超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)置入改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在食管癌患者中的應(yīng)用

王 瑞，趙要松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外一科，河南 鄭州 450052；鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，患者免疫力低，預(yù)后差。尤其腫瘤晚期患者在不可能治愈疾病時(shí),姑息治療可在其生命最后階段提高生活質(zhì)量,因此已越來越被臨床所重視。在姑息治療中,靜脈輸注仍為主要給藥方式，因此，這類患者的靜脈輸液值得我們探討關(guān)注。傳統(tǒng)主要使用外周靜脈置管，留置時(shí)間1 d，每天更換留置針，靜脈炎發(fā)生率較高。對(duì)于后期化療患者，留置的難度加大，首次置管成功率降低，增加了患者的焦慮。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管是一種外周靜脈置管輸液工具，為單腔或雙腔，通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺。使導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈(不超過腋靜脈)，留置時(shí)間一般為1～7周。改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管較傳統(tǒng)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置入長(zhǎng)，其導(dǎo)管尖端延長(zhǎng)至跨越腋窩水平而不進(jìn)入中心靜脈。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管和改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的尖端未進(jìn)入深靜脈，如經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)和中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)。為了不浪費(fèi)醫(yī)療資源，不做導(dǎo)管尖端定位檢查[1-2]。

對(duì)于部分食管癌患者，每月需要輸入3～8 d化療藥物，連續(xù)輸入3～6個(gè)月，對(duì)于此種治療窗，經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)改良中長(zhǎng)導(dǎo)管更適合。對(duì)比外周靜脈置管，改良中長(zhǎng)導(dǎo)管更加安全，并發(fā)癥少；對(duì)比PICC，改良中長(zhǎng)導(dǎo)管價(jià)格低，患者舒適度及接受程度更高；改良中長(zhǎng)導(dǎo)管不需要導(dǎo)管尖端定位，對(duì)于操作者護(hù)士來說也不需要考證，患者也無(wú)需帶管出院，可實(shí)施性及推廣性更高。本研究主要針對(duì)這類患者使用改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)，減少多次穿刺給患者帶來的痛苦和不必要的并發(fā)癥，可按照規(guī)范化的操作流程，進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化和程序化的操作。

本研究中，選用改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管為5Fr型號(hào)導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位置位于鎖骨下靜脈，不進(jìn)入深靜脈。導(dǎo)管內(nèi)置20～35 cm，外露3 cm。內(nèi)置深度為穿刺點(diǎn)到鎖骨中點(diǎn)的距離。均采用輔助手段塞丁格技術(shù)及超聲引導(dǎo)技術(shù)引入改良中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺。本研究對(duì)2019年1月至11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科收治的50例食管癌患者進(jìn)行超聲+賽丁格技術(shù)+肘上穿刺，置入改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，在治療中收到了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科收治的50例食管癌患者，年齡33～56(45.4±5.4)歲，其中男31例、女19例。使用的化療藥有奧沙利鉑、氟尿嘧啶及替加氟藥物。

1.2 方法

1.2.1 操作前評(píng)估 評(píng)估治療方案、患者因素、穿刺部位3個(gè)方面。治療方案主要考慮給藥，治療方案與療程?；颊咭蛩刂饕紤]靜脈血栓史、血管手術(shù)史、乳癌手術(shù)、腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)或有淋巴水腫、手臂肩部外傷史。穿刺部位主要考慮皮膚完整有彈性、易固定、靜脈柔軟粗直有彈性、無(wú)靜脈瓣、無(wú)化學(xué)性靜脈炎等。穿刺部位的選擇從患者非慣用手臂開始，需避開以下部位：觸診時(shí)疼痛的區(qū)域；受損的靜脈(如：瘀紫、靜脈炎、滲出、硬化或條索狀的靜脈)；接受乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、接受放療或存在淋巴水腫的上肢，以及發(fā)生腦血管意外后的患肢；有慢性腎臟疾病患者，避免置入中線導(dǎo)管[3-4]。

1.2.2 操作方法相關(guān)注意事項(xiàng) 1)擺體位:協(xié)助患者仰臥，床頭搖高小于30度，因?yàn)橛行┬墓δ懿畹幕颊撸菬o(wú)法耐受平躺體位的。術(shù)側(cè)手臂外展45～90度。本次50例患者均手臂外展90度。囑患者頭朝向穿刺的對(duì)側(cè)，以免破壞無(wú)菌區(qū)。50例患者中，有1例患者因大面積燒傷瘢痕形成，配合度低，雙上肢無(wú)法伸直，胳膊可外展。穿刺時(shí)，肘部以上部位與身體成90度，全程需要1位助手協(xié)助固定姿勢(shì)；2)選擇靜脈及穿刺點(diǎn)：上臂扎止血帶，根據(jù)患者的靜脈情況，首選貴要靜脈，其次可選肘正中靜脈、頭靜脈；先確定肱動(dòng)脈，再確定靜脈位置。穿刺點(diǎn)選擇肘窩上3～4 cm。應(yīng)用超聲確定要穿刺的靜脈，并用記號(hào)筆標(biāo)記。注意，所選靜脈不能是分支處、動(dòng)靜脈并行及管腔相對(duì)較粗處。測(cè)量：測(cè)量計(jì)劃穿刺部位到導(dǎo)管尖端預(yù)期位置(同側(cè)鎖骨中點(diǎn))之間的距離，導(dǎo)管修剪的長(zhǎng)度為測(cè)量的長(zhǎng)度加上外露的長(zhǎng)度3 cm，同時(shí)測(cè)量雙側(cè)臂圍并記錄，以備后期護(hù)理；3)建立無(wú)菌區(qū)：考慮采用最大限度無(wú)菌預(yù)防措施[5]；4)消毒穿刺部位：先酒精再碘伏。注意：碘伏消毒至少持續(xù)2 min，以利于碘伏完全干燥達(dá)到充分殺菌效果；5)使用擴(kuò)皮器之前，需要先局部麻醉，之后用刀片破皮。破皮的范圍以滿足需要最小，以免置管后穿刺處滲血。

2 結(jié)果

50例食管癌患者均使用5Fr型號(hào)導(dǎo)管，40例穿刺靜脈為右上肢貴要靜脈，6例患者為左上肢貴要靜脈，3例患者為肘正中靜脈，1例為左上肢頭靜脈；47例患者一次穿刺成功，3例2次穿刺成功，導(dǎo)管留置時(shí)間2～6(4.5±1.2)d。無(wú)靜脈滲出拔管發(fā)生，3例患者導(dǎo)管脫出，5例患者穿刺口滲血，2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。

3 護(hù)理

3.1 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

3.1.1 液體滲出 Prasanna等[6]的研究中，改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管結(jié)束于大外周血管，可應(yīng)用于微量泵的應(yīng)用。外周血管使用微量泵泵入血管活性藥物，藥物滲出或外滲風(fēng)險(xiǎn)大，因此，對(duì)于使用微量泵的，要留置中心靜脈。此研究中，有1例患者心功能差，使用改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管泵入多巴胺及硝酸甘油，未發(fā)生液體滲出。規(guī)范操作，做好沖封管，每次使用之前觀察有無(wú)回血，測(cè)量臂圍，觀察穿刺側(cè)肢體有無(wú)異常，患者有無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。本組沒有發(fā)生液體滲出。

3.1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染及穿刺點(diǎn)感染 在進(jìn)行穿刺及換藥操作時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行手部清潔，穿刺時(shí)使用專用護(hù)理包，保證最大化無(wú)菌屏障；穿刺前充分消毒皮膚；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；本研究采用透明敷料，5～7 d更換1次[7]，出現(xiàn)置管處滲液壓痛及其他感染征象時(shí)及早更換敷料以保證置管處貼合清潔無(wú)菌。應(yīng)用導(dǎo)管治療期間注意保持接頭處無(wú)菌。本組患者采用專用靜脈換藥包，導(dǎo)管穿刺及維護(hù)時(shí)使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%葡萄糖氯己定消毒劑，未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

3.1.3 導(dǎo)管脫出 使用思樂扣、導(dǎo)管固定裝置及彈力繃帶，減少導(dǎo)管的脫出率。前10例患者未使用思樂扣，其中有2例患者導(dǎo)管脫出，1例脫出5 cm，之后給予拔除，1例脫出1 cm，繼續(xù)使用，完成輸液任務(wù)。同時(shí)使用彈力膠帶(彈力紗布)最外層固定。囑咐患者盡量減少置管側(cè)肢體大幅度活動(dòng)。做好管路脫出危險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)存在管路脫出高風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)護(hù)理措施。本組3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管脫出：1例患者躁動(dòng)，于置管第3天將導(dǎo)管拔除；2例患者導(dǎo)管意外脫出。

3.1.4 導(dǎo)管堵塞 本組患者2例發(fā)生導(dǎo)管堵塞。分析原因，護(hù)士沒有嚴(yán)格沖封管。最終分別于置管后2 d和5 d拔除。

3.1.5 機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎 置管時(shí)選擇合適的靜脈，置管后妥善固定導(dǎo)管，本組40例患者使用思樂扣，導(dǎo)管固定裝置及彈力繃帶固定。穿刺側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)，輸液及睡眠期間避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，穿刺側(cè)肢體避免測(cè)量血壓，每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)測(cè)量上臂圍。不要用酒精消毒穿刺口，置管時(shí)，使用的無(wú)菌手套不帶有滑石粉，提升穿刺成功率。本組患者未發(fā)生機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎。趙安娜[8]研究發(fā)現(xiàn)，良肢位擺放，早期康復(fù)鍛煉手臂鍛煉，手臂抬高，促進(jìn)血液循環(huán)，取得很好效果。

3.1.6 纖維蛋白鞘形成 纖維蛋白鞘主要表現(xiàn)為回抽無(wú)回血，沖管通暢，或出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液甚至在沖洗導(dǎo)管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管脫鞘滑出體外。本組研究中未出現(xiàn)纖維蛋白鞘形成。

3.2 護(hù)理體會(huì)

3.2.1 穿刺前應(yīng)做好宣教工作 外周留置針需要更換5～8次，總費(fèi)用超過中長(zhǎng)導(dǎo)管，因此留置中長(zhǎng)導(dǎo)管更有利于我科患者的輸液治療。但部分患者及家屬認(rèn)為中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺時(shí)間過長(zhǎng)，前期消毒準(zhǔn)備工作繁瑣，將其看作是一場(chǎng)手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)較大。因此穿刺前要做好患者及家屬的宣教工作，同時(shí)配合有效的健康教育等干預(yù)手段，可以大大緩解患者緊張、焦慮的情緒，最終充分發(fā)揮中長(zhǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2 減少穿刺口的滲血問題 對(duì)于貴要血管太淺的、血管位于皮下小于0.5 cm的，穿刺難度較大，對(duì)超聲機(jī)器的使用水平要求較高。本研究中出現(xiàn)5例穿刺口滲血情況，一方面可能是由于使用擴(kuò)皮器之前，刀片破皮范圍太小，擴(kuò)皮器無(wú)法進(jìn)入，但若是破皮范圍太大，不僅患者會(huì)有不舒適的感覺還會(huì)增加穿刺口滲血地風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可能是由于食管癌患者長(zhǎng)期化療導(dǎo)致凝血功能異常。為降低穿刺口滲血情況，應(yīng)盡量減少破皮的范圍，同時(shí)在置管后使用彈力繃帶加壓固定30 min。此外，對(duì)于頑固性滲血或凝血異常的患者，還可以使用止血棉止血。

3.2.3 特殊注意事項(xiàng) 囑患者晚上睡覺時(shí)，穿刺的手臂不可長(zhǎng)期受壓；輸液間期可給予握力器間斷活動(dòng)，從而促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成；置管期間，上臂不要做大幅度的外展運(yùn)動(dòng)。此外，本研究中有1例患者對(duì)彈力繃帶過敏，另1例患者對(duì)透明敷貼過敏，均需要給予針對(duì)性護(hù)理。

4 討論

超聲+賽丁格技術(shù)+肘上穿刺置入改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，提高了穿刺成功率和患者的滿意度。本組患者由于疾病原因，血管條件差，前臂均為無(wú)可視或可觸及靜脈，所以外周留置靜脈置管難度大。本研究在借鑒PICC穿刺經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，使用超聲+賽丁格技術(shù)+肘上穿刺置入改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，將穿刺點(diǎn)選擇在肘窩上方避開肘關(guān)節(jié)，結(jié)果50例患者中47例患者一次穿刺成功，大大提高了穿刺成功率。劉宗淑等[9]的研究中食管癌患者因術(shù)前或術(shù)后需要規(guī)律的化療，而外周置管留置時(shí)間短且發(fā)生靜脈炎的可能性大，因此選擇中長(zhǎng)導(dǎo)管提高穿刺成功率不僅避免了反復(fù)穿刺，減輕了患者因多次穿刺造成的心理痛苦和壓力，同時(shí)也降低了費(fèi)用，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意度及信任度。中長(zhǎng)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)是在肘窩上方避開了肘關(guān)節(jié)，不影響肘部的活動(dòng)。本研究中由于食管癌患者血管條件較差，即使是B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)置入中長(zhǎng)導(dǎo)管，也有3例患者是2次才穿刺成功，提示我們應(yīng)盡量使用改良技術(shù)提高穿刺成功率。

中長(zhǎng)導(dǎo)管延長(zhǎng)了置管的保留時(shí)間。本研究中患者置管時(shí)間(4.5±1.2)d，保留時(shí)間為穿刺成功時(shí)為始點(diǎn)，護(hù)理記錄單里面拔除改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管為終點(diǎn)之間的時(shí)間段。此次研究中，有3例是2次穿刺成功，留置的時(shí)間分別是5、5、4 d。留置時(shí)間最短的是2 d，穿刺一次成功。本組患者未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，從而延長(zhǎng)了導(dǎo)管留置時(shí)間，因此中長(zhǎng)導(dǎo)管符合食管癌患者的治療窗。

對(duì)比其他輸液工具，中長(zhǎng)導(dǎo)管優(yōu)勢(shì)較多。Adams等[10]研究發(fā)現(xiàn)中長(zhǎng)導(dǎo)管對(duì)比PICC及CVC，其導(dǎo)管血流感染率低。其原因可能如下：穿刺點(diǎn)在上臂，而上臂表皮定值菌少于頸部或腹股溝；中長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間少于PICC導(dǎo)管及其他輸液裝置，能降低靜脈炎、血流感染及深靜脈血栓的發(fā)生率。此外，與PICC導(dǎo)管比較，中長(zhǎng)導(dǎo)管由于導(dǎo)管尖端位于外周靜脈不會(huì)發(fā)生氣胸，且無(wú)須導(dǎo)管尖端定位，降低了患者住院費(fèi)用；與外周短導(dǎo)管相比，中長(zhǎng)導(dǎo)管減少了重復(fù)穿刺，既減輕患者痛苦與焦慮，又減少護(hù)士穿刺的壓力，增強(qiáng)了患者的滿意度。從成本上比較，中長(zhǎng)導(dǎo)管置管均低于PICC或CVC[11]。對(duì)于中短期輸液治療的患者而言，普通的外周靜脈留置針存在反復(fù)穿刺、疼痛，特別是使用一些刺激性藥物容易引發(fā)靜脈炎、藥物滲出，此時(shí)外周中線導(dǎo)管的開展在靜脈治療方面使患者有了更優(yōu)的選擇。

通過對(duì)本研究50例食管癌患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，輸入奧沙利鉑、氟尿嘧啶及替加氟藥物，輸入連續(xù)時(shí)間頻率最高的3～5 d/月是安全的。

本組1例使用體外膜肺氧合患者，2條插管位于右上腔靜脈及右股靜脈，與深靜脈置管的尖端位置相沖突，最終使用中長(zhǎng)導(dǎo)管。

綜上所述，超聲+賽丁格技術(shù)+肘上穿刺置入改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，能為患者提供可靠的靜脈輸液通道，保護(hù)患者血管，對(duì)臨床靜脈輸液治療是有效補(bǔ)充。中長(zhǎng)導(dǎo)管符合食管癌患者的治療窗，本例50例患者輸入奧沙利鉑及氟尿嘧啶藥物是安全的。與其他靜脈留置針相比，改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管有較多優(yōu)點(diǎn)。隨著改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的不斷使用及研究，應(yīng)進(jìn)一步明確完善改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的適應(yīng)證、禁忌證和安置的患者選擇。改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管為食管癌患者提供了一種可行的血管通路選擇。