緊急腹膜透析在終末期腎病中的應(yīng)用

陽 曉

全球范圍內(nèi)終末期腎病(ESRD)患病率不斷增加。據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)2017年報道，美國新發(fā)ESRD為每年每百萬人口378例。即使規(guī)律腎科隨訪，仍有超過60%的ESRD患者無明確的透析計劃而需要緊急透析。研究報道中國慢性腎臟病患病率為10.8%，預(yù)計ESRD患者人數(shù)為每百萬人口200～250人。由于經(jīng)濟狀況、透析前教育及醫(yī)療資源等因素限制，患者就診腎科醫(yī)生往往較晚，多需緊急透析。腹膜透析(PD)是ESRD的主要替代治療方法之一。近30多年來PD技術(shù)取得顯著進步，尤其是PD連接系統(tǒng)的改善及專職醫(yī)護人員經(jīng)驗的積累，PD患者生存及技術(shù)存活顯著改善。近年來緊急起始PD治療ESRD在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注，尤其是其可能導(dǎo)致的并發(fā)癥和技術(shù)失敗成為重要議題。

緊急起始PD是指PD導(dǎo)管植入后14d內(nèi)開始透析。目前PD導(dǎo)管植入方法有外科直視手術(shù)切開法、腹腔鏡植入法和近年逐漸推廣的套管針植入法。PD方式有手工操作和自動化PD機。如何避免腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及腹壁并發(fā)癥是緊急PD面臨的重要挑戰(zhàn)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科早在1963年在國內(nèi)開展首例PD用于治療急性腎衰竭。1978年開展持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療慢性腎衰竭，自2012年以來PD隨訪患者超過1 000人，其中90%以上患者因就診時病情危重而實施緊急置管PD。我們采用手術(shù)切開法置入雙滌綸套Tenckhoff 導(dǎo)管，術(shù)程中特別注意腹膜雙荷包縫合固定腹透導(dǎo)管以防滲漏；術(shù)后采用漸進性加量的間歇性腹膜透析(IPD)治療方案：即在術(shù)后8～10d內(nèi)，透析劑量從最初500 ml留腹1h的IPD(6～9 h/d透析)逐步增加到2 000 ml/次或最大耐受量留腹4～12h的CAPD，以減少術(shù)后腹腔透析液產(chǎn)生的腹內(nèi)壓對腹壁結(jié)構(gòu)的影響；置管后患者及其照顧者接受5～7d標準PD培訓(xùn)，預(yù)防感染及腹壁并發(fā)癥等的發(fā)生；患者出院后通過返院規(guī)律隨訪、電話咨詢和24h熱線電話等及時發(fā)現(xiàn)和處理PD相關(guān)并發(fā)癥。

國際腹膜透析學(xué)會(ISPD)關(guān)于PD通路臨床實踐指南推薦，置管至少2周后開始PD，置管腸穿孔率和明顯出血率均應(yīng)<0.1%，置管2周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率<5%，嚴重導(dǎo)管功能異常<20%，1年導(dǎo)管功能完好率>80%。新近我們探討本中心2006年～2014年2059 例緊急置管PD患者臨床結(jié)局，中位隨訪時間36.5 月。結(jié)果顯示無一例患者發(fā)生腸穿孔(0)，發(fā)生明顯出血3例(0.1%)、1月內(nèi)導(dǎo)管功能異常85例(4.1%)、腹壁并發(fā)癥(疝、胸腹瘺、陰囊積液和腹壁滲漏)36例(1.7%)、2周內(nèi)腹膜炎24例(1.2%)。第1月、1年、3年和5年P(guān)D導(dǎo)管功能完好率分別為99.5%、97.0%、90.3%和82.7%，技術(shù)存活率分別為99.5%、97.0%、90.3%和82.7%。在特殊人群中，糖尿病及老年P(guān)D患者3年技術(shù)存活率均達到90%。提示緊急PD是治療非計劃ESRD患者安全有效的方式。

小結(jié)：PD導(dǎo)管功能的完整性及PD相關(guān)并發(fā)癥直接影響ESRD患者接受PD治療的信心、質(zhì)量和救治率。由經(jīng)驗豐富的PD團隊置管并實施緊急腹透，安全且并發(fā)癥少，是治療ESRD患者的有效透析模式。訓(xùn)練有素的PD團隊、標準置管程序、合理的初始透析處方和多樣化隨訪模式是緊急PD治療ESRD成功的關(guān)鍵要素。

(衷心感謝余學(xué)清教授及腎內(nèi)科全體醫(yī)護人員！)