創(chuàng)傷患者檢傷救治情景演練

周敏 徐鳳燕 金艷芝 王云春 伏文祥 楊慶文 李燕

[摘要]本次研究主要總結過往救治成批患者的工作經(jīng)驗，分析如何提高搶救成批病人檢傷分類、救治工作的效率，為有效地搶救成批的傷員提供臨床依據(jù)。全體醫(yī)生的積極救治是搶救的關鍵，加之完善的急救管理方案，統(tǒng)一協(xié)調的指揮，多科積極協(xié)作，迅速啟動成批傷員救護程序可以使傷員迅速分流，保證傷員得到及時的救治。另外，還應認真落實相關制度，增強急診工作人員的急救意識，提高急救技術水平，保證通訊工具暢通，使搶救成批病人工作有條不紊的進行。

[關鍵詞]檢傷分類;成批傷;急救管理

[中圖分類號]R826.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0211-02

群體傷亡事件（Masscasualtyincident，MCI）特指傷亡事件的規(guī)模超出現(xiàn)場急救、轉運和醫(yī)院的處理能力（MCI=醫(yī)療需求>醫(yī)療資源）。其過程一般包括現(xiàn)場檢傷分類、后送傷員、以及轉移至醫(yī)院進行確定性治療多個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)互相影響。筆者對創(chuàng)傷患者檢傷救治情景演練各個環(huán)節(jié)進行分析，以期發(fā)現(xiàn)MCI救治過程中的不足。

1傷情程度的判定及其臨床意義

1.1傷情分類的判斷依據(jù)傷員的性別、年齡、基礎疾病、既往史、致傷因子的能量大小和心理素質等因素都會對傷情程度和檢傷分類等級造成影響。但是傷員的呻吟喊叫程度不是能為判定傷情的輕重程度依據(jù)。應根據(jù)其重要生命體征，比如傷員神志、脈搏、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細血管充盈度、尿量等生理指標和動態(tài)變化參數(shù)來判斷。另外，還應根據(jù)受傷部位、損傷類型、致傷原因等對傷情程度進行評估。

1.2傷情程度的臨床意義1極重傷：傷員受傷非常嚴重，即將發(fā)生臨床死亡或者是已經(jīng)死亡，嚴重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時內。死亡的標志是腦死亡和自主循環(huán)停止，臨床特征是生命體征消失，沒有呼吸和脈搏，心電圖持續(xù)呈直線或者是發(fā)生直觀的嚴重損傷，例如頸部斷離、胸腔和心臟破裂、頭顱嚴重變形和頸動脈、主動脈嚴重破裂出血等情況。通常情況下此類傷員的死亡已經(jīng)無法逆轉，現(xiàn)場進行心肺復蘇也不可能成功，所以沒有搶救價值。2重傷：傷員身體的重要部位或臟器已經(jīng)遭到嚴重的損傷，傷員瀕臨死亡，比如出血、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦挫裂傷、特殊部位損傷等。如果能及時給予醫(yī)學救援，則生還的希望較大，所以應該優(yōu)先搶救，否則，一定時間內沒有得到救治則可能會死亡，所以，此類傷員的搶救價值最大。3次重傷：介于重傷和輕傷之間。此類傷員的重要部位或臟器有損傷，傷勢較重但是情況比較穩(wěn)定，可以堅持一定時間。雖然短時間內不會發(fā)生心搏驟停，但假如傷情惡化，也會有生命危險。所以，在若干小時內給予救治可以存活，并且預后良好。4輕傷：傷員身體的重要部位和臟器并未受到損傷，通常是皮膚和軟組織損傷或者是遠端肢體閉合性骨折。2創(chuàng)傷患者檢傷救治情景演練過程2.1場景設計我院醫(yī)務人員45名參加一場模擬發(fā)生

在醫(yī)院門診部的火災，共有20名患者以及傷員被轉至急診科（為傷患集結點），待檢傷分類后轉移至紅、黃、綠區(qū)進行相應的治療。指揮官被通知在醫(yī)院門診部發(fā)生火災的時刻為“0點”，預示開始情景演練。一旦被通知，醫(yī)院緊急應變指揮系統(tǒng)（Hospital Emergency Incident Command System，HEICS）則開始行動。傷病員最先現(xiàn)場檢傷分類，然后被轉移到指揮官指定的檢傷分類處，每個傷員到了檢傷分類處后進行第二次槍傷分類。評估完畢后根據(jù)檢傷分類等級再轉移到不同的治療區(qū)域。最后一名傷員檢傷分類完畢后，指揮官宣布結束情景演練。

2.2演練前的準備1專業(yè)知識的培訓：在整個指揮系統(tǒng)內必須有一套大家熟悉的共通語言、業(yè)務流程以及災難醫(yī)學的基本知識。根據(jù)醫(yī)院應急預案，建立醫(yī)院的應急應變指揮系統(tǒng)，對演練必要的一概念、流程、急救技能都做了相應的培訓。2設計傷票：作為傷員救治、轉運、交接信息、數(shù)據(jù)收集的載體，傷票在MCI救治中扮演著重要的角色。筆者對Tamara等設計的傷票作了優(yōu)化。傷票分為左、中、右三部分：左為兩張詎、背面人體示意圖，主要用途作為對受傷部位、性質的快速標志，避免傳統(tǒng)病歷文字描述傷情的瑣碎;中上部主要是記錄患者不同時問點的重要生命體征，中下部記錄患者的基本信息，之間空白處可對人體示意圖上不能描述的傷情進行補充;傷票右部分的內容包括傷檢分類的等級，治療區(qū)處置措施的簡單描述，以及患者的去向。傷票被戴在脖子上確認為受傷者，傷票有背景顏色（依據(jù)傷情嚴重度顏色有紅、黃、綠、黑）。3評估團隊的設置與訓練：災難現(xiàn)場、檢傷分類處、各治療區(qū)域以及災難現(xiàn)場和傷患集結點的進/出口均安置了觀察人員評估、收集數(shù)據(jù)。災難現(xiàn)場設置三個觀察區(qū)域，安排三名觀察人員，其余區(qū)域均指派1名觀察人員。數(shù)據(jù)記錄包括：各環(huán)節(jié)的響應時間;傷檢分類評估情況;關鍵處理措施等。另外還包括1名觀察指揮官的活動的觀察員，他記錄發(fā)生在指揮人員之間的信息交流事件。

2.3響應時間在模擬的、真實的災難醫(yī)療救援中，

HEICS重要的績效評估指標為救治效率和各環(huán)節(jié)治療措施是否恰當。反應救治效率則是響應時間（delaytime），如檢傷分類、確定性治療及轉運的時間等。

3討論

本次情景演練中收集到的數(shù)據(jù)分布呈非正態(tài)分布，原因可能是各區(qū)域的傷員的病情不一樣以及數(shù)據(jù)較少的原因?，F(xiàn)場的檢傷分類時間直接與受傷者現(xiàn)場的地理位置有關。離人口最近區(qū)域的患者（區(qū)域I）第一時間受到關注。而離入口最遠區(qū)域III的患者具有最長的響應時間?；馂牡暮诵狞c在區(qū)域III（理論上在這里有更多的受傷嚴重的患者），該區(qū)域應該在現(xiàn)場指揮官的督導下成為首先的救援目標。然而結果是：現(xiàn)場每個救援者各自運作，沒有作為一個整體互相協(xié)作工作。大多數(shù)的救援者到達現(xiàn)場后首先接近離人口最近的患者，且完成該區(qū)域的檢傷分類后才進一步深入災難現(xiàn)場。這必延遲在火災核心點患者的醫(yī)學救治。受傷最重的紅色綜合征應該具有檢傷、轉運以及治療的優(yōu)先權;本次情景演練呈現(xiàn)的卻是檢傷、轉運、以及治療與受傷患者處于的區(qū)域有關系而與患者的檢傷分類等級無關。收集到的數(shù)據(jù)表明這種無效的反應模式在情景演練的開始就決定了，隨著情景演練的進行，這種無效性逐步放大。這樣明顯的缺陷可能引起潛在的、嚴重的臨床影響。比較區(qū)域III和區(qū)域I的傷員的現(xiàn)場檢傷分類，平均有3.55min的延誤;而現(xiàn)場開始轉運則有了10.8min的延誤;相應的，到開始確定性治療時候，優(yōu)先等級較低的患者（綠區(qū)、黃區(qū)）分別是9.65min和l2.8min，而優(yōu)先級別最高的患者（紅色）為21.5min。觀察的結果、統(tǒng)計學結果都與理想的結果相反。

本次情景演練相對簡單，僅是有組織的檢傷分類演練。評價此次演練主要也只利用了一種能反應HEICS效率的“響應時間”，觀察到的與期望相反的各種的“響應時間”的結論可能會出現(xiàn)可替代的理由如因為現(xiàn)場的方向不明顯。而反映情景演練中的HEICS的真實命令以及溝通方面的內容需要另文闡述。關于醫(yī)院應急應變指揮系統(tǒng)（HEICS）效率評價的分析結果趨向于由個體組成的醫(yī)療救援，而非由HEICS指導下的醫(yī)療救援活動，暴露了目前醫(yī)院對MCI應急能力較差。對HEICS的職責與功能的認識不到位等問題。成熟的HEICS系統(tǒng)是可以提高醫(yī)院的應急能力的，目前關于醫(yī)院應急能力方面的建設應該進一步加強。建議決策指揮體系在應急救援中應有個明確的預案，應該根據(jù)預案讓參與者有更多的桌面推演、討論，建立強有力的指揮機關（HEICS）負責應急救援及搶救，讓指揮者能熟練的應用HEICS;提高參與者的執(zhí)行力，然后實施多次情景演練，形成醫(yī)院的應急救援實力。

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（收稿日期：2021-3-13 接受日期：2021-4-28）