敘事醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)

文/李林枝 楊曉霖

引 言

每年5月27日是世界急診醫(yī)學(xué)日。“急診”二字意為緊急情況下的治療，而急救這一舉措最早起源于戰(zhàn)爭(zhēng)領(lǐng)域。為了減少戰(zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)的傷亡，使傷者得到及時(shí)的治療和照護(hù)，戰(zhàn)場(chǎng)上的急救人員和急救技巧應(yīng)運(yùn)而生。在戰(zhàn)爭(zhēng)中使醫(yī)療急救得以完善的是拿破侖的御醫(yī)、法國(guó)外科醫(yī)生多明尼克?拉利（Dominique-Jean Larrey），他發(fā)明了以戰(zhàn)場(chǎng)急救為首要任務(wù)的救護(hù)車輛（Ambulance volante）。在?？碌摹杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》（The Birth of Clinic）一書中，拉利被稱作“急診之父”1。

現(xiàn)在無(wú)論救護(hù)車、救護(hù)直升機(jī)、救護(hù)器材上都印有國(guó)際認(rèn)可的急診救護(hù)專業(yè)標(biāo)志——藍(lán)色生命之星，其六角星里的盤蛇杖是古希臘醫(yī)藥之神埃斯克萊皮亞斯（Asclepius）的法杖，代表治療和痊愈；六邊突出的角則分別代表緊急醫(yī)療救護(hù)的一個(gè)程序或功能。從最上面開(kāi)始，順時(shí)針?lè)较蛞来螢閭蓽y(cè)、通報(bào)、回應(yīng)或出勤、現(xiàn)場(chǎng)照護(hù)、運(yùn)送中的照護(hù)及轉(zhuǎn)送特定醫(yī)療單位診治。

急診是急危重癥患者搶救的第一線，是門診的后盾，也為病房收治患者提供必要的緩沖。急診醫(yī)學(xué)的存在保證患者在突發(fā)疾病和意外受傷時(shí)，能在最短時(shí)間內(nèi)得到專業(yè)、科學(xué)的救治。急診醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)不只有疾病、病人本身，還有比患者更加緊張、焦慮的患者家屬。急診室里，每一位患者都是“離群值”，急診室醫(yī)護(hù)人員不能用常規(guī)的概率思維去看待急診患者，也不能因急迫的節(jié)奏而剝離人性關(guān)懷。因而，急癥室醫(yī)護(hù)人員更需具備良好敘事素養(yǎng)。

因而，敘事素養(yǎng)已成為評(píng)價(jià)急診室醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)重要職業(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)2。本文以敘事醫(yī)學(xué)為整體框架，從醫(yī)學(xué)史上的急癥故事、文學(xué)中的急癥敘事以及患者家屬的急診回憶錄敘事等多個(gè)維度提出急癥醫(yī)護(hù)人員應(yīng)需具備敘事素養(yǎng)，主要包括整體判斷能力、敘事溝通能力、細(xì)致觀察能力、有效救治能力、哀傷輔導(dǎo)能力等，敘事素養(yǎng)是構(gòu)建急診科和諧醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員職業(yè)身份認(rèn)同以及開(kāi)展哀傷輔導(dǎo)的重要途徑。

急診現(xiàn)實(shí)敘事與危機(jī)化解

“現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父”威廉?奧斯勒（William Osler）曾提出，醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能的藝術(shù)3。這種不確定性在急診語(yǔ)境下顯得更加突出。急診室既是生死一線之隔的地方，也是醫(yī)療糾紛的是非之地，每個(gè)夜晚都在上演著一幕幕悲歡離合的人生戲劇。急診史上，許多人文主義醫(yī)生前輩在處理急診危機(jī)事件時(shí)展現(xiàn)出來(lái)的敘事素養(yǎng)和敘事智慧對(duì)我們當(dāng)代急診醫(yī)生化解危機(jī)能夠發(fā)揮啟示作用。

一位在蒙特利爾出差的英國(guó)年輕人突發(fā)重疾，奧斯勒恰好在場(chǎng)，診斷其為嚴(yán)重天花后，立即將他送去醫(yī)院。但年輕人的情況急轉(zhuǎn)直下，最終不幸離世4。在看似普通的急救事件背后潛藏著巨大的醫(yī)患危機(jī)。作為具備良好敘事素養(yǎng)的醫(yī)生，奧斯勒不只是關(guān)注患者與治療本身，他充分預(yù)見(jiàn)到遠(yuǎn)在英國(guó)的患者父母一定無(wú)法接受身體強(qiáng)壯的兒子死于突發(fā)重疾的事實(shí)，于是奧斯勒立即給年輕人的父母寫了一封信。

奧斯勒站在父母的視角上想象他們內(nèi)心里充滿的各種疑問(wèn)。從他們的視角來(lái)看，兒子年紀(jì)輕輕在異國(guó)他鄉(xiāng)突發(fā)重疾是非常不幸的，可是他已被送到醫(yī)院，為什么急診醫(yī)生沒(méi)能拯救兒子？醫(yī)護(hù)人員會(huì)不會(huì)在診治過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重誤判或者用藥失誤？會(huì)不會(huì)是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了嚴(yán)重問(wèn)題導(dǎo)致兒子不治身亡？離世前的兒子會(huì)不會(huì)沒(méi)有陪伴，一方面飽受疾病的折磨，另外一方面在孤獨(dú)中苦苦煎熬？年輕的兒子在去世時(shí)會(huì)不會(huì)特別悲慘……

在各種疑問(wèn)的折磨和驅(qū)使下，年輕人的父母很可能不遠(yuǎn)萬(wàn)里來(lái)醫(yī)院討說(shuō)法，這無(wú)疑會(huì)給奧斯勒和醫(yī)院帶來(lái)麻煩。然而，奧斯勒決定第一時(shí)間寫信詳述當(dāng)時(shí)的情況。奧斯勒在信中講述了一個(gè)細(xì)節(jié)，在年輕人生命的最后幾個(gè)小時(shí)里，自己如何陪在床邊聽(tīng)他講家里的故事，尤其是對(duì)母親的思念。年輕人告訴奧斯勒，生病時(shí)，母親總是會(huì)為他誦讀《以賽亞書》中的禱文，奧斯勒因此也為年輕人念誦了這段禱文，年輕人最終在平和安詳中離開(kāi)人世。

收到奧斯勒信件后的父母之后沒(méi)在醫(yī)院出現(xiàn)。他們收到兒子死訊時(shí)設(shè)想的種種情景與奧斯勒講述的細(xì)節(jié)被編織到一個(gè)更大的故事空間里。這個(gè)大的敘事空間讓父母看到了從他們單一視角的故事里所了解不到的事實(shí)，填補(bǔ)了他們的視域盲點(diǎn)。信中充滿溫情的救治環(huán)節(jié)足以讓父母為之感動(dòng)并放棄對(duì)醫(yī)療過(guò)程中孰是孰非問(wèn)題的追究。新敘事聚焦于一個(gè)令人欣慰的情節(jié)——年輕人在去世前沒(méi)有遭受太多痛苦和折磨，是在安靜平和和充滿愛(ài)的氛圍中辭世。

在這個(gè)急診案例中，奧斯勒成功化解了潛在的醫(yī)患危機(jī)。奧斯勒如果只站在專業(yè)立場(chǎng)上，講述如何搶救患者，那么，悲痛欲絕的死者父母并不一定相信故事的真實(shí)性。但敘事素養(yǎng)高的奧斯勒并沒(méi)有這樣做，他首先將自己想象成年輕人父母，然后再回到自己急診醫(yī)生的視角，用人文關(guān)懷細(xì)節(jié)回應(yīng)家屬的諸多疑惑，化解家屬的負(fù)面猜測(cè)和可能出現(xiàn)的過(guò)激行為，死者家屬的敘事基調(diào)從對(duì)醫(yī)生心懷怨氣自覺(jué)轉(zhuǎn)化為對(duì)他們心存感激。

在某種意義上而言，這封信將死者家屬預(yù)先框定的“由于醫(yī)院過(guò)失造成的不幸死亡事件”重新闡釋為一個(gè)“不幸中的萬(wàn)幸事件”。也就是說(shuō)，通過(guò)融合醫(yī)患兩大主體間的敘事視角，整個(gè)故事的基調(diào)實(shí)現(xiàn)了根本性轉(zhuǎn)化。急診醫(yī)生能夠?qū)ＷA聽(tīng)兒子講述家人的故事的細(xì)節(jié)足以說(shuō)服他們，兒子在醫(yī)院接受了最好的治療和照顧。最終，他們放棄花費(fèi)巨資，舟車勞頓，遠(yuǎn)渡重洋來(lái)破除心中疑問(wèn)的決定。

通過(guò)這個(gè)故事，我們了解到在急診語(yǔ)境下，醫(yī)患危機(jī)極易發(fā)生。奧斯勒運(yùn)用的是一種從人文關(guān)懷思維出發(fā)的敘事調(diào)解模式，通過(guò)主動(dòng)進(jìn)行敘事溝通和哀傷輔導(dǎo)，有效改變涉事各方主體的行為、認(rèn)知、情感，成功化解了潛在的醫(yī)患危機(jī)。急診語(yǔ)境下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該遇事不回避，沉著穩(wěn)重地應(yīng)對(duì)危機(jī)。

文學(xué)急癥敘事與敘事溝通能力

許多急診醫(yī)生都具有非凡的敘事素養(yǎng)與虛構(gòu)寫作能力，他們將自己的急診經(jīng)歷化為一個(gè)個(gè)扣人心弦的文學(xué)短篇故事?！都卑Y室瞬間》（The Blood of the Strangers）的作者弗蘭克?胡伊勒（Frank Huyler）是一位美國(guó)急診科醫(yī)生，同時(shí)也是詩(shī)人和小說(shuō)家。其中一篇名為《糖》（Sugar）的故事，講述兩歲女孩的急診經(jīng)歷5。故事里，年輕夫妻帶著兩歲女兒來(lái)到醫(yī)院，孩子看上去沒(méi)什么不正常，但妻子對(duì)分診臺(tái)護(hù)士說(shuō)孩子表現(xiàn)很不正常。

醫(yī)生反復(fù)觀察女孩，做了基本檢查，也判定確實(shí)沒(méi)有異常。這時(shí)，外面有許多患者正在等待，他應(yīng)該怎樣做？這里有幾種判斷在影響急診醫(yī)生做出決策——孩子爸爸認(rèn)為孩子?jì)寢屝☆}大做，過(guò)于敏感，孩子根本沒(méi)什么問(wèn)題；護(hù)士認(rèn)為夫妻倆只是想開(kāi)點(diǎn)免費(fèi)藥。如果按照這兩種判斷，醫(yī)生就應(yīng)該離開(kāi)，去看別的更需要幫助的患者，但是，還有一種判斷——媽媽認(rèn)為醫(yī)生一定要幫孩子仔細(xì)看看，孩子真的很不對(duì)勁。

醫(yī)生應(yīng)該聽(tīng)信誰(shuí)？做出什么樣的判斷呢？年輕醫(yī)生不知該如何是好，在外面其他患者的催促下，他打算離開(kāi)檢查室，一邊走一邊不經(jīng)意地拋出一個(gè)問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)家里有人在服用藥物嗎？這時(shí)媽媽最快搶答了這個(gè)問(wèn)題，是孩子的奶奶在服一種類似一種糖片的藥物。這時(shí)，醫(yī)生立即給孩子做了血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)孩子的血糖已經(jīng)低到了非常危險(xiǎn)的程度。年輕醫(yī)生嚇出了一身冷汗，差一點(diǎn)這個(gè)孩子的命就斷送在了他的手里，而多一句問(wèn)話就挽救了一條生命。

從此以后，年輕醫(yī)生在行醫(yī)中非常注重傾聽(tīng)患者及其家屬講述細(xì)節(jié)，對(duì)于健康素養(yǎng)不高的患者，更是主動(dòng)引出故事里對(duì)診斷有益的線索，及時(shí)開(kāi)展有效治療4。從這個(gè)故事里，這位醫(yī)生意識(shí)到聆聽(tīng)患者的經(jīng)歷和故事也是診斷證據(jù)的重要來(lái)源。尤其是在急診語(yǔ)境下，具備良好敘事素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員能從患者混亂的敘事中提取對(duì)診斷有利的蛛絲馬跡。胡伊勒后來(lái)繼續(xù)將其急診故事寫進(jìn)回憶錄《無(wú)影燈下的歲月：急診工作二十五年》（White Hot Light）。

作為患方的醫(yī)生急診敘事與共情能力

著名作家醫(yī)生、哈佛醫(yī)學(xué)院血液腫瘤學(xué)家格羅普曼（Jerome Groopman）曾 言：“當(dāng)我還是實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)生時(shí)，對(duì)在急診室遇到的那些聲稱自己背痛得厲害的患者，往往嗤之以鼻，聳聳肩認(rèn)定他們只是幾個(gè)裝病怠工的懶鬼。直到有一天我自己也背痛得厲害，才明白與虛弱無(wú)力作斗爭(zhēng)是一種什么體驗(yàn)”6。然而，醫(yī)生沒(méi)必要經(jīng)歷各種疾病才懂得與患者共情。醫(yī)護(hù)人員只需要多一點(diǎn)閱讀醫(yī)生患者或者患者家屬的故事，就能懂得換視角理解他們的痛苦。

格羅普曼與同為醫(yī)生的太太面對(duì)兒子發(fā)生“腸套疊”時(shí)，仍然驚慌失措。兒子經(jīng)歷兩位醫(yī)生的誤診，一位在診斷過(guò)程中未做詳細(xì)觀察與思考，僅憑經(jīng)驗(yàn)直接下診斷；另一位兒童醫(yī)院的夜班醫(yī)師根本沒(méi)有耐心聽(tīng)患者家屬陳述情況，以“暫無(wú)生命危險(xiǎn)”為由，拖延至第二天。最后夫妻倆找來(lái)小兒科權(quán)威醫(yī)生為兒子緊急手術(shù)，才撿回一條命7。

作者本身是醫(yī)學(xué)院教授，親歷兒子被誤診的事件之后，他深刻地反思了醫(yī)生職業(yè)。閱讀這個(gè)故事，讀者可以感受到即便是堅(jiān)毅與冷靜的醫(yī)生，作為患者家屬在面臨生死關(guān)頭時(shí)的驚惶和恐懼。

連閱歷無(wú)數(shù)、平時(shí)臨危不亂的醫(yī)師，遇到此種情況依舊失去理智與沉著，更遑論不曾面對(duì)生死難關(guān)的普通人。在危急時(shí)刻，醫(yī)生應(yīng)扮演安撫患者及其家屬情緒的關(guān)鍵角色。毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)焦急和慌亂成為急診室的常態(tài)，患者及其家屬極易失去判斷的理智，醫(yī)生更需再細(xì)致觀察，詳細(xì)了解病情和各方信息后作出整體判斷，據(jù)此進(jìn)行有效救治，并向患方解釋清楚，讓其了解醫(yī)生的診斷根據(jù)，從而建立有依循的踏實(shí)感，這樣對(duì)于心理層面的安撫將產(chǎn)生積極影響。

然而，我們也應(yīng)該懂得醫(yī)生不是神的道理。醫(yī)療疏失永遠(yuǎn)會(huì)發(fā)生，讓醫(yī)生說(shuō)出他們的疏失故事，可以幫助他們減輕負(fù)疚感，引導(dǎo)其他醫(yī)護(hù)人員避免同類錯(cuò)誤和疏失的發(fā)生，是改善急診服務(wù)的第一步。反之，當(dāng)我們對(duì)醫(yī)療失誤和過(guò)錯(cuò)沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，我們會(huì)陷入“認(rèn)知失諧”中。在最容易發(fā)生醫(yī)療失誤的急診室里，教育者應(yīng)該教給學(xué)生“萬(wàn)一犯錯(cuò)時(shí)，應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)”的實(shí)踐智慧，而這些智慧源自急診室里關(guān)于醫(yī)療失誤的不同維度故事。

加拿大知名急診醫(yī)生戈德曼（Brian Goldman）在TED演講《醫(yī)生也會(huì)犯錯(cuò)，我們能否談?wù)撍麄兎高^(guò)的錯(cuò)誤？》中舉出自己在擔(dān)任急診住院醫(yī)師時(shí)經(jīng)歷的心臟衰竭、急性會(huì)厭炎、急性盲腸炎等的醫(yī)療失誤事件。醫(yī)療錯(cuò)誤無(wú)法完全避免。如果制度是趕出所有出錯(cuò)的醫(yī)護(hù)人員，那么醫(yī)療領(lǐng)域?qū)o(wú)人留下。戈德曼將急診生涯故事寫進(jìn)《急診室夜班》（The Night Shift）中，闡明急診醫(yī)生需要具備的觀察力、決斷力和處置力。

結(jié) 語(yǔ)

急診救護(hù)猶如一門現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人類學(xué)，急診患者有五個(gè)“最”：最緊急、最嚴(yán)重、最復(fù)雜、最無(wú)助和最弱勢(shì)。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員只能靠自己的現(xiàn)場(chǎng)判斷實(shí)施救助，決定該執(zhí)行何種急救，同時(shí)還得安撫失去意識(shí)或陷入瘋狂的傷者（還有失控的家屬），這既需要醫(yī)護(hù)人員具備非常精湛的專業(yè)技能，也要求醫(yī)護(hù)人員具備良好的敘事素養(yǎng)。

事實(shí)上，許多敘事素養(yǎng)高的急診科醫(yī)護(hù)人員也創(chuàng)作了許多急診現(xiàn)實(shí)主義敘事作品，他們采用人類學(xué)家的視角來(lái)展現(xiàn)急診室的各自故事。如，馬斯卡利克（James Maskalyk）的《我在一樓急診室的人生》（Letters from the Edge of Emergency Medicine）、傅 志遠(yuǎn)的《拼命：一個(gè)急癥外科醫(yī)師的生死筆記》和陳維恭的《看不見(jiàn)的角落：急診室里的人生故事》等。

這些急診敘事作品對(duì)于塑造民眾對(duì)生命健康和急診醫(yī)學(xué)的認(rèn)知非常有益，同時(shí)對(duì)于年輕醫(yī)護(hù)人員而言，這些急診醫(yī)生教育成長(zhǎng)敘事作品能夠幫助他們快速構(gòu)建職業(yè)身份認(rèn)同，了解成為一名優(yōu)秀急診醫(yī)生所必備的素質(zhì)，認(rèn)識(shí)反思寫作和換視角故事分享是減少醫(yī)療失誤及其帶來(lái)的負(fù)疚感的重要途徑。這類敘事性作品不僅幫助急診醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建整體判斷能力、敘事溝通能力、細(xì)致觀察能力、有效救治能力、哀傷輔導(dǎo)能力等綜合敘事素養(yǎng)，還可成為開(kāi)展急診醫(yī)學(xué)課程思政和倫理教育的理想文本。