老年性聾聽覺認知障礙的研究進展

王靜茹韓佩佩劉悅文馬微波趙勇郭琪于瑩,*

1上海中醫(yī)藥大學（上海 201203）

2上海健康醫(yī)學院（上海 201318）

老年性聾，又稱年齡相關性聽力下降（agerelated hearing loss or presbycusis,ARHL）是一種雙側(cè)漸進性、對稱性的感音性神經(jīng)性耳聾，主要見于高頻聽力受損，部分患者表現(xiàn)為言語識別能力降低，是聽覺系統(tǒng)不可逆的損害。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國60歲及以上聽力殘疾的主要致殘原因為ARHL[1]。有研究報道，在60歲及以上的老年人中，ARHL的嚴重程度隨著年齡的增加有加重趨勢[2]，其發(fā)病率由65-75歲成年人中的30-35%上升至75歲以上成年人中的40-50%[3]。如今人口老齡化日趨明顯，ARHL逐漸成為世界第三大公共衛(wèi)生問題。長期聽力損失不僅影響老年人的正常交流，還會使其產(chǎn)生心理及生理疾病，使其生活滿意度大大降低[4]。近年來，隨著社會經(jīng)濟水平的提高和醫(yī)學技術的進步，國內(nèi)外學者對ARHL的防治等各方面已進行了深入研究[5]。同時，研究顯示ARHL可能在一定程度上促進了認知障礙的發(fā)生[6]。因此，二者的相關性越來越引起研究人員的重視。本綜述就近年來國內(nèi)外學者相關的研究進行梳理，對ARHL與認知障礙之間的相關性進行深入剖析，旨在為ARHL患者的臨床治療與康復提供理論依據(jù)。

1 ARHL認知障礙的相關性

ARHL合并認知障礙的發(fā)病率很高。近年來，ARHL已被認為是老年認知障礙的危險因素[7]。此前，有學者已證實發(fā)生認知障礙的風險和認知能力下降的速度與個人基線聽力損失的嚴重程度呈線性相關[6]。即老年人聽力損失的表現(xiàn)越嚴重，發(fā)生認知障礙的傾向越明顯，且程度越嚴重。另外，還與年齡增長[8]，及發(fā)病時間延長[9]呈正相關。因此，一旦發(fā)生ARHL，老年人的認知功能很可能會隨著ARHL病程的延長逐漸受到不同程度的損害。輕至中度ARHL患者的認知功能損害主要表現(xiàn)在學習和記憶方面[10]。在此基礎上，一項研究探討輕度至中度聽力損失與工作記憶有關的額葉神經(jīng)特征，研究中對受試者進行CTMT（comprehensive trail making test,CTMT）測試，將完成任務5（按順序交替連接數(shù)字1-13與字母A-L）與完成任務1（按順序連接數(shù)字1-13）的時間相減，以作為評估認知靈活性的標準，研究顯示，聽力正常者與ARHL患者的工作記憶未見明顯差異，但在CTMT測試中，ARHL患者的表現(xiàn)較差[11]，表明ARHL的老年人認知靈活性較聽力正常的老年人差。該研究招募的老年人均為輕度至中度聽力損失，可能不具有良好的代表性，然而也說明了ARHL的受試者言語理解能力的變化。因為認知靈活性與言語識別能力有關。ARHL對認知功能的影響還表現(xiàn)為社會功能受損等相關癥狀，最終引起整體認知能力下降[12]。例如，在ARHL的發(fā)病中，有學者研究認為男性多于女性，這與女性更重視有效的社會交流，更傾向使用非語言交流策略，并且對問題的認識更高有關[13]。也有研究認為男女發(fā)病差異不顯著，可能與生活方式和環(huán)境變化有關[14]。

最近，《Lancet》中的一篇文獻顯示有效管理ARHL可能會使認知障礙的患病風險下降[15]。這在一定程度支持了ARHL發(fā)生在認知障礙之前，并且對ARHL進行干預可能延緩老年人認知障礙的發(fā)生與發(fā)展。一項研究探討了佩戴助聽器是否會改善認知與聽覺神經(jīng)功能，該研究通過分別在安靜和嘈雜的環(huán)境中給予聽覺刺激，記錄試驗組與對照組佩戴助聽器6個月前后聽覺誘發(fā)電位峰值，以此來判斷聽覺神經(jīng)的電生理活動，該研究表明，佩戴助聽器可以改善老年人的聽覺輸入，進而增加聽覺誘發(fā)電位峰值，最終改善ARHL的工作記憶[16]。一項對3670名老年人隨訪了25年的研究有類似發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果顯示ARHL患者佩戴助聽器可以使其簡易精神狀態(tài)評估（mini mental state examination,MMSE）結(jié)果的變化率與聽力正常者一致[17]。進一步證實了佩戴助聽器在延緩ARHL認知功能損害的發(fā)展方面有益。然而，另一項研究對40名受試者實施類似的方法，對比受試者6個月前后的認知功能與社交效果，發(fā)現(xiàn)多個認知領域的表現(xiàn)與受試者基線時的言語識別能力（speech recognition）相關，只有抑制控制（Stroop Incongruent）與聽力損失相關，且助聽器的使用雖改善了受試者的溝通，與言語識別能力，但沒有明顯改善其整體認知功能[18]。這可能說明對有認知障礙的ARHL患者實施助聽器的康復治療需要更長時間才會達到改善其認知功能的效果。該研究的樣本量小可能是其缺陷，未來需要更完善的設計方案，如更大樣本量、更全面的干預措施以及招募存在認知障礙病程較長的老年人，來評估助聽器或人工耳蝸使用前后的認知功能變化。

2 ARHL與認知障礙之間潛在的機制

發(fā)生聽力損失，意味著獲取信息的效率大大降低。因此，老年人常常因為言語識別能力降低而表現(xiàn)出更費力地聆聽，此時的認知功能受損可能是正常的或者可逆的。然而，隨著年齡增長，認知功能受損是不可逆的。雖然與語言有關的腦區(qū)可以通過增加額葉皮質(zhì)與聽覺皮層之間自上而下的連接來彌補聽覺輸入的不足，但此時大腦激活的范圍更加分散，進而會導致感知與行為反應的效率變得更低。長期如此，便會直接對老年人良好的社會功能產(chǎn)生不利影響，甚至造成精神抑郁和癡呆癥。

2.1 耳蝸對聲音的編碼能力下降，使得整體認知資源分配失衡

人類認知系統(tǒng)的工作記憶能力是有限的，當學習者的工作記憶超負荷時，學習會受到阻礙，出現(xiàn)困惑不解，不能很好地處理信息，甚至不知所措[19]。如果耳蝸對聲音的外周編碼能力下降，在輸入的聽覺信號減弱的情況下，聽覺感知的處理則需要更多認知資源，這就損害了其他認知過程，如：工作記憶[20]。于ARHL的老年人而言，當傳入的聽覺信號由于ARHL或外界環(huán)境噪聲的干擾而減弱時，耳蝸編碼這些聽覺信號的能力變差，大腦識別與處理來自耳蝸的編碼信息的內(nèi)在認知負荷增加，因此必須調(diào)動更多數(shù)量的認知資源用來處理聽覺信息。這導致處理其他信息的認知資源分配較少，表現(xiàn)為認知執(zhí)行能力變差[21]。影像學研究證實，當處理任務艱巨時，大腦的激活模式會發(fā)生變化[22]。表明大腦在面臨復雜的任務時，可以對認知資源進行靈活分配。此外，有學者認為輕度認知障礙患者在聽覺誘發(fā)電位任務期間，大腦半球的激活與認知功能正常者不同，并且激活范圍更大[23]。表明認知功能受損的患者在面臨聽覺任務時，分配給處理聽覺信息的資源更多。因此，ARHL可能通過消耗更多的認知資源來掩蓋認知功能受損。

2.2 長期視覺刺激增強及多感覺整合將導致大腦結(jié)構(gòu)萎縮

ARHL發(fā)病時間延長促使感覺功能（sensory function）逐漸退化，進而影響認知功能[24]。無論聽力是否正常，位于不佳的聆聽環(huán)境時，人們會通過增加視覺輸入來促進言語感知[25]。因為聯(lián)合視覺刺激可以產(chǎn)生更多的編碼信息，以增強初級聽覺皮層的反應，增強大腦皮層聽覺言語代表區(qū)的信息處理，最終促進對聲音信息的感知和行為反應[26]。當耳蝸的傳入神經(jīng)沖動剛開始減少時，聽覺中樞會通過多重感覺的整合而得到補償，從而使微弱的信號再次可以被聽清。雖然通過這種視聽刺激整合，在安靜的條件下可以達到近似正常聽力的效果，但在嘈雜的環(huán)境中可能仍無法充分補償外周聽力下降帶來的影響，因此，老年人往往出現(xiàn)聽覺十分費力的主觀感覺。此外，視聽增強效應與費力聆聽的程度呈正相關[27]。因此過度的增強作用可能會使患者變得疲憊甚至機體衰弱。神經(jīng)影像學證據(jù)顯示，與聽力正常的人相比，大約在6年后，ARHL的老年人右顳葉發(fā)生了萎縮和組織體積變小[28]。因此，ARHL的時間越長，這種效應越會導致聽覺中樞和認知系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。使用助聽器可以改善耳蝸對傳入聽覺信號的編碼與處理、從而提高言語識別能力。然而，長期聽覺剝奪的后續(xù)影響可能難以逆轉(zhuǎn)。與大多數(shù)疾病一樣，盡早識別ARHL可帶來更佳的治療效果。

2.3 衰老對ARHL、認知障礙的共同作用

衰老可引起機體多種功能障礙，ARHL和認知障礙都是衰老的大腦中常見的神經(jīng)退行性變的結(jié)果[29]。衰老主要是生命過程中活性氧和/或含氮物質(zhì)引起的細胞氧化損傷的結(jié)果[30]。隨著年齡的增加，機體抗氧化的能力減弱，氧化自由基增加，進而導致DNA、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)損壞。ARHL的患者或動物模型體內(nèi)氧化應激相關蛋白或因子及抗氧化相關蛋白或因子的表達與ARHL相關聯(lián)[31]。同時，大腦易受到氧化應激的影響[32]，在ARHL的發(fā)展過程中，耳蝸與聽覺中樞都會發(fā)生各種功能和結(jié)構(gòu)變化，如血管紋樣變性、毛細胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細胞凋亡,以及聽覺中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放的變化等[33]。另外，阿爾茨海默氏病的病理改變也存在于聽覺、視覺和嗅覺系統(tǒng)的中樞神經(jīng)通路以及視覺和嗅覺系統(tǒng)的周圍神經(jīng)通路中[34]。神經(jīng)影像學研究表明，聽力障礙與聽覺皮層體積減少，及外側(cè)顳葉和全腦萎縮的發(fā)生加快獨立相關[35]。這表明感覺與認知功能受損可能是大腦衰老的標志。因此，隨著年齡的增長，機體不可避免地出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，隨之所帶來的一系列病理生理變化，最終會引起耳與腦的功能改變。

2.4 聽覺系統(tǒng)對聲音信息的感知和理解能力下降

ARHL在聽覺信息輸入不完整時會表現(xiàn)出部分認知功能缺陷[36]，該機制強調(diào)“聽力通常是費力的（hearing can often be effortful）”這一事實。通常ARHL的老年人主要通過以下方式去獲取聲音信息：如果背景信號嘈雜，則增加對聲音信息的注意力、執(zhí)行功能和工作記憶來獲得較清晰、準確的信息；如果語音在感知上是清晰的，則可以付出較少的努力。事實上，也有研究證實ARHL的老年人通常伴隨著“聽力疲勞”這一主觀感受[37]。因此，認知障礙可能是日常費力聆聽后疲勞的表現(xiàn)，可能不至于發(fā)生大腦結(jié)構(gòu)的改變，這種認知功能下降主要是早期的、暫時的和可逆的。通過提高聲音響度來提高聽敏度，可能會逆轉(zhuǎn)不良的認知表現(xiàn)。佩戴助聽器可以減輕認知負荷進而改善認知功能[38]。但仍需要進行更多的研究來探討更長期使用助聽器是否可以延緩或阻止認知障礙的發(fā)生發(fā)展，也為支持這一機制提供更多可靠的證據(jù)。

2.5 因溝通交流障礙引發(fā)的社會適應不良

ARHL的老年人，聽力不佳以致與人溝通發(fā)生障礙[39]。這直接影響其人際交往的效果，甚至使其產(chǎn)生抱怨等不良情緒，因此許多老年人選擇避免或退出社交環(huán)境，導致社交孤立甚至與家人和朋友的溝通也變得減少。最近有專家提出ARHL與認知障礙和抑郁相關聯(lián)的新型理論模型，來解釋ARHL與認知障礙之間可能成立的聯(lián)系[40]。該研究從行為機制角度與神經(jīng)層面進行了闡述，認為老年人在退出社交后，可能發(fā)生社交孤立，且多數(shù)老年人有孤獨感和抑郁；另外，慢性聽力損失會導致中央聽覺通路的激活減少，從而導致認知控制網(wǎng)絡的補償性激活增加，這與認知障礙或晚期抑郁癥有一定的關聯(lián)。一項針對老年人的觀察性研究也報道，ARHL會損害老年人的社會功能，使其生活質(zhì)量下降，易產(chǎn)生抑郁心理[41]。聽力問題的出現(xiàn)已顯示出老年人往往會減少花費在戶外的時間并增加退出休閑活動的幾率。這一發(fā)現(xiàn)在社區(qū)和療養(yǎng)院中都得到了證實，患有嚴重ARHL的居民社會參與度更低，參加公共設施活動的時間也更少[42]。隨著年齡的增加，一方面老年人需要面對機體各器官老化和系統(tǒng)功能逐漸退化這一事實，另一方面一些老年人不能很好地完成人生發(fā)展階段的任務，心理上不愿接納機體衰老的事實，留戀于年輕時的自己，這就使得老年人容易產(chǎn)生心理或精神上的問題，主要表現(xiàn)為社會孤立、抑郁、焦慮。此時，身體上、社會生活上和精神上的多重打擊可能就是發(fā)生ARHL與認知障礙的中間因素。

3 結(jié)論及展望

本綜述就ARHL與認知障礙的相關性，以及二者可能存在的機制進行論述。盡管ARHL與認知障礙之間的聯(lián)系還沒有統(tǒng)一的理論基礎，但諸多證據(jù)支持ARHL與認知障礙之間的顯著關聯(lián)，并提出了幾種理論機制來闡述兩者之間的關聯(lián)性。但沒有一個單一的機制能夠提供ARHL與認知障礙之間關系的全面推斷，這些機制可能同時存在并相互作用。鑒于人具有社會屬性，良好的社會適應則是機體健康的必要條件。一旦老年人的社會交往能力因耳聾而受到影響甚至嚴重受損，便逐漸產(chǎn)生心理上的不適，進而表現(xiàn)出精神的異常，及引發(fā)認知功能障礙。這可能是發(fā)生認知障礙的關鍵環(huán)節(jié)，因此未來需要更多關注這一方面的研究，以便采取有效的干預，促進ARHL的溝通——心理——生理康復，改善ARHL對認知功能的影響，提高生活質(zhì)量。