肌骨超聲在常見肌肉骨骼疾病康復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展

楊曉雨,袁心儀,柴東博,常 祺,唐 亮

近些年，康復(fù)治療飛速發(fā)展，在肩關(guān)節(jié)病變、骨性關(guān)節(jié)炎、下腰痛等疾病的治療中已接近成熟。在康復(fù)醫(yī)療方面，愈來愈多新型器械被發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造，用來輔助評估或康復(fù)治療，肌骨超聲就是其中之一。

肌骨超聲是指超聲應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的一種檢查方法。針對肌肉骨骼系統(tǒng)影像學(xué)檢查，超聲相較于CT 和MRI 雖具有較多限制，但其可以精確顯示軟組織內(nèi)部微結(jié)構(gòu)[1]。對比只能靜態(tài)的顯示骨和軟組織病變的傳統(tǒng)X 線、MRI 檢查，肌骨超聲的應(yīng)用使得康復(fù)醫(yī)生對疾病的診斷與治療實(shí)現(xiàn)了“動態(tài)可視化”。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工作、生活壓力的增大，職業(yè)病呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，如頸腰部肌肉筋膜炎、腱鞘炎、滑囊炎等。此外，還有一些繼發(fā)性的韌帶及關(guān)節(jié)損傷[2]。超聲高頻探頭不僅可以清晰地顯示肌肉、肌腱及韌帶等各部分結(jié)構(gòu)及其走行關(guān)系，確定病變的具體部位、類型以及程度，還能評估肌腱和韌帶的功能狀態(tài)，為臨床提供了一種新型有效的影像學(xué)檢查手段。肌骨超聲不僅是康復(fù)醫(yī)生診治疾病的有力武器，也將成為康復(fù)治療師的好幫手[3]。

針對常見的軟組織損傷、炎癥、疼痛等病癥，康復(fù)治療相關(guān)的運(yùn)動訓(xùn)練已趨于成熟，針對不同疾病，不同關(guān)節(jié)，都有相對應(yīng)的運(yùn)動療法供患者訓(xùn)練使用。此時(shí)精確診斷顯得尤為重要，利用肌骨超聲可大幅增加診斷的準(zhǔn)確率。肌骨超聲可明確患者的損傷位置、血腫癥狀、損傷程度以及范圍，多角度、多平面呈現(xiàn)患者損傷位置以及肌肉形態(tài)回聲，為運(yùn)動損傷的確切診斷以及早期治療奠定基礎(chǔ)[4]。

1 肌骨超聲在臨床康復(fù)中的應(yīng)用

1.1 肌骨超聲在肩周炎中的應(yīng)用 肩周炎屬于中老年常見疾病，根據(jù)病情發(fā)展分為3 個(gè)時(shí)期，分別為漸凍期、凍結(jié)期和恢復(fù)期，整體病程約2 年[5]。凍結(jié)期表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s和關(guān)節(jié)周圍組織炎性改變、粘連、攣縮，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連，導(dǎo)致肩部疼痛劇烈，上臂及盂肱關(guān)節(jié)活動受限[6]。因在不同時(shí)期肩周炎的盂肱距離及肩后方關(guān)節(jié)囊厚度的表現(xiàn)不同，且各期所針對的康復(fù)治療方法不同，通過肌骨超聲測量盂肱距離及肩后關(guān)節(jié)囊厚度，幫助肩周炎分期，進(jìn)行有效治療顯得尤為重要[5]。

臨床目前針對肩周炎所采取的治療分為保守治療和其他治療。目前，除卻傳統(tǒng)治療外，超聲介入治療也逐漸成為了新型的治療方式。肩周炎的超聲介入治療主要包含超聲引導(dǎo)下注射治療和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療。

袁輝等[7]曾收集200 例肩周炎的病例，將其隨機(jī)分成研究組和對照組。對研究組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位的肩峰下滑囊注射，而對照組進(jìn)行傳統(tǒng)解剖標(biāo)志位注射。結(jié)果顯示，在超聲引導(dǎo)下的注射治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)解剖位下的注射，患者的VAS 評分明顯下降。有研究證實(shí)，肩關(guān)節(jié)囊主要由肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)及胸外側(cè)神經(jīng)支配。肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)都發(fā)自臂叢神經(jīng)，故臨床上也會選擇選用臂叢或頸神經(jīng)根進(jìn)行阻滯。Saito 等[8]在超聲引導(dǎo)下采用頸神經(jīng)根阻滯治療22 例肩周炎患者，1周后肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動范圍均顯著改善。

1.2 肌骨超聲在肩袖損傷中的應(yīng)用 肌骨超聲作為肩關(guān)節(jié)周圍病變的檢查手段已得到業(yè)界廣泛認(rèn)可，甚至可以將其作為肩關(guān)節(jié)疾病早期診斷的首選工具[9]。肌骨超聲在肩袖損傷康復(fù)診療的應(yīng)用分為兩部分，康復(fù)醫(yī)生著重于對患者進(jìn)行掃描檢查，識別肩袖具體的病理變化，并且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行各種有創(chuàng)的治療；治療師可以采用超聲對肩痛患者進(jìn)行定期評估和運(yùn)動康復(fù)反饋訓(xùn)練等。

實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，檢查肩袖損傷與手術(shù)檢查結(jié)果相比較，肌骨超聲檢查準(zhǔn)確率為96.67%[10]。醫(yī)生利用超聲可以發(fā)現(xiàn)肌腱消失、變薄或局灶性回聲缺失，肌腱局部回聲異常，肱骨大節(jié)結(jié)骨皮質(zhì)毛糙不規(guī)則等征象。肌骨超聲能較清晰的在超聲圖像上顯現(xiàn)出肌腱的撕裂程度及滑囊積液，肩袖部分撕裂患者中，以岡上肌撕裂最為常見，常伴肩峰-三角肌下滑囊積液。它可清晰地顯示患者肩袖病變狀況；同時(shí)可明確患者損傷部位，準(zhǔn)確判斷患者損傷類型，為臨床診治提供參考依據(jù)。

自2013 年，有學(xué)者通過肌骨超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩袖損傷多發(fā)于岡上肌，開始采用肌骨超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松注射治療肩袖損傷，療效確切[11]。超聲引導(dǎo)介入操作主要包括積液抽吸，關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍韌帶或肌肉內(nèi)多種藥物的注射，以及軟組織活檢等。肌骨超聲可實(shí)時(shí)動態(tài)觀察穿刺針在體內(nèi)的位置，并且可引導(dǎo)穿刺針達(dá)到超聲圖像所能觀察到的位置或結(jié)構(gòu)，避免了對周圍軟組織及神經(jīng)的損傷，同時(shí)也避免了藥物注入血管的危險(xiǎn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，治療后即刻VAS 評分降低最明顯，肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展活動度與治療前比較明顯增加[11]。謝文征等[12]在肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松對肩袖損傷患者療效對比研究發(fā)現(xiàn)，加用肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松注射液觀察組療效明顯高于單純敏感壓痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊波治療組，證實(shí)肌骨超聲引導(dǎo)下注射復(fù)方倍他米松有助于進(jìn)一步提高肩袖損傷的治療效果。

因此，肌骨超聲引導(dǎo)下藥物精準(zhǔn)注射技術(shù)可有效治療肩袖損傷，而且價(jià)廉經(jīng)濟(jì)、療效確切。建議配合運(yùn)動康復(fù)的治療措施，進(jìn)一步強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，避免造成再次損傷。

1.3 肌骨超聲在下腰痛中的應(yīng)用 下腰痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部的一組疼痛的主觀感覺，伴有腿部疼痛、麻木和無力。國際上將腰痛按病程分為急性腰痛（不超過4 周）、亞急性腰痛（4~12周）和慢性腰痛（超過12周）。

準(zhǔn)確的診斷可幫助腰痛患者得到有效的治療和康復(fù)。作為一種安全快捷、價(jià)格低廉的檢查手段，肌骨超聲在腰痛的診療中顯示出巨大的潛力，且在椎管、核心肌群、骶髂關(guān)節(jié)、和脊椎滑脫中都有著明確的診斷作用，但在椎間盤退變或滑脫方面，其顯示不如MRI、CT、造影等影像學(xué)的檢查[13]。而對慢性腰痛的臨床鑒別，需要對腰痛患者的多裂肌狀態(tài)進(jìn)行評估。此外，在慢性腰痛的治療過程中，更是需要反復(fù)評估多裂肌狀態(tài)以制定治療方案并觀察療效。這樣相較于CT的高輻射、價(jià)格高，肌骨超聲更適用于慢性腰痛的檢查及治療[14]。

肌骨超聲作為一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查，可清晰顯示下背部皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉的結(jié)構(gòu)及空間層次，可提供實(shí)時(shí)動態(tài)雙側(cè)對比觀察，所以成為了下背部軟組織損傷首選的影像學(xué)檢查方法，如在背闊肌部分撕裂所引起的下腰痛中，超聲圖顯示背闊肌增厚、回聲增強(qiáng)，部分回聲連續(xù)性中斷；肌纖維內(nèi)存在低回聲，提示血腫，且血腫的回聲性質(zhì)會隨著肌肉損傷時(shí)間的遷移而改變[15]。在實(shí)際疾病診斷中，肌骨超聲可與普通x線、CT、磁共振成像進(jìn)行互補(bǔ)，為臨床診斷和治療提供更豐富的影像信息。

除了對診斷有著巨大的潛力，肌骨超聲也已經(jīng)逐漸作為一種輔助手段加入到腰痛患者的治療過程中。首先，具有無創(chuàng)動態(tài)實(shí)時(shí)觀察的功能，可以完成對多裂肌和腹橫肌等肌肉收縮強(qiáng)度以及肌肉之間的滑動和協(xié)調(diào)性進(jìn)行檢查，幫助治療師更好地調(diào)整患者的運(yùn)動方式，從而提高運(yùn)動訓(xùn)練的治療效果[16]。此外，在傳統(tǒng)針刀治療腰痛的基礎(chǔ)上，加入肌骨超聲的引導(dǎo)，可以有效提高針刀治療的精準(zhǔn)度，減少周圍組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，更有效地改善患者癥狀。李林孩等[17]在研究中對比了76 例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在肌骨超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀治療的觀察組，其VAS 評分及Oswestry 功能評分在短時(shí)間內(nèi)及后續(xù)治療效果的維持上都優(yōu)于對照組，證明肌骨超聲引導(dǎo)下的針刀治療可以有效減輕患者的疼痛，并且改善患者的功能障礙。時(shí)宗庭等[18]也進(jìn)行了相關(guān)研究，對35例相關(guān)病例治療結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)論同樣顯示，肌骨超聲引導(dǎo)下的針刀定位準(zhǔn)確，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性的腰痛療效明顯，操作安全，無并發(fā)癥，可以明確改善患者的生活質(zhì)量。

1.4 肌骨超聲在骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用 骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性變性、消失，關(guān)節(jié)骨質(zhì)過度增生為主要特點(diǎn)的風(fēng)濕性疾病，常累及負(fù)重和活動度較大的關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬及活動受限。肌骨超聲檢查可發(fā)現(xiàn)：①軟骨變化②骨贅形成③半月板突出。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織受損是造成膝骨關(guān)節(jié)炎主要因素，軟組織會表現(xiàn)出粘連與萎縮等現(xiàn)象?？蛇\(yùn)用肌骨超聲檢查掌握膝關(guān)節(jié)軟組織具體變化，運(yùn)用針刀松解，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)[19]。部分X 線無異常但具有典型膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀者，通常其病變處于組織退化階段，X 線難以檢查出病變位置，此時(shí)，肌骨超聲則可有效顯示病變部位組織損傷狀況，從而有效減少漏診，提升臨床診斷[20]。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎可通過肌骨超聲彩色多普勒血流顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)滑膜異常增多的血流信號[21]。利用肌骨超聲檢查確診后，通過調(diào)整生活習(xí)慣和運(yùn)動方式，避免關(guān)節(jié)負(fù)重增大的動作或運(yùn)動，同時(shí)加強(qiáng)大腿肌肉力量的訓(xùn)練，再輔助物理因子治療。綜合治療后通過肌骨超聲檢查進(jìn)行再評估，當(dāng)相應(yīng)的病理改變減輕時(shí)，則證實(shí)治療有效，相反則應(yīng)調(diào)整治療方案。劉淑玲[22]等人采用彩色多普勒超聲評估檢查80 例早期KOA 患者療效對比后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及口服塞來昔布膠囊治療6周后，患者膝關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、軟骨厚度均較治療前顯著降低，從而可以看出肌骨超聲在臨床輔助檢查中可對臨床藥物療效評價(jià)可視化并提供客觀依據(jù)。

處于疾病中后期的患者，可間斷在肌骨超聲引導(dǎo)下行針灸治療、消炎鎮(zhèn)痛類藥物注射治療、富血小板血漿（PRP）注射治療，嚴(yán)重者需要進(jìn)一步檢查或行手術(shù)治療。葛海雅等[23]對超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果表明，在治療KOA 減輕疼痛、增加膝關(guān)節(jié)活動度及改善膝關(guān)節(jié)功能總有效率等方面超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)均優(yōu)于普通針刀或針刺治療。

1.5 肌骨超聲在跟腱炎中的應(yīng)用 跟腱炎是反復(fù)過度牽拉跟腱造成的勞損，引起跟腱及周圍疼痛的疾患。跟腱MRI和超聲適應(yīng)癥有一定重疊，區(qū)別在于超聲廉價(jià)且便攜，診療主要依賴于操作者的技術(shù)，而MRI則依賴于最佳方案[24]。袁靜[25]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲對跟腱損傷檢出準(zhǔn)確率為92.76%、鈣化灶總異常檢出準(zhǔn)確率為80.26%，而普通超聲成像檢查對跟腱損傷檢出準(zhǔn)確率為的73.03%、鈣化灶總異常檢出準(zhǔn)確率為50.66%，肌骨超聲檢查均顯著高于普通超聲成像檢查。因此可以得出肌骨超聲檢查在跟腱損傷診斷中，具有較高檢出準(zhǔn)確率。

肌骨超聲在跟腱周圍炎中表現(xiàn)為跟腱周圍腫脹增厚，回聲減低，可出現(xiàn)積液，但跟腱實(shí)質(zhì)回聲正常。而跟腱炎常表現(xiàn)為跟腱腫脹增厚，回聲減低，實(shí)質(zhì)不均勻，可累及部分或全部腱體，多繼發(fā)跟骨后滑囊炎。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行藥物注射緩解炎癥在跟腱炎的治療中很少涉及，因跟腱本身生理特質(zhì)，阻力很大，液體注射無法進(jìn)入。有涉及超聲引導(dǎo)下對跟腱滑囊進(jìn)行注射利多卡因和曲安奈德消除炎癥緩解疼痛的報(bào)道。目前，臨床上涉及跟腱炎的治療有封閉治療、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療和針刀治療。在臨床中，肌骨超聲在跟腱炎疾病應(yīng)用中仍以評估為主要應(yīng)用。

2 總結(jié)

肌肉骨骼疾病結(jié)合以往的診斷方法，多采用傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，包括X線、CT、MRI等。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查對于肌肉骨骼的檢查具有一定的優(yōu)勢，也存在一定的弊端：在診療過程中，X 線檢查缺乏對軟組織損傷鑒別的能力；CT 存在射線的生物影響，同時(shí)對于軟組織的結(jié)構(gòu)區(qū)分也受到一定限制；MRI適合用來評價(jià)軟組織的病變，但很難實(shí)現(xiàn)動態(tài)的觀察，同時(shí)價(jià)格較為昂貴；關(guān)節(jié)鏡檢查具有一定有創(chuàng)性及局限性，同時(shí)存在機(jī)會性感染風(fēng)險(xiǎn)。肌骨超聲作為近年來逐漸被應(yīng)用于運(yùn)動損傷檢查的新技術(shù)，具有動態(tài)、便捷、安全并且價(jià)廉的優(yōu)勢。治療者可以利用肌骨超聲的動態(tài)觀察功能，對部分傳統(tǒng)影像學(xué)顯影不清晰的運(yùn)動損傷，通過動態(tài)觀察進(jìn)行損傷部位和類型的判斷及損傷程度評定。肌骨超聲沒有明確的禁忌癥，對于體位的要求也較為靈活，不限制檢查的環(huán)境，無放射性損傷，檢查無創(chuàng)、舒適且便捷。與其他影像學(xué)檢查相比，肌骨超聲可以進(jìn)行醫(yī)患之間的互動交流，檢查直接與臨床癥狀相結(jié)合，有效尋找病變部位，省時(shí)且高效。

在輔助治療中，肌骨超聲也表現(xiàn)出了極大的潛力。肌骨超聲的可視化診療大大提升了傳統(tǒng)治療的介入準(zhǔn)確率，有效緩解了患者的癥狀，改善了其運(yùn)動功能?；诩」浅晫∪狻⒐趋兰瓣P(guān)節(jié)的觀察基礎(chǔ)，結(jié)合運(yùn)動訓(xùn)練中的增強(qiáng)、松解及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，康復(fù)治療師可以制定個(gè)體化的運(yùn)動處方，調(diào)整患者的運(yùn)動模式，提升其運(yùn)動功能水平和生活質(zhì)量。作為一種新型的評估技術(shù)，肌骨超聲可以對治療效果作客觀的圖像記錄，輔助治療師進(jìn)行治療方案的總結(jié)及調(diào)整。

肌骨超聲對操作者的依賴性限制了其在臨床中的應(yīng)用及發(fā)展，但隨著該技術(shù)的逐漸普及，越來越多的臨床工作者意識到肌骨超聲作為診療設(shè)備的巨大潛力，并將其投入到了臨床使用當(dāng)中，增加了肌骨超聲實(shí)用性。目前，已有學(xué)者開始對多維度超聲立體成像進(jìn)行研究。3D和4D技術(shù)的不斷成熟為肌骨超聲提供了立體觀察和多維測量的可能，該技術(shù)有望解決超聲骨穿透性差、成像不完整等問題。

綜上所述，肌骨超聲雖在成像問題上存在諸多局限性，但在運(yùn)動損傷的診斷和治療中都表現(xiàn)出巨大的潛力，該技術(shù)將在未來的臨床治療中發(fā)揮更加重要的作用，值得深入研究和推廣。