衰弱與老年高血壓

李晶

100730 北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

老年人是一個特殊的群體，在承受多種慢性疾病的同時，還會面對衰弱、營養(yǎng)不良、認知障礙、多重用藥等多種老年綜合征的困擾，這些問題的共同作用使得老年人的日常生活能力下降，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，同時大大增加罹患疾病的控制難度。

高血壓是老年人最常見的慢病之一，是導(dǎo)致心血管終點事件發(fā)生和死亡的首要危險因素，老年人群的降壓治療研究結(jié)果一直存在爭議，而衰弱作為一種重要的老年綜合征與高血壓治療結(jié)局密切相關(guān)，它被認為是影響高齡老年人降壓治療獲益的重要因素之一?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》[1]建議，對于高齡的高血壓患者，推薦制訂降壓治療方案前應(yīng)進行衰弱評估，特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體重下降>5%或有跌倒風(fēng)險的高齡老年高血壓患者(Ⅰ，B)。

1 衰弱和衰弱評估

衰弱這一概念在1889年被Strawberdge率先提出，至20世紀(jì)60年代末作為醫(yī)學(xué)術(shù)語出現(xiàn)，用以描述老年人的一種非健康也非殘疾的狀態(tài)。迄今，衰弱已被公認為老年人群特有的一種臨床綜合征，是一種力量降低和生理機能的異常，這一狀態(tài)增加個體的依賴性、脆弱性及對死亡的易感性[2]，其核心是老年人的生理儲備功能減少，較小的外界刺激即可引起臨床不良事件的發(fā)生。相對于無衰弱的老年人，衰弱老年人發(fā)生不良事件(比如跌倒、譫妄、失能或死亡、住院時間延長、手術(shù)或侵入性治療并發(fā)癥增加等)的風(fēng)險增加，即使是接受常規(guī)的治療也容易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。越來越多的研究表明，衰弱可能是世界上對人類健康威脅最大的問題之一。

因采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，故各地報道的衰弱患病率差異較大，但總趨勢是隨增齡而增加，女性高于男性，醫(yī)療機構(gòu)高于社區(qū)，農(nóng)村高于城市。據(jù)統(tǒng)計，亞太地區(qū)社區(qū)老年人衰弱的患病率3.5%～27%[3]，我國社區(qū)老年人群整體衰弱患病率為9.9%，在80歲及以上人群高達26%[4]。遺傳、共病、多重用藥、營養(yǎng)不良、精神心理因素、低收入、低教育水平、獨居和社會支持低下等都是衰弱的易患因素。

對衰弱的識別和管理應(yīng)當(dāng)成為老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)的一部分[5]。2013年，美國和歐洲老年醫(yī)學(xué)專家已達成共識，建議對70歲及以上老年人或過去1年中非意愿性體重減輕≥5%的人群進行常規(guī)的衰弱篩查。國內(nèi)外指南和共識[5-6]均建議應(yīng)當(dāng)使用有效的測量工具[如Fried衰弱表型、Rockwood衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)、Frail量表等]對衰弱進行識別，所選工具應(yīng)與臨床目標(biāo)相匹配?，F(xiàn)階段尚缺乏衰弱診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更缺少適合中國老年人的衰弱評估工具。目前亞太區(qū)應(yīng)用最為廣泛的2個評估工具是Fried衰弱表型和Rockwood FI，這2個工具均適用于醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)，都需要專業(yè)人員完成評估。Fried衰弱表型包括5項指標(biāo)：步速緩慢、握力降低、體重下降(過去1年體重下降≥4.5 kg)、疲乏感和低體力活動。符合3項以上診斷為衰弱，1～2項診斷衰弱前期，0項診斷無衰弱。Fried衰弱表型是從生理層面對衰弱做出診斷，適用于對跌倒、失能、住院、手術(shù)風(fēng)險和死亡的評估。然而，它的部分變量(如握力、步速和體力活動)截斷值的設(shè)定源自西方人標(biāo)準(zhǔn)，并不一定完全適用于中國人。此外，它的評估內(nèi)容沒有涉及共病、精神心理等老年人常見問題，故其對衰弱評估的準(zhǔn)確性受到了一定的質(zhì)疑。Rockwood FI是基于老年人的累積健康缺陷變量，指標(biāo)涉及軀體功能、認知能力、共病、心理和社會狀態(tài)等多個維度，不同的評估工具所包含的健康缺陷指標(biāo)數(shù)目從20余項至70余項不等[7-8]，在評價時計算健康缺陷指標(biāo)所占的比例，即為FI。FI≥0.25提示衰弱，F(xiàn)I<0.12為無衰弱，F(xiàn)I為0.12～0.24表示衰弱前期。FI涉及的評估項目多，其準(zhǔn)確性較好，對衰弱的診斷和分期能更好地反映出老年人整體健康情況，對臨床預(yù)后的預(yù)測作用較強，適合在醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)進行臨床及研究應(yīng)用；但其缺點是評估耗時長，需依賴專業(yè)評估師，臨床實際應(yīng)用受到了一定的限制。

2 老年高血壓及其特點

《中國老年高血壓管理指南2019》[1]對老年高血壓做出了如下定義：年齡≥65 歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次診室坐位測量血壓，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓、且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓<140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓。

人體在增齡過程中出現(xiàn)的血管老化，表現(xiàn)為動脈管壁僵硬度增加、彈性降低，血管的順應(yīng)性下降，外周阻力增加，故老年高血壓常表現(xiàn)為以收縮壓升高、脈壓增大為特征的單純收縮期高血壓。嚴(yán)重的動脈硬化還會造成假性高血壓(袖帶血壓高于動脈內(nèi)壓)發(fā)生率的增加，由此導(dǎo)致的過度降壓會增加跌倒、衰弱等不良預(yù)后的發(fā)生。由于神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降，老年人更容易出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓、清晨高血壓和血壓晝夜節(jié)律失調(diào)(夜間血壓過高或過低)等異常血壓波動。此外，腎動脈硬化、腎臟灌注的下降會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小管對鈉的重吸收增加，形成老年人的鹽敏感高血壓特征。

盡管血壓水平是影響心血管事件發(fā)生及預(yù)后最重要的危險因素，血壓的控制達標(biāo)是延緩靶器官損害、減少心血管事件發(fā)生和降低死亡風(fēng)險的關(guān)鍵，但是對于老年患者來說，決定高血壓治療獲益的因素除血壓水平和心血管危險等級外，衰弱程度、營養(yǎng)狀態(tài)、軀體功能、認知水平、心理因素、預(yù)期壽命、家庭社會支持等都是重要的影響因素，所以針對老年特別是高齡高血壓患者需要更為全面和整體的評估。

3 衰弱狀態(tài)下的老年高血壓管理

衰弱、共病和自主能力喪失的發(fā)生率及患病率在80歲以后顯著增加，降壓治療在這種年齡階段的衰弱的個體會存在很多的困難和不確定性。由于采用的衰弱評估工具不同，衰弱老年人的高血壓患病率為44.2%～83%[9-10]。衰弱對于高齡患者降壓治療的預(yù)后影響受到了越來越多的關(guān)注，降壓的獲益性、血壓的目標(biāo)值、治療方案的選擇成為關(guān)注的熱點，但已有的研究結(jié)果不盡相同。

HYVET(The Hypertention in the Very Elderly Trail)研究是高齡高血壓降壓治療中具有里程碑意義的研究，證實將150/80 mmHg作為目標(biāo)血壓，以吲達帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時聯(lián)合培哚普利的降壓治療方案可顯著降低80歲以上高齡高血壓患者的全因死亡率和卒中死亡率，顯著降低全部心血管事件，而且未引起明顯不良反應(yīng)?；谶@項研究，2013 ESH/ESC指南[11]認為，有證據(jù)表明降壓治療對血壓升高的80歲以上老人是有益的，并強烈建議在這個年齡階段進行降壓干預(yù)。其后，為確定衰弱與降壓治療之間的相互作用，Warwick等[12]通過60項潛在健康缺陷指標(biāo)對HYVET研究做了事后分析，對基線狀態(tài)的FI進行評估(中位FI為0.17，95%CI：0.11～0.24)以確定衰弱程度，比較不同程度衰弱患者接受降壓治療在腦卒中、全因死亡或心血管事件風(fēng)險等方面的差異，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)降壓治療與衰弱程度之間存在相互作用的證據(jù)，支持高齡衰弱老年人同樣能夠通過降壓治療獲益。

被認為直接導(dǎo)致2017年美國高血壓指南對高血壓定義進行修正的SPRINT(systolic blood pressure intervention trail)研究，證實強化降壓(SBP降至120 mmHg)可以降低心血管病的發(fā)病率和死亡率，并且在預(yù)設(shè)的6個亞組(包括年齡≥75歲亞組)分析中，均一致顯示強化降壓帶來更大的臨床獲益。該研究同樣對進行了基線FI評估[13]，發(fā)現(xiàn)FI分布與人群研究觀察到的分布具有可比性；以FI>0.21作為切點值診斷衰弱，SPRINT研究整體的衰弱比例為27.6%，80歲以上患者中位FI值為0.18(95%CI：0.14～0.24)，與HYVET研究相似。

雖然高齡老年人的降壓獲益得到了HYVET和SPRINT兩項研究有力的數(shù)據(jù)支持，后期的衰弱分析同樣證實衰弱高齡老人可以從降壓治療中獲益，然而仔細分析這兩項研究的數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)作為隨機對照試驗，其研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)均被設(shè)定了嚴(yán)格的限制，對年齡、血壓水平、病史有嚴(yán)格的篩選要求，排除了現(xiàn)實當(dāng)中常見的共病數(shù)量多、存在體位性低血壓和嚴(yán)重認知障礙的患者，所以納入人群的代表性有限。HYVET和SPRINT研究FI中位值分別為0.17和0.18，以Rockwood的FI≥0.25作為切點值，兩項研究的衰弱患者比例并不高，難以反映真實世界的老年高血壓人群。

真實世界的觀察性研究及注冊研究均表明，衰弱狀態(tài)對血壓和預(yù)后的關(guān)系有重要的影響，特別是對接受治療的高血壓患者。血壓與死亡率之間的關(guān)系取決于步速、認知功能和失能狀態(tài)。薈萃分析顯示[14]，高血壓對于老年衰弱患者具有降低總體死亡率的保護作用。步速是衰弱診斷的一個關(guān)鍵指標(biāo)，Odden等[15]發(fā)現(xiàn)步速快的患者SBP與死亡率呈正相關(guān)，而步速慢的人血壓與死亡率之間沒有關(guān)系，無法行走的患者血壓與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)。PARTAGE(Predictive Value of Blood Pressure and Aterial Stiffness in Institutionalized Very Old Population)研究[16]發(fā)現(xiàn)，適用于中年患者的降壓方法并不一定適用于≥80歲的老年人，在這項研究中，最高的死亡率出現(xiàn)在服用2種以上降壓藥將SBP控制在130 mmHg以下的患者，顯著區(qū)別于服用一種降壓藥或未服藥的患者。

決定老年高血壓患者治療獲益的因素，除了基礎(chǔ)血壓水平、降壓強度、心血管危險分級外，患者的軀體功能、認知能力、心理因素、衰弱程度、預(yù)期壽命、家庭社會支持力等均為不可忽視的影響因素。近年來，國內(nèi)外指南均提出，要基于CGA和衰弱評估的血壓管理策略?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》建議采用Fried衰弱表型或Frail量表進行衰弱評估，并據(jù)此做出對高齡或衰弱患者藥物治療啟動時機和降壓目標(biāo)值設(shè)定的治療策略建議。非衰弱患者，血壓高于140/90 mmHg(≥65歲)或150/90 mmHg(≥80歲)時給予生活方式調(diào)整和降壓藥物治療，靶目標(biāo)值別為<140/90 mmHg(Ⅰ，A)或<150/90 mmHg，后者若耐受良好，也可降至140/90 mmHg(Ⅱa，B)；衰弱患者，降壓時機和強度需寬松，建議高于160/90 mmHg時給予降壓治療，SBP的目標(biāo)值為<150 mmHg，且不低于130 mmHg(Ⅱa，C)。

4 小結(jié)

事實上，老年高血壓患者的降壓治療一直存在著爭議，衰弱是其可能的主要原因被越來越多的研究所發(fā)現(xiàn)，但目前的研究多為觀察性研究或事后研究，衰弱程度與降壓治療獲益之間的關(guān)系究竟如何還有待大規(guī)模、前瞻性的隨機對照研究提供更為堅實的證據(jù)。老年人群的異質(zhì)性大，衰弱、共病、多重用藥的影響會導(dǎo)致臨床結(jié)局的不同，基于現(xiàn)有的指南建議，綜合判斷患者的整體功能，充分考慮降壓治療的指征，權(quán)衡利弊，尊重患者的意愿，制訂出個體化的綜合治療方案，才能最大限度地維護老年人的生活質(zhì)量而實現(xiàn)最終的獲益。

利益沖突：無