guò)程中進(jìn)入食管、胃腔順利,但在進(jìn)入上消化道遠(yuǎn)端感受到阻力時(shí),不要急于完成手術(shù)而抵抗阻力繼續(xù)操作,應(yīng)時(shí)刻警惕醫(yī)源性MWT 的發(fā)生。內(nèi)鏡醫(yī)師在操作過(guò)程中應(yīng)特別小心謹(jǐn)慎、動(dòng)作輕柔,注意觀察胃內(nèi)壓,進(jìn)鏡阻力很大或患者劇烈嘔吐時(shí)注意適時(shí)調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓、間斷退鏡觀察,適時(shí)終止操作并仔細(xì)觀察有無(wú)出血及出血部位,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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