乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤MRI 表現(xiàn)特征

趙夢然 路紅 劉君君 馬文娟 季宇 劉佩芳

乳腺纖維腺瘤（fibroadenomas，F(xiàn)A）是一種常見的乳腺良性腫瘤，由上皮和間質(zhì)成分共同組成，在MRI 上多表現(xiàn)為典型良性病變的形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)特征，病變形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰光滑，動態(tài)增強(qiáng)后大多數(shù)病變時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）呈漸增型，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值較高。當(dāng)FA 中含有囊腫（≥3 mm）、硬化性腺病、上皮鈣化或乳頭狀大汗腺化生成分時(shí)稱為復(fù)雜型纖維腺瘤（complex fibroadenomas，CFA），它是FA 的一種少見亞型[1]。由于CFA 內(nèi)部包含復(fù)雜的病理成分，其MRI 表現(xiàn)往往不同于常見的FA，而且不被影像醫(yī)生所熟知。目前僅有少量關(guān)于CFA 超聲及X 線表現(xiàn)的報(bào)道[2-4]，尚未見關(guān)于CFA MRI 表現(xiàn)特征的研究。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)性分析27 例經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的CFA MRI 平掃、動態(tài)增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）表現(xiàn)特征以及DWI 上ADC 值，以期對其診斷和鑒別診斷起一定的提示作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院于2011 年1 月—2019 年4 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的27 例CFA 病人的臨床、影像及病理資料。病人均為女性，年齡19～59 歲，平均（38.8±10.0）歲。病變均為單發(fā)，右乳12 例，左乳15 例。所有病人均在術(shù)前行乳腺M(fèi)RI 檢查，且MRI 檢查前未經(jīng)穿刺活檢或局部切除。MRI 影像質(zhì)量良好，病變位置與病理結(jié)果對應(yīng)較好。

1.2 設(shè)備與方法 采用美國GE Discovery 3.0 T MR掃描設(shè)備，乳腺專用8 通道相控表面線圈。病人取俯臥位，行雙側(cè)乳腺平掃、DCE-MRI 和DWI 檢查。平掃采用橫斷面快速自旋回波（FSE）T1WI 序列（TR 622 ms、TE 10 ms，F(xiàn)OV 29 cm×29 cm）、脂肪抑制T2WI序列（TR 6 330 ms、TE 68 ms，F(xiàn)OV 29 cm×29 cm）及患側(cè)乳腺矢狀面脂肪抑制T2WI 序列（FOV 26 cm×26 cm），以上3 種序列均為層厚4.5 mm，層間距0.5 mm，矩陣384×224，激勵次數(shù)（NEX）2。DWI 采用橫斷面單次激發(fā)自旋平面回波序列（TR 3 120 ms、TE 64 ms），矩陣128×128，層厚4.5 mm，層間距0.5 mm，擴(kuò)散敏感因子（b）值取0、500、1 000 s/mm2。DCE-MRI 采用乳腺優(yōu)化的并行采集三維快速梯度回波序列矢狀面雙側(cè)乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）（TR 6.1 ms、TE 2.9 ms），翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×128，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，層厚1.8 mm，NEX 1。蒙片掃描完成后，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團(tuán)注對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.2 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率為2.0 mL/s，對比劑注射完成后注射等量生理鹽水，即刻連續(xù)掃描延遲至8 min。最后行延遲時(shí)相VIBRANT 序列橫斷面掃描。

1.3 影像分析 在GE AW 4.6 工作站利用Functool軟件完成所有圖像處理及數(shù)據(jù)測量，并由2 名具有5 年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立觀察及分析病變MRI 表現(xiàn)特征，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。依據(jù)美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）的2013 版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）標(biāo)準(zhǔn)[5]分析MRI 平掃及DCE-MRI 表現(xiàn)的特征。在平掃序列上分析病變的信號強(qiáng)度（與周圍正常腺體信號強(qiáng)度進(jìn)行比較）；動態(tài)增強(qiáng)影像上分析病變形態(tài)、邊界、邊緣、強(qiáng)化方式，并選取病變最大層面上強(qiáng)化最明顯區(qū)域勾畫興趣區(qū)（ROI），勾畫時(shí)避開血管、鈣化及壞死區(qū)，分析TIC 類型（Ⅰ型：漸增型；Ⅱ型：平臺型；Ⅲ型：流出型）。分析DWI 影像時(shí)，通過工作站自動生成的ADC 影像測量ADC 值；選取病變所在的最大層面，ROI 的大小取決于病變大小且通常略小于病變范圍，勾畫時(shí)避開血管、鈣化及壞死區(qū)，測量3 次后取其平均值作為該病變的最終ADC 值。

1.4 病理檢查 CFA 病理診斷依據(jù)2012 年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1]，由2 名具有5 年以上乳腺病理診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師獨(dú)立分析其內(nèi)部組織病理學(xué)復(fù)雜成分，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 CFA 伴囊性增生者共23 例（85.2%，23/27）；7 例（25.9%，7/27）伴導(dǎo)管上皮乳頭狀大汗腺化生；3 例（11.1%，3/27）伴硬化性腺病，邊緣呈浸潤性生長；2 例（7.4%，2/27）伴上皮鈣化。另有15 例（55.6%，15/27）CFA 伴導(dǎo)管上皮不典型增生。

2.2 MRI 表現(xiàn) 27 例CFA 在MRI 上均表現(xiàn)為腫塊型病變（圖1、2），病變最大徑為0.9～2.8 cm，平均最大徑為（1.7±0.5）cm。22 例（81.5%，22/27）CFA 呈類圓形或卵圓形（圖1A-D，圖2A-D），5 例（18.5%，5/27）呈不規(guī)則形；25 例（92.6%，25/27）表現(xiàn)為邊緣毛糙，但缺乏典型“毛刺”惡性特征（圖1A-D，圖2A-D），僅2 例（7.4%，2/27）邊緣清晰銳利。

2.2.1 MRI 平掃 17 例（63.0%，17/27）CFA 在T1WI上呈稍低信號，2 例（7.4%，2/27）呈等信號，8 例（29.6%，8/27）顯示不明顯；平掃抑脂T2WI 上顯示25 例（92.6%，25/27）病灶呈較高信號（圖1F，圖2F），其余2 例（7.4%，2/27）呈稍低信號。

2.2.2 DCE-MRI 在DCE-MRI 上27 例CFA 均呈明顯強(qiáng)化，其中17 例（63.0%，17/27）于早期時(shí)相呈不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲病灶內(nèi)部強(qiáng)化逐步趨向于均勻（圖1A-D），另有10 例（37.0%，10/27）于延遲時(shí)相呈不均勻強(qiáng)化；TIC 類型表現(xiàn)為Ⅲ型及Ⅱ型者共18 例（66.7%，18/27），其中Ⅲ型者15 例（55.6%，15/27）（圖2H-I），Ⅱ型者3 例（11.1%，3/27）（圖1H-I），9 例（33.3%，9/27）表現(xiàn)為Ⅰ型。

2.2.3 DWI DWI 上26 例（96.3%，26/27）CFA 呈較高信號（圖1G，圖2G），僅1 例（3.7%，1/27）呈較低信號；b 值為500 s/mm2及1 000 s/mm2時(shí)，病變平均ADC 值分別為（1.36±0.19）×10-3mm2/s 及（1.27±0.21）×10-3mm2/s。

3 討論

圖1 病人女，59 歲，左側(cè)乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤。A-D 圖分別為MRI 左乳矢狀面動態(tài)增強(qiáng)前和動態(tài)增強(qiáng)后1.5、3、7.5 min 影像，顯示左乳中外一卵圓形腫物，邊界清楚，邊緣毛糙，動態(tài)增強(qiáng)早期腫物呈不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲腫物內(nèi)部強(qiáng)化趨于均勻。E 圖為MRI 增強(qiáng)后延遲時(shí)相橫斷面T1WI，腫物內(nèi)部呈均勻強(qiáng)化。F 圖為MRI 脂肪抑制橫斷面T2WI，腫物呈高信號。G 圖為橫斷面DWI，腫物呈高信號，b 值為500 s/mm2 時(shí)，ADC 值為1.21×10-3 mm2/s，b 值為1 000 s/mm2 時(shí)，ADC 值為1.15×10-3 mm2/s。H 圖為測量腫物TIC 時(shí)勾畫的ROI 影像。I 圖為腫物的TIC，呈Ⅱ型。J 圖為病理圖（HE，×40），鏡下可見瘤內(nèi)導(dǎo)管上皮乳頭狀增生伴不典型增生、黏液囊腫，瘤旁導(dǎo)管上皮乳頭狀增生伴不典型增生，局灶重度不典型增生，病理診斷為左乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤。

圖2 病人女，39 歲，右側(cè)乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤。A-D 圖分別為MRI 右乳矢狀面動態(tài)增強(qiáng)前和動態(tài)增強(qiáng)后1.5、3、7.5 min 影像，顯示右乳中外一卵圓形腫物，邊緣毛糙，動態(tài)增強(qiáng)早期腫物呈明顯強(qiáng)化，于延遲時(shí)相腫物內(nèi)部呈均勻強(qiáng)化。E 圖為MRI 增強(qiáng)后延遲時(shí)相橫斷面T1WI，腫物內(nèi)部呈均勻強(qiáng)化。F 圖為MRI 脂肪抑制橫斷面T2WI，腫物呈高信號。G 圖為橫斷面DWI，腫物呈高信號，b 值為500 s/mm2 時(shí)，ADC 值為1.85×10-3 mm2/s，b 值為1 000 s/mm2 時(shí)，ADC 值為2.24×10-3 mm2/s。H 圖為測量腫物TIC 時(shí)勾畫的ROI 影像。I 圖為腫物TIC，呈Ⅲ型。J 圖為病理圖（HE，×40），鏡下可見瘤內(nèi)腺上皮細(xì)胞生長活躍，部分腺上皮細(xì)胞呈多發(fā)性黏液囊腫樣變，病理診斷為右乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤（囊性增生型）。

FA 是一種常見的乳腺良性腫瘤，MRI 上多表現(xiàn)為典型良性病變的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)特征，通常能夠明確診斷。Dupont 等[6]于1994 年首次提出CFA，它是一種特殊類型的FA 且較為少見。由于CFA 內(nèi)部病理成分復(fù)雜，其MRI 表現(xiàn)往往不同于常見FA。此外，在組織病理學(xué)方面CFA 中導(dǎo)管上皮不典型增生發(fā)生率較高，其發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相對增加[7-9]，因而在臨床治療中需及時(shí)對CFA 進(jìn)行外科手術(shù)切除，并密切隨診[3]，尤其是對于年老或有乳腺癌家族史的病人、包含2 個及以上復(fù)雜特征的CFA病人以及CFA 合并有上皮增生與不典型增生的病人[10]。因此，術(shù)前對CFA 的準(zhǔn)確評估對于選擇合適的臨床治療方案具有重要意義。

3.1 CFA 的MRI 表現(xiàn)特征及與病理的相關(guān)性 乳腺X 線檢查及超聲檢查對于CFA 的診斷存在一定困難，超聲檢查的診斷準(zhǔn)確度僅約52.7%[4]?；贑FA 復(fù)雜的組織病理學(xué)特點(diǎn)，其MRI 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大多不具有典型的良、惡性病變的特征。本研究中大部分CFA 邊緣毛糙，缺乏清晰銳利的特征，但又不同于典型“毛刺”的惡性征象，與以往文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道結(jié)果一致。CFA 病理成分復(fù)雜，其內(nèi)部增生的腺管上皮與纖維成分比例不同，且兩者排列構(gòu)型欠規(guī)整，增生的腺管長入鄰近脂肪組織和纖維間質(zhì)中，從而表現(xiàn)出一種“假浸潤”的結(jié)構(gòu)特征[11]。同時(shí)張等[4]認(rèn)為，超聲影像中CFA 邊緣毛糙也與其內(nèi)部含有的硬化性腺病有關(guān)。硬化性腺病在CFA 中較為常見，其病理學(xué)特征為腺體和小管呈小葉中心性增生伴間質(zhì)增生，導(dǎo)致腺體受到不同程度的擠壓并且發(fā)生扭曲，從而呈現(xiàn)出邊緣毛糙的形態(tài)學(xué)特征[12-14]。

本研究中大部分CFA 于MRI 平掃抑脂T2WI及DWI 上呈較高信號，筆者認(rèn)為這與其內(nèi)部大汗腺化生以及囊腫相關(guān)。本組CFA 以囊性增生型為主，且7 例伴導(dǎo)管上皮乳頭狀大汗腺化生。大汗腺化生是指終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)襯上皮發(fā)生良性改變而成為分泌型細(xì)胞，細(xì)胞液體分泌增加導(dǎo)致腺泡擴(kuò)張，與囊腫的形成有關(guān)[15]。因此，當(dāng)CFA 細(xì)胞含水量增多時(shí)，在MRI 平掃抑脂T2WI 及DWI 上常表現(xiàn)為較高信號。

DCE-MRI 應(yīng)用于乳腺病變的診斷已較為成熟，病變的強(qiáng)化方式以及TIC 類型一定程度上反映病變的病理學(xué)特點(diǎn)，對于良、惡性病變的鑒別具有較高的準(zhǔn)確性[16-17]。本研究中63.0%CFA 在動態(tài)增強(qiáng)早期時(shí)相表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲內(nèi)部強(qiáng)化趨于均勻，這樣的強(qiáng)化方式多與CFA 內(nèi)增生的膠原纖維成分呈緩慢的漸進(jìn)性強(qiáng)化有關(guān)。隨著時(shí)間延遲膠原纖維強(qiáng)化程度不斷趨同于病變內(nèi)部其他組織病理學(xué)成分，因此于延遲時(shí)相CFA 多逐漸趨于均勻強(qiáng)化。本組病例中約66.7%CFA TIC 為Ⅲ型及Ⅱ型，這樣的TIC 類型雖多見于惡性病變，但DCE-MRI上病變強(qiáng)化特征主要依賴于其自身組織的微血管密度以及病變組織細(xì)胞外間隙進(jìn)入對比劑的多少，而并不取決于病變的良、惡性[18]。Nassar 等[7]研究表明，CFA 內(nèi)部及鄰近周圍乳腺實(shí)質(zhì)中導(dǎo)管上皮增生與不典型增生的發(fā)生率更高。本研究中55.6%CFA伴有導(dǎo)管上皮不典型增生，與Nassar 等[7]的研究結(jié)果相符。不典型增生的存在與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，不典型增生的腺上皮細(xì)胞增殖生長活躍，血管生成量明顯增多以滿足其生長代謝需要[19]。Lee 等[3]研究也進(jìn)一步證實(shí)了CFA 的血管密度比常見FA 更高。CFA 多表現(xiàn)為Ⅲ型及Ⅱ型TIC 的特點(diǎn)也恰好反映了CFA 血管密度較高的病理學(xué)特征。

3.2 鑒別診斷 部分CFA 的MRI 表現(xiàn)具有惡性特征，因此CFA 主要與腫塊型乳腺癌鑒別。腫塊型乳腺癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣有毛刺，動態(tài)增強(qiáng)后于延遲時(shí)相呈不均勻強(qiáng)化，TIC 為Ⅲ型、Ⅱ型，DWI呈較高信號，ADC 值較低[20-22]。CFA TIC 同樣以Ⅲ型、Ⅱ型多見，DWI 多呈較高信號，ADC 值較低，功能學(xué)參數(shù)也常具有惡性特征，但CFA 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)缺乏典型“毛刺”的惡性征象，特別是動態(tài)增強(qiáng)早期時(shí)相表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化且隨時(shí)間延遲其內(nèi)部強(qiáng)化逐步趨于均勻，這一特征表現(xiàn)有助于與乳腺癌鑒別。

本研究尚存在以下局限性：①CFA 在臨床上較為少見，因此本研究的樣本量較??；②因常見FA 和乳腺癌均為臨床常見的乳腺良惡性腫瘤，影像表現(xiàn)已被影像醫(yī)生所熟知，因此本研究僅分析了CFA 的MRI 征象而未設(shè)置對照組；③由于本研究樣本量較小且研究結(jié)果中尚未發(fā)現(xiàn)不同病理亞型CFA MRI表現(xiàn)的明顯差異，故未就不同病理亞型CFA 的MRI表現(xiàn)做進(jìn)一步的病理對照。今后可不斷積累CFA 病例并做進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，CFA 是一種少見的良性腫瘤，基于其內(nèi)含有多種復(fù)雜成分的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，部分CFA 的MRI 表現(xiàn)類似乳腺癌。但是，CFA 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)缺乏典型“毛刺”的惡性征象，特別是于MRI 動態(tài)增強(qiáng)早期時(shí)相呈不均勻強(qiáng)化且隨時(shí)間延遲內(nèi)部強(qiáng)化逐步趨于均勻，這一特征對該病的診斷及鑒別診斷具有重要的提示作用。此外，在組織病理學(xué)方面，由于CFA 內(nèi)部更容易出現(xiàn)導(dǎo)管上皮不典型增生，發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相對增加，當(dāng)影像學(xué)提示CFA 這一診斷時(shí)應(yīng)建議臨床采取手術(shù)切除。