《利福平耐藥肺結核診斷流程》解讀

李仁忠 阮云洲 蘇偉 何昱穎 劉曠怡

我國是全球30個耐藥結核病高負擔國家之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估算，2019年我國利福平耐藥結核病患者數(shù)為6.5萬例，占全球利福平耐藥患者數(shù)的14%，排在全球第二位[1]。對肺結核患者快速、準確地進行耐藥性檢測，做出精準診斷和治療，是控制結核病流行的重要措施。全國31個省(市、自治區(qū))、約90%的地市、50%的縣配備了分子生物學快速耐藥檢測設備(包括線性探針、多色巢式實時熒光定量PCR技術和熔解曲線等)；31個省(市、自治區(qū))、100%的地市具備了傳統(tǒng)藥敏檢測技術。目前，許多實驗室已配備了多種耐藥檢測設備，如果同時使用，不但浪費資源，且檢測結果不一致，給醫(yī)生的診斷和化療方案制定帶來許多困惑。因此，有必要制定結核分枝桿菌(MTB)耐藥診斷流程，以充分發(fā)揮分子生物學快速耐藥檢測技術和傳統(tǒng)藥敏檢測技術的優(yōu)勢。為此，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心耐藥部與部分省級結核病防治機構、結核病定點醫(yī)院組成編寫小組，在查閱相應的國內外文獻，總結“中蓋項目”，探索提高經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)肺結核發(fā)現(xiàn)水平項目的診斷流程實踐經(jīng)驗基礎上，結合《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范》和WHO于2018年和2019年發(fā)布的耐藥結核病治療指南的相關內容，制定了《利福平耐藥肺結核診斷流程》，并作為中國防癆協(xié)會團體標準于2021年5月12日正式發(fā)布。

本標準在以下方面提出了具體而詳細的指導性和可操作性意見和建議：(1)根據(jù)不同的技術條件分別制定了相應的三種技術流程：傳統(tǒng)藥敏檢測技術耐藥診斷流程、分子生物學耐藥檢測技術(基因芯片、熔解曲線、線性探針等)和傳統(tǒng)藥敏檢測技術結合的耐藥診斷流程、多色巢式實時熒光定量PCR技術和分子生物學耐藥檢測技術(熔解曲線或線性探針)，以及傳統(tǒng)藥敏檢測技術結合的耐藥診斷流程。(2)三種流程都是先對肺結核可疑癥狀者進行胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)疑似肺結核患者，再對疑似肺結核患者留取合格的痰標本開展細菌學檢查和耐藥檢查。因為影像學檢查比痰細菌學檢查敏感度高，通過影像學篩查后再進行細菌學檢查，成本效益更高[2]，并且降低細菌學檢查的假陽性率。(3)傳統(tǒng)藥敏檢測技術耐藥診斷流程中特別強調了，對于初治肺結核患者傳統(tǒng)藥敏檢測結果為耐多藥結核病，采用一線抗結核藥物化療方案(2H-R-Z-E/4H-R；H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)治療有效，則按利福平敏感診斷并繼續(xù)一線抗結核藥物治療，若治療期間出現(xiàn)痰涂片或痰培養(yǎng)陽性，需及時開展藥敏檢測；對療程結束治療成功的患者，須密切觀察2年，每3個月復查一次。這是因為我國初治肺結核患者利福平耐藥率低(7%)[1]，而陽性預測值與患病率有關，當患病率低時，陽性預測值低，容易出現(xiàn)假陽性[3]。傳統(tǒng)藥敏檢測需要2～3個月才能獲得耐藥結果，可以通過臨床治療效果來判斷實驗室檢測結果的可靠性。當使用一線抗結核藥物治療有效時，說明傳統(tǒng)藥敏檢測所得的“耐多藥結核病”的結果很有可能是假陽性，所以當治療有效時，建議繼續(xù)使用一線抗結核藥物治療，并對治療成功的患者進行2年的隨訪。(4)使用分子生物學耐藥檢測技術(多色巢式實時熒光定量PCR技術、基因芯片、熔解曲線、線性探針等)時，對利福平耐藥的患者，需判斷是否為利福平耐藥肺結核高危人群。如為高危人群，診斷為利福平耐藥；如為非高危人群(初治肺結核患者)，采集另一份痰標本，以同樣技術重復檢測，以第二次利福平藥敏檢測結果為最終診斷；對異煙肼耐藥的患者，任意一次檢測顯示異煙肼耐藥則判定為耐藥。因為分子生物學診斷技術檢測快，不可能通過抗結核藥物的臨床治療效果來判斷實驗室檢測結果的可靠性，所以對第一次篩查為利福平耐藥的非高危人群進行第二次耐藥檢查，可以大大提高利福平耐藥的陽性預測值，從而提高實驗室診斷的可靠性。我國初治肺結核患者的異煙肼耐藥率已經(jīng)很高(16.01%)[4]，所以無論是否為初治患者，任意一次檢測顯示異煙肼耐藥則判定為耐藥。(5)制定利福平耐藥結核病化療方案前，若具備氟喹諾酮類藥物分子生物學耐藥檢測技術，應對利福平耐藥的患者先進行氟喹諾酮類藥物的分子生物學耐藥檢測，獲得氟喹諾酮類藥物藥敏檢測結果，同時對其他二線抗結核藥物進行傳統(tǒng)藥敏檢測。若結果顯示氟喹諾酮類藥物敏感，則優(yōu)先采用短程化療方案；若結果顯示氟喹諾酮類藥物耐藥，則先用長程化療方案治療，后續(xù)再結合傳統(tǒng)藥敏檢測結果調整化療方案。因為氟喹諾酮類藥物是利福平耐藥結核病患者治療的核心藥物，目前可以通過分子生物學耐藥檢測技術快速獲得其藥敏結果。全球和我國的利福平耐藥結核病患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高(分別為20%和25%)[1,5]，WHO發(fā)布的新的耐藥結核病治療指南和我國發(fā)布的《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范(2020年版)》中對利福平耐藥結核病患者依據(jù)氟喹諾酮類藥物耐藥與否推薦不同治療方案。所以對利福平耐藥結核病患者治療前，應進行氟喹諾酮類藥物的分子生物學藥敏檢測，以給出相對精準的治療方案。

本標準具有以下幾個特點：(1)實用性和可操作性強。本標準流程清晰、圖文并茂，涵蓋了具備不同技術條件下的利福平耐藥肺結核診斷流程，適用于開展利福平耐藥肺結核診斷的各級各類衛(wèi)生機構。(2)先進性和科學性強。本標準與WHO新發(fā)布的耐藥結核病治療指南和廣泛耐藥結核病新定義方向相一致，并結合我國的實際情況，對結核病患者重點快速檢測利福平耐藥情況，對利福平耐藥結核病患者重點快速檢測氟喹諾酮類藥物耐藥情況。在技術層面，將分子生物學檢測技術耐藥診斷快和傳統(tǒng)藥敏檢測技術耐藥診斷種類全的特點有機結合到一起，在快速獲得利福平和氟喹諾酮類藥物耐藥情況的基礎上，使用傳統(tǒng)藥敏檢測技術獲取其他二線抗結核藥物的耐藥情況，為制定精準的結核病臨床治療方案提供支持。