從臨床論上焦?jié)癫”嬷我?guī)律

田浩君 馬葳

摘要]濕病作為一類以濕邪性質(zhì)為主的疾病，治療起來(lái)反復(fù)難愈，嚴(yán)重影響了民眾的健康。我國(guó)古代眾多典籍醫(yī)家提綱挈領(lǐng)論述了濕病的證治特點(diǎn)與規(guī)律，但濕病包括的疾病種類繁多，很多具體的疾病，并未能面面俱到，仲景言醫(yī)家應(yīng)思求經(jīng)旨，演其所知;發(fā)皇古義，應(yīng)用于臨床。筆者臨床治療濕病的患者眾多，因而略有感悟，立足于三焦辨證，辨析上焦?jié)癫〉牟∫虿C(jī)以及臨床證治特點(diǎn)，從而分析其本質(zhì)，論述上焦?jié)癫〉牟煌攸c(diǎn)的規(guī)律。

[關(guān)鍵詞]濕病;濕疹;濕痹

[中圖分類號(hào)]R259;R249

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）17-0257-03

濕病是以濕邪為主侵犯人體的一類疾病，從臨床觀察濕病具有三焦的辨治特點(diǎn)，但濕病臨床癥狀復(fù)雜，包括種類繁多。從金匱要略的痙濕暍病篇到吳鞠通的溫病條辨均在論述濕病的癥治規(guī)律，筆者在臨證診治的濕病較多，僅從臨床診治上焦?jié)癫〉囊?guī)律。

1上焦?jié)癫“l(fā)生的氣候地域特點(diǎn)

上焦?jié)癫《喟l(fā)生于濕邪較重的氣候與地域，氣候特點(diǎn)以空氣濕度較大，空氣質(zhì)量不佳?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·氣交變大論篇》曰：“歲水太過(guò)，寒氣流行......甚則腹大脛腫，喘咳寢汗出，憎風(fēng)，大雨至，埃霧朦郁......濕氣變物，病反腹?jié)M腸嗚溏泄，食不化”[1]。從五運(yùn)六氣講是土運(yùn)太過(guò)之年，與水運(yùn)太過(guò)、不及之年，以及太陰濕土司天在泉的年份居多。地域特點(diǎn)一般多見(jiàn)于河流分布較多的地域，長(zhǎng)年的空氣潮濕。季節(jié)則以夏季為主，但某些受地域和整年的濕氣較盛的影響，濕病整年可見(jiàn)。一般可以通過(guò)過(guò)觀察雨水量，或者室內(nèi)的濕度計(jì)而確定。由于上焦疾病的部位特點(diǎn)，決定了上焦?jié)癫∈且酝飧袨橹鳎且詺夂?、環(huán)境、地域作為濕病發(fā)生的主要因素，因此上焦?jié)癫〉沫h(huán)境、氣候、地域的研究應(yīng)該尤為得到重視。

2上焦?jié)癫〉男皻馓攸c(diǎn)

上焦?jié)癫∈且詽裥盀橹?，但濕邪有黏膩的特征，易與其他邪氣雜合為病，濕邪易與風(fēng)寒熱暑雜合為病。但各類邪氣均有自身的致病特點(diǎn)，風(fēng)性開(kāi)泄，而風(fēng)與濕合多侵襲衛(wèi)表;暑性炎熱，暑濕相雜多穢濁多侵襲頭部;寒性凝滯，寒濕相合多侵襲肢體經(jīng)絡(luò);熱性炎上，濕熱相合，多各行其病。

3上焦?jié)癫〉呐R床癥候特點(diǎn)以及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

上焦?jié)癫∈且孕夭恳陨喜课怀霈F(xiàn)濕邪為患的疾病。但根據(jù)部位深淺與濕邪性質(zhì)的不同，進(jìn)而癥狀差異具大，而治療亦不相同。但總的歸于衛(wèi)表、皮部、經(jīng)絡(luò)三部分。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：

3.1濕犯衛(wèi)表

3.1.1暑濕傷衛(wèi)以頭重昏蒙為主的疾患，部位在頭部，多伴有精神倦怠、眼瞼沉重、胸膈滿悶、視物不清、如有霧狀，伴有食欲減退，不思飲食，舌苔輕微白膩，脈濡;此類疾患臨床多診斷為暑濕，但發(fā)病的季節(jié)卻一年四季均可見(jiàn)到。

3.1.2寒濕傷衛(wèi)以頭頸，上肢疼煩為主的疾患，部位在頭、頸、肢體經(jīng)絡(luò)，偶伴有發(fā)熱、鼻塞、胸痛等，舌苔白，脈弦細(xì);臨床多診斷為寒濕病。3.2濕犯經(jīng)絡(luò)以上焦肌肉酸痛為主的疾患，部位在

肌肉、關(guān)節(jié)，多伴有酸沉、麻木不仁等，舌苔白，脈沉細(xì);臨床多診斷為濕痹。

3.3濕犯皮部風(fēng)濕犯表，以肌表皮膚濕冷瘙癢為主的疾患，部位在皮膚，無(wú)皮疹，多伴有舌苔白略膩，脈濡;此類疾患臨床多診斷為風(fēng)疹，但與風(fēng)疹的病因以及癥狀均不相同，應(yīng)為濕癢癥。

中下焦?jié)癫t是其排除標(biāo)準(zhǔn)：脾胃濕熱，不思飲食，口中異味，舌苔中段厚膩;濕熱下注，大便不爽，小便不利伴隨異味，水腫，濕疹位于腿部，舌苔根部厚膩等。

4上焦?jié)癫〉牟C(jī)分析

暑濕侵襲人體，如霧狀，伏在表，最為表淺;但暑濕邪氣穢濁，常擾清竅，因表被郁，衛(wèi)氣不行，常生內(nèi)熱為其病機(jī)。寒濕為病，以寒為主濕邪為輔，衛(wèi)氣被客，癥如傷寒，金匱云此為頭中寒濕為其病機(jī)。濕痹的病機(jī)，以濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)為其病機(jī)，可伴隨風(fēng)寒熱等邪氣雜合為病。濕癢癥的病機(jī)是風(fēng)濕雜合侵襲衛(wèi)表，郁而不得出。濕疹的濕邪可以雜合寒與熱為病，寒則滲出液清稀，熱則滲出液色黃，病機(jī)為濕毒凝結(jié)皮膚。上焦歸心肺所主，肺主皮毛，一身之表，衛(wèi)氣有損，濕邪中人，陽(yáng)氣被郁，因而成疾。又有陳寒于內(nèi)，脾胃虧虛，內(nèi)濕素盛，濕氣方至，外濕引動(dòng)內(nèi)濕而成疾。腎陽(yáng)虧虛，復(fù)加外濕，陽(yáng)氣被郁，小便不利，水濕浸漬，因而致病。

5上焦?jié)癫〉恼撝?/p>

濕在上焦，治療的大法則以宣化為主，但不同性質(zhì)的疾患，治法亦不完全相同。下面將其一一論述。

5.1暑濕在上焦，宜宣化常用方劑藿香正氣散

藥物：藿香、佩蘭、蒼術(shù)、菖蒲、桔梗、炒白術(shù)、白芷、香薷等。

筆者常用：藿香15g、佩蘭15g、菖蒲9g、甘草9g等組方。治療上焦暑濕。如有眼瞼沉重加蒼術(shù)9g，如有咳嗽，胸悶加桔梗9g，如有眉棱骨疼痛加白芷9g等。

5.2頭中寒濕，宜溫散解表常用方劑麻黃加術(shù)湯藥物：麻黃、桂枝、蒼術(shù)、白術(shù)、杏仁、甘草等。筆者常用麻黃9g、桂枝6g、蒼術(shù)9g、杏仁9g、甘草6g等組方來(lái)治療，如有鼻塞加細(xì)辛3g，如有眼酸痛加蒼耳子9g，如有胸痛加桂枝3g，如有怕冷加附子9g。

5.3濕痹，宜除濕止痛常用方劑：九味羌活湯

常用藥物：羌活、防風(fēng)、防己、秦艽、蒼術(shù)、片姜黃、獨(dú)活、細(xì)辛、川芎、白芷、黃芩、甘草等。

筆者常用羌活9g、防風(fēng)6g、細(xì)辛3g、川芎6g、白芷6g、甘草6g等組方來(lái)治療。如有麻木不仁加當(dāng)歸15g、黃芪15g;如有酸沉甚者加秦艽。

5.4濕癢癥，宜疏風(fēng)祛濕常用方劑分為輕癥與重癥，輕重癥以皮膚濕冷程度而定，常用藥物：當(dāng)歸、防風(fēng)、蟬蛻、胡麻、荊芥、蒼術(shù)、甘草、苦參、麻黃、桂枝、白芍、蛇蛻、白術(shù)等。

5.4.1輕癥用消風(fēng)散加減筆者輕癥常用，荊芥9g、防風(fēng)6g、蟬蛻6g、胡麻9g、蒼術(shù)6g、白芍9g，甘草6g，澤瀉9g治療。血虛者加當(dāng)歸15g，瘙癢甚加蛇蛻6g，白蒺藜15g。

5.4.2重癥用麻黃桂枝各半湯加蒼術(shù)筆者常用麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，白術(shù)15g，澤瀉15g加減治療，瘙癢甚者加蟬蛻6g。

5.5濕疹，宜化濕疏風(fēng)濕疹根據(jù)皮疹，以及滲出液分為濕熱與寒濕，常用藥物有：麻黃、桂枝、炙甘草、炒白術(shù)、白鮮皮、炒蒼術(shù)、澤瀉、豬苓、淡豆豉、白芷、苦參、黃連、黃芩、葛根、升麻、浮萍、荊芥、防風(fēng)等。

5.5.1寒濕濕疹濕疹成簇丘疹及水皰，皮色清，抓破后清色為主

筆者常用麻黃9g，桂枝6g、炙甘草9g、蒼術(shù)15g、白鮮皮15g等來(lái)治療，滲出液較多者加白術(shù)15g，白芷9g。

5.5.2濕熱濕疹濕疹成簇丘疹及水皰，皮色黃，抓破后黃色為主筆者常用黃連9g、白芷9g、葛根15g、苦參9g、黃芩9g、連翹15，甘草6g、蟬蛻6g、白鮮皮15g等來(lái)治療;滲出液多加蒼術(shù)15g，澤瀉15g。

6討論

黃帝內(nèi)經(jīng)[6]提出了三焦理論，并提出了治則。而溫病條辨[7]則以三焦來(lái)辨證濕熱。但濕病的總類繁多，而溫病理論構(gòu)建了濕病的框架，但對(duì)于濕病的不同特點(diǎn)并未分析俱全。筆者認(rèn)為，濕病的三焦辨證是濕病的總綱，但根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)，對(duì)濕病應(yīng)該分類討論。因此在三焦辨證的框架下，先論述上焦的濕病的證治分類。上面論述的的上焦?jié)癫∈菑男皻獾男再|(zhì)，侵襲部位，以及病理進(jìn)展等方面綜合論述。下面討論具體的上焦疾病的規(guī)律。濕病的邪氣無(wú)疑是以濕氣為主，但濕邪與不同邪氣的結(jié)合導(dǎo)致的侵襲的部位與邪氣的病理進(jìn)程均不相同。上焦?jié)癫∈且酝獠啃皻馇秩胱鳛榧膊〉牟∫?，故而有著外感的特點(diǎn)。而濕邪較重的環(huán)境是形成濕邪的必要條件，在潮濕的環(huán)境中濕邪形成，但這樣的濕邪則是夾雜著各種邪氣而入。濕氣與風(fēng)氣雜合，?？陀诩”恚捎陲L(fēng)屬陽(yáng)邪，導(dǎo)致皮膚毛孔的開(kāi)合失司，進(jìn)而濕邪入于肌表，故而用小汗法而治療，邪氣才能去掉。而暑濕雜合，由于暑的穢濁之氣，導(dǎo)致黏膩更深，觸之即中，故而頭重昏蒙，但侵襲的部位最為表淺，但在身體的部位則在巔頂，位于身體站立時(shí)最高的部位，治療當(dāng)以芳香疏散為主，非芳香不能化濕濁，非疏散不能解其蒙。寒濕侵襲的部位可以客于肌表，亦可以進(jìn)入骨節(jié);入于肌表則以寒為主，濕邪侵襲不深，治療當(dāng)按傷寒法，解表散寒化濕，非麻黃劑不能解，在五臟則在于肺;客于骨節(jié)則病位較深，非溫陽(yáng)除濕不能去其疾，故而以九味羌活湯治其病，在五臟則在于肺肝腎。濕熱當(dāng)考慮濕與熱的輕重，而在上焦部位一般濕與熱雜合為病，但濕與熱亦分離，熱來(lái)源于心，而濕來(lái)源于外邪，侵襲的部位亦不相同。但在濕疹中則可以見(jiàn)到濕與熱合的現(xiàn)象，這是由于濕與熱可以同時(shí)存在于脾胃，進(jìn)而化毒，見(jiàn)于皮部;濕疹的治療則在于治療其濕病的根本，也就是脾胃，雖然病位在于上焦，部位在于皮部，歸于肺，但濕邪卻是根深種在脾胃，因此治療時(shí)應(yīng)該顧及肺脾兩臟。

從上焦?jié)癫〉男再|(zhì)來(lái)看，暑濕、風(fēng)濕、濕熱、寒濕在表則容易治療，而且治療療程較短，3～7d內(nèi)可痊愈，慢則半月，甚至可以自愈。濕病入骨節(jié)則需要仔細(xì)甄別，濕病雖入骨節(jié)，但得病時(shí)間短，部位不深，沒(méi)有傷及腎陽(yáng)則相對(duì)較輕;濕病深入，傷及腎陽(yáng)則較重，但通過(guò)治療仍然可以痊愈，但一般治療時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)受環(huán)境、地域、氣溫、飲食、生活、心理等影響，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)環(huán)境、地域、氣溫、飲食、生活、心理的不同，辨證治療。而濕邪與熱邪結(jié)合時(shí)間長(zhǎng)者，蘊(yùn)毒則是疾病加重的表現(xiàn)，此類疾病治療起來(lái)相對(duì)困難，當(dāng)病程較短的濕疹仍然兩周內(nèi)治愈，但病程時(shí)間較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)為慢性濕疹則治療周期延長(zhǎng)，而慢性濕疹則需要通過(guò)辨別，濕邪侵襲的臟腑氣血的不同，來(lái)溫補(bǔ)治療，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)。

濕病是水液為患的疾病，現(xiàn)常將化濕作為治療濕病的大法?；瘽裰委煗癫”緹o(wú)差錯(cuò)，但往往太過(guò)重視化濕，并不能起到很好的療效。究其原因，皆為不明水濕與陽(yáng)氣的關(guān)系而致。濕邪雖為外邪所致，但藥物卻需要通過(guò)人體而起到作用，不是簡(jiǎn)單的用化濕的藥物將濕氣化掉就能夠治愈。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有詳細(xì)論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[2]《素問(wèn)·逆調(diào)論》還指出：“腎者水臟，主津液?！盵3]水液的運(yùn)行需要經(jīng)過(guò)脾、肺、腎、胃、膀胱五個(gè)臟腑的氣機(jī)通暢，才能保證水液代謝的正常。而在肺氣輸布的過(guò)程中，則需要衛(wèi)陽(yáng)的周身，氣機(jī)才能夠通暢，陰液才能夠輸布?！饵S帝內(nèi)經(jīng)

·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”[4]因此應(yīng)該明白氣與陽(yáng)是治療此類疾病的最重要的手段。反之氣機(jī)不通則水液運(yùn)化失常，陽(yáng)氣不振則無(wú)力溫化寒濕。仲景深明此理，故而在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇即提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[5]，故而在治療濕病中以麻黃加術(shù)湯為濕病的首方，及以宣肺溫陽(yáng)化濕之法治之。因此筆者認(rèn)為治療濕病，應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)，輸布陽(yáng)氣為第一要?jiǎng)?wù)[9]。

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（收稿日期：2021-3-21 接受日期：2021-5-10）