腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)術(shù)前定位方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

盛祥宗 黃睿 王貴玉

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤疾病，在我國的發(fā)病率已高居所有惡性腫瘤的第4位，死亡率達到第5位［1］。外科干預(yù)是目前治療結(jié)直腸腫瘤的主要方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)已成為治療結(jié)直腸腫瘤的主流術(shù)式。并且相關(guān)研究表明，相比于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕、胃腸功能恢復(fù)快等短期優(yōu)勢［2］，并且在遠期復(fù)發(fā)率、無病生存率、總生存率方面也無明顯差異［3］。但由于腹腔鏡手術(shù)只能通過視覺對侵犯到漿膜（T3期或T4期）的腫瘤位置進行大致判斷，對于未侵犯至漿膜（T1期或T2期）的腫瘤位置甚至不能做出判斷，無法做到像傳統(tǒng)開放手術(shù)那樣可以通過手的直接觸感來對腫瘤的位置進行精確判斷，因此腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)在廣泛開展的同時也受到一定的爭議。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的錯誤定位導(dǎo)致手術(shù)誤切正常腸段、中轉(zhuǎn)開腹的情況大有存在［4］。準確的術(shù)前腫瘤定位可以指導(dǎo)外科醫(yī)師選擇合理的Trocar孔位置，精確判斷手術(shù)切除的范圍，保證充足的切緣、節(jié)省手術(shù)時間、避免中轉(zhuǎn)開腹。本文對有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的術(shù)前定位方法的研究文獻進行綜述，為廣大臨床醫(yī)師替患者選擇最合適的腸道腫瘤定位方法時提供參考。

一、腸鏡定位

1.術(shù)前腸鏡：腸鏡作為目前結(jié)直腸腫瘤最主要的檢查方法，同時可以對全結(jié)直腸病變組織進行病理活檢。它既可用于疾病的診斷也可根據(jù)腫瘤距肛緣的距離來對腫瘤的位置進行一個初步的定位，但由于腸腔內(nèi)除回盲瓣外沒有其他明顯的解剖學標志，且存在結(jié)腸系膜較長，活動度較大，鏡檢中過度充氣和牽拉，檢查者經(jīng)驗等因素，都會影響腫物位置的判定，故其在結(jié)直腸腫瘤定位的準確率方面一直飽受爭議。部分研究［5-7］表明，腸鏡檢查不能準確確定結(jié)直腸腫瘤的具體位置，不應(yīng)單獨用于術(shù)前腫瘤的定位，尤其是行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)時，腸鏡定位腫瘤與術(shù)中直視下定位腫瘤差異達6.38%～21.03%。Yap等［6］報道，因為術(shù)前不正確的定位，4.07%的患者需要改變手術(shù)方案，并可能對患者產(chǎn)生不利影響。Borda等［8］研究證實，腸鏡對于腫瘤定位準確率為91.14%。相關(guān)文獻表明腫瘤的位置、腸道梗阻與否、腸鏡前腸道準備情況等同樣都是影響腸鏡定位準確性的因素［8-10］。因此考慮到腸鏡檢查在診斷腸道腫瘤方面的主導(dǎo)地位及其存在的局限性，建議聯(lián)合其他定位方法一起應(yīng)用。

2.術(shù)中腸鏡：術(shù)中腸鏡定位是目前腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中腫瘤定位最可靠的方法［11］。腹腔鏡探查全腹后用腸鉗將末端回腸夾閉，經(jīng)肛門置入腸鏡利用鏡頭光源確定病灶遠端近端，并于病灶近段及遠端腸壁處注射少量染色劑或于腹腔鏡下用縫線或hemolock夾進行標記。國外報道，腹腔鏡與結(jié)腸鏡聯(lián)合應(yīng)用治療結(jié)直腸腫瘤安全、有效，且能簡化操作、準確定位、減少創(chuàng)傷［12］。術(shù)中結(jié)腸鏡的應(yīng)用不會考慮到術(shù)前腸鏡的一系列干擾因素，可以做到精確定位，且經(jīng)濟便捷，是其他術(shù)前定位方法失敗后的補救方法。但同時其也存在一些不足之處以限制其在臨床的應(yīng)用：（1）術(shù)中腸鏡結(jié)束后，腸腔殘留氣體致使手術(shù)空間減小，手術(shù)難度增大，更甚者不得已中轉(zhuǎn)開腹，因此有學者建議標記完退出結(jié)腸鏡時需邊退邊吸，盡量吸凈腸腔內(nèi)的氣體，或先游離可能病變腸段后再行腸鏡標記［10，13］。考慮到腸鏡檢查時注入腸腔氣體越多，手術(shù)操作的難度越大，建議此法多應(yīng)用左半結(jié)腸及直腸的定位，且研究發(fā)現(xiàn)此法對于右半結(jié)腸定位的效果較差［14］；（2）需要經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，由于術(shù)中無菌要求，手術(shù)體位不能隨意更換，可能與常規(guī)內(nèi)鏡所要求的體位不符，因此內(nèi)鏡下操作難度較大；（3）術(shù)中腸鏡操作致使手術(shù)時間延長，尤其對于腫瘤本身切除手術(shù)難度又大的患者，可增加麻醉風險［15］；（4）增加術(shù)中感染的風險。在筆者中心，因其較為繁瑣且需要術(shù)中請內(nèi)鏡醫(yī)師會診，所以只作為補救措施，應(yīng)用較少。

二、內(nèi)鏡下染色劑定位

內(nèi)鏡下染色劑定位結(jié)直腸腫瘤最早始于20世紀90年代［16］，并且是目前定位腸道病變最常用的方法［17］。術(shù)前腸鏡下于腫瘤四周黏膜下注射染色劑，逐層浸染腸壁到達漿膜層，于腹腔鏡直視下得以顯色，使腫瘤位置的判斷變得既直觀又迅速。此法尤其適應(yīng)于活動度較大的腹膜內(nèi)位腸段（橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）［18］。直腸由于其系膜肥厚，染色劑往往顯色不佳［19］。經(jīng)過其多年的發(fā)展，在染色劑種類、注射方法等方面都有創(chuàng)新性發(fā)展。目前可用的染色劑有納米碳、印度墨水、吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）、亞甲藍、SPOT染料（美國GI Supply公司）、自體血、放射性膠體、靛藍、蘇木精、異硫藍、甲苯胺藍等［14，19］。

（一）染色劑種類

1.納米碳：納米碳混懸注射液是一種診斷用黑色混懸液，由150 nm～200 nm無菌顆粒組成，一般于術(shù)前1周內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡在腫瘤邊緣0.5 cm～1.0 cm處均勻選4～6個點，在黏膜下層注入。它除了對瘤體有定位作用外，還是一種新型淋巴結(jié)示蹤劑，可用于顯示腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的引流［20］。余礫［21］對50例結(jié)直腸癌患者進行腹腔鏡術(shù)前納米碳定位，除了術(shù)中腹腔鏡下有5例可見腹膜及腸系膜出現(xiàn)不影響視野的星點狀黑染外，其余所有患者均于漿膜面見黑染板塊且標記處未見血性、膿性滲出、腸壁壞死等并發(fā)癥，并且患者極少出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、腹痛等藥物應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)，證實納米碳有染色清晰有效、組織安全等特點。另外一項關(guān)于早期結(jié)腸癌內(nèi)鏡術(shù)后隨訪的研究［22］記錄12例早期結(jié)腸癌患者于術(shù)前均行納米碳標記，術(shù)后于第3、6、9、12月行腸鏡復(fù)查時，仍有納米碳標記的正常腸段存在，由此可見納米碳染料在腸道組織中的持久性?；谝陨现T多優(yōu)點，納米碳已成為目前我中心應(yīng)用最為廣泛的定位方法。同樣在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)納米碳也存在諸多劣勢：價格昂貴，若需要多點、多次定位時，其性價比顯得太低；注射劑量和濃度未形成嚴格定論，過多或過少會導(dǎo)致染色區(qū)域過大或染色不佳，進而影響手術(shù)視野，針對此劣勢有文獻［23］建議將納米碳原液與生理鹽水1∶1比例稀釋，會得到比較好的染色效果，但仍還需進一步試驗研究確定最佳注射劑量、濃度。

2.印度墨水：印度墨水是目前應(yīng)用最廣泛的染色劑［14］。同納米碳一樣具有淋巴結(jié)示蹤作用，是一種由碳粒子膠體懸浮液溶解在穩(wěn)定稀釋劑中形成的碳染料，制劑含有蟲膠、苯酚、乙二醇、明膠等成分，其有效成分即懸浮顆粒，顆粒直徑大，彌散性差，組織內(nèi)彌留時間長，術(shù)區(qū)過度染色、污染手術(shù)視野的可能性小。有病案報道，注射印度墨水22年后仍可在大腸組織中見到殘留染色，并認為這可能與腸周組織中缺少淋巴管道來清除印度墨水中的惰性因子有關(guān)［24］，因此印度墨標記同樣具有穩(wěn)定持久性，且價格方面相比納米碳更有優(yōu)勢。當然有報道稱印度墨水不恰當?shù)淖⑸浞绞交虺~劑量注射可導(dǎo)致局部不良反應(yīng)的發(fā)生，例如局部組織炎癥風險、腸壁的穿孔出血等［25-26］，張再重等［27］認為印度墨水與生理鹽水1∶100配比后形成的染色液既可有效避免局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，又不影響標記效果。

3.ICG：ICG是一種三碳菁染料，同樣也可以進行淋巴結(jié)示蹤。它的組織彌散性和染色滯留時間介于亞甲藍和印度墨、納米碳之間，染色時間可持續(xù)1周左右。它的顯色需要借助特有的熒光腹腔鏡，筆者所在中心，受熒光腹腔鏡數(shù)量上的限制，現(xiàn)階段主要應(yīng)用于肝膽系統(tǒng)病灶的標記，也曾試驗性的應(yīng)用于胃腸腫瘤標記，并且取得成功，無不良反應(yīng)發(fā)生，國內(nèi)其他臨床中心已廣泛開展于胃腸病灶的標記。因此應(yīng)用ICG標記的局限性主要還是它不能在普通高清和3D腹腔鏡下顯示病灶；另外ICG也具有一定的過敏反應(yīng)，嚴禁用于碘過敏患者［28］。

4.亞甲藍：亞甲藍同樣是淋巴結(jié)示蹤劑，具有組織內(nèi)滯留時間短和彌散較快等特點，導(dǎo)致顯色淋巴結(jié)少，組織界限不清，或者腸壁漿膜無染色情況，因此需要準確及時地安排手術(shù)［29-31］。注射劑量稍大時會出現(xiàn)較深、較廣組織染色，容易污染手術(shù)視野，一般術(shù)前2 h行黏膜下注射可達到理想染色效果，隨后亞甲藍逐漸彌散直至24 h后肉眼無法識別。同時亞甲藍注射也可因其注射部位可能發(fā)生組織壞死，難以適用于內(nèi)鏡腫瘤定位及持續(xù)時間較長的手術(shù)［32］，因此亞甲藍在臨床上的應(yīng)用變得越來越少。當然亞甲藍相對于納米碳、印度墨、ICG等在價格方面具有絕對優(yōu)勢。

5.SPOT染料：SPOT是一種高度純化的懸浮碳顆粒無菌制劑，其顆粒直徑較印度墨水顆粒更小，不含蟲膠、苯酚、乙二醇、明膠等成分，且均已預(yù)先稀釋好，可直接用來注射。其染色效果及染色持久性也均已得到證實，并且經(jīng)SPOT標記過的病患未出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛、炎癥反應(yīng)等不良并發(fā)癥，安全性也得到證實［33］。因此SPOT染料獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準使用，但就目前來看，該產(chǎn)品尚未進入我國市場。Coman等［34］針對最佳注射劑量的試驗中認為1.0 mL～1.5 mL的注射劑量可以得到滿意的效果，對于其最佳注射劑量濃度也需要被進一步研究。

6.自體血：自體血定位是指腹腔鏡術(shù)前抽取大約10 mL左右的靜脈血液于內(nèi)鏡下標記病灶，然后于腹腔鏡下尋找局部紅色標記的腸管即可。抽血之后一般建議10分鐘內(nèi)行內(nèi)鏡標記，不建議對靜脈血進行抗凝處理，可能引起術(shù)中注射部位腸管出血。同時建議標記后等待手術(shù)時間不易超過5天，陳敏等［35］對20例早期結(jié)直腸腫瘤或息肉摘除后癌變的患者行腹腔鏡手術(shù)前進行自體血標記，19例（95.00%）患者均成功實現(xiàn)定位，腹腔鏡下非常容易找到暗紅色定標部位，僅有1例患者在術(shù)中無法明確找到定標點，此例患者也是內(nèi)鏡下標記后距離手術(shù)時間最長的，達8天之久，其余患者大多在3天內(nèi)完成手術(shù)，另外20例患者均未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，其安全性也得到證實。要注意該染色劑可能存在一大缺陷是容易與術(shù)中新形成的腸壁血腫形成混淆，因此外科手術(shù)操作過程中要做到手法輕柔。由于標記持續(xù)時間較短，相關(guān)研究較少，對于其潛在的不良反應(yīng)還未知，所以臨床應(yīng)用較少。但筆者認為從經(jīng)濟效益、組織兼容性方面看，此種染色劑是最適合患者的。

7.放射性膠體：放射性膠體也是一種新興的標記染料，锝99 m銻膠體作為其主要成分，需要一種昂貴的設(shè)備（伽馬探頭）來識別［36］，所以臨床中并無推廣，只見個別案例報道，并且其相關(guān)不良反應(yīng)也未被研究證實。

8.其他染色劑：諸如靛藍、蘇木精、異硫藍、甲苯胺藍等傳統(tǒng)染色劑基本已被臨床淘汰，不再做進一步贅述。

（二）注射方法

內(nèi)鏡下染色劑注射方法主要包括直接注射法（direct injection，DI）和生理鹽水注射法（saline test injection，STI）兩種。前者將預(yù)先配比的一定濃度的染色劑直接注射到黏膜下層，透壁注射的風險較小。后者先將0.5 mL～1.0 mL左右生理鹽水注射至黏膜下層形成黏膜下皮丘，后向皮丘內(nèi)注射染色劑，此法與前者相比，透壁注射的風險更小。Fu等［37］將DI與STI對比發(fā)現(xiàn)，后者的染色效果更好，染色劑溢出率更小，因此建議臨床應(yīng)用過程中，優(yōu)先選擇STI。但無論選擇哪種注射方法都要注意一下幾點：（1）進針位置：注意無瘤原則，不要在原腫瘤位置直接注射，以免引起腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，目前常用的注射位置多是距腫瘤邊緣1 cm～2 cm范圍內(nèi)；（2）進針深度：限于黏膜下層，大約距黏膜面5 mm；（3）進針角度：與腸壁呈一定傾斜角度進針，大約45°，避免垂直進針；（4）注射點數(shù)：建議于腫瘤四周四個方向分別注射；（5）注射劑量：建議根據(jù)各染色劑所達到最佳染色效果的配比濃度、劑量進行選擇，但為避免腸道穿孔和染色劑溢出，Mcarthur等［38］建議每個注射點的染色劑最佳注射劑量為0.5 mL～1.0 mL。

（三）注射定位的并發(fā)癥

注射定位的并發(fā)癥主要有以下兩方面：種植轉(zhuǎn)移和透壁注射［22］。前者主要表現(xiàn)為腸道內(nèi)和腹腔內(nèi)臟器的種植轉(zhuǎn)移，臨床上出現(xiàn)此類報道較少；后者主要表現(xiàn)為腸道的穿孔出血，進而可致腸壁的血腫、膿腫出現(xiàn)，更甚者出現(xiàn)局限性腹膜炎，腹腔粘連，患者表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、便血等癥狀，Nizam等［39］對477例經(jīng)內(nèi)鏡染色劑標記的患者的相關(guān)臨床資料進行統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生概率在0.22%?？傃灾瑑?nèi)鏡下染色劑標記腸道病灶，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能性較小，具有比較好的安全性。

三、內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合腹部X線片定位

鈦夾與人體組織有很好的兼容性，越來越廣泛的應(yīng)用于腫瘤定位。樓征等［40］認為鈦夾聯(lián)合腹部X線定位的主要適應(yīng)范圍包括結(jié)腸肝區(qū)、脾區(qū)等解剖標志比較明確的腸段病灶，對于位于橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等游離度較大的腸段的病灶，其參考價值不大。術(shù)前內(nèi)鏡下于瘤體的口側(cè)、肛側(cè)的正常腸黏膜分別標記，然后半小時內(nèi)立即行腹部臥位X線片［41］，必要時行腹部CT，利用金屬鈦夾的不透光性大致確定腫瘤的體表投影位置，如果延遲攝片可能出現(xiàn)隨腸蠕動鈦夾脫落，進而導(dǎo)致定位失敗。李瑾等［42］對22例擬行腹腔鏡手術(shù)的腸道病灶應(yīng)用此種方法進行定位，均定位成功，足以見證其定位準確性，當然其中有1例乙狀結(jié)腸冗長的患者，出現(xiàn)結(jié)腸異位，與回盲部形成粘連，使原本鈦夾標記的乙狀結(jié)腸病灶在X線下顯示位于患者右下腹，因此這時就需要結(jié)合腸鏡下病灶距肛緣的距離來進行準確定位。國外一項超過300例鈦夾定位腸道腫瘤的研究顯示，所有入組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證實了此法的安全性［43］。當然鈦夾聯(lián)合腹部X線定位也存在一定的缺陷：（1）鈦夾對腹腔鏡下直線切割閉合器橫斷腸管時有一定影響，尤其是低位直腸時，可能導(dǎo)致鈦夾嵌入切割閉合器中，因此低位直腸腫瘤的肛側(cè)不要行鈦夾的標記，可以使用直腸指診作為替代；（2）鈦夾夾持腸黏膜可因腸蠕動，腸內(nèi)容物的影響導(dǎo)致其過早脫落，因此可能存在定位時間短的缺點；（3）鈦夾置入成功后需立即行腹部X線片，使臨床工作量大大增加。

四、術(shù)中直腸指診

直腸指診作為直腸腫瘤首要檢查方法，它的敏感性能達到70%，同樣它也可以作為中低位直腸腫瘤的瘤體定位方法，術(shù)中通過手指的直接接觸判斷瘤體的近端和遠端，當然局限性就是適應(yīng)范圍很窄，另外對于低位、超低位直腸腫瘤手術(shù)，術(shù)中直腸指診判斷瘤體兩端，可能會導(dǎo)致切緣距離不夠，尤其是遠端，存在切緣陽性可能。

五、氣鋇雙重對比造影（double-contrast barium enema，DCBE）檢查

DCBE的原理是患者術(shù)前口服一定量的鋇劑且經(jīng)肛注入一定量的氣體，隨著患者體位的改變，適時攝取結(jié)腸X線片，根據(jù)腫瘤病變的影像學特征來定位病灶，此方法可觀察結(jié)腸全貌，多方位顯示病灶情況，為結(jié)腸腫物定位提供主要依據(jù)，是最安全簡單的常規(guī)檢查方法之一。但DCBE也存在一系列缺點如下：（1）它對腸道準備的要求格外嚴格，少量殘存糞便都會對診斷結(jié)果產(chǎn)生影響；（2）不同腸段的顯示需要患者擺出不同體位，對于年齡較大，行動不便的患者來說可能受到些許限制［30］；（3）殘存的鋇劑對術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及吻合口的愈合存在影響［40］；（4）它對于小的病灶定位效果不佳，容易造成漏診，姜軍等［44］研究發(fā)現(xiàn)DCBE對2 cm以下的腸道病灶檢出率明顯降低；（5）對于術(shù)前腸道梗阻的患者，此法可能加重梗阻癥狀，因此不能應(yīng)用?；谝陨先秉c，DCBE在筆者所在中心的應(yīng)用變得越來越少，逐步被CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)所替代。

六、CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)（CT colonography，CTC）

CTC定位的原理即利用高分辨率的螺旋CT和計算機成像技術(shù)對全結(jié)腸及部分直腸進行二維、三維成像，根據(jù)腫瘤在影像圖片上的成像特點進行定位。CTC是一種非侵入性的檢查方法，無需麻醉，患者容易接受，臨床較易開展。主要適用范圍包括全結(jié)腸及中高位直腸，尤其對于存在不全梗阻的腸道腫瘤患者，它可以克服腸鏡不能全結(jié)腸檢查的劣勢，避免近端腸管內(nèi)病灶的漏診。而且CTC也能夠評估腫瘤與周圍臟器之間的關(guān)系及局部淋巴結(jié)受侵狀況［45］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CTC對小病灶（＜2 cm）的檢出率不足85%［44］，對小病灶定位的敏感度也要低于50%［46］，但均要優(yōu)于DCBE。陳剛等［47］對156例大腸癌患者同時進行CTC檢查和腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)156例中CTC檢查共檢出腫瘤146個，檢出率為93.6%；電子腸鏡共檢出腫瘤139個，檢出率為89.1%，CTC對腫塊型和混合型大腸腫瘤的判斷較腸鏡準確，腸鏡對浸潤型及潰瘍型大腸腫瘤的判斷較CTC準確，CTC對右半結(jié)腸癌的定位診斷符合率高于腸鏡，對左半結(jié)腸癌的定位診斷符合率與腸鏡無明顯差異。另外CTC檢查需要腸腔注氣，因此存在腸道穿孔的可能性，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生腸道穿孔的概率約0.04%［48］，因此其安全性較高。筆者所在中心基于CTC的以上優(yōu)勢，建議對全結(jié)腸腫瘤及部分中高位直腸腫瘤患者常規(guī)行CTC檢查。

七、總結(jié)與展望

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤術(shù)前定位的方法諸多，每種方法既有自己的優(yōu)勢又存在一定的局限性。臨床工作過程中往往不會憑借單一定位方法，而是多種定位方法的互相結(jié)合來對腫瘤精確定位。對于定位方法的選擇，每種方法都有自己的適應(yīng)范圍，需要根據(jù)患者的疾病特點，各醫(yī)療單位的醫(yī)療條件來選擇最適合患者的腫瘤定位方法。相信隨著醫(yī)工學科技術(shù)的交互發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代與人體組織兼容性更好的新染色材料的發(fā)現(xiàn)，會涌現(xiàn)出越來越多的能使患者遭受極小痛苦即達到良好定位效果的結(jié)直腸腫瘤定位方法。