新型冠狀病毒肺炎腎臟損害及治療

徐 鋼

2020-02-11世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒(SARS-CoV-2，簡(jiǎn)稱新冠病毒)導(dǎo)致的疾病正式命名COVID-19。COVID-19以呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹?，可累及腎臟、肝臟、心臟、血液等多系統(tǒng)和器官。其主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，潛伏期一般為1～14d(多為3～7d)[3]。新型冠狀病毒以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)作為受體感染細(xì)胞，腎臟作為ACE2高表達(dá)器官，也是新冠病毒入侵的潛在靶器官。急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是重型及危重癥型新冠病毒感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5]，早期認(rèn)識(shí)到新冠病毒與腎臟損傷的相關(guān)性，并積極預(yù)防和治療隨后的AKI或進(jìn)展到更嚴(yán)重的階段對(duì)于降低其死亡率至關(guān)重要。

新冠病毒腎臟受累的可能機(jī)制

腎臟受累包括病毒直接入侵，細(xì)胞因子損傷，器官串?dāng)_等。重癥和危重癥新冠病毒感染患者往往合并高齡、心功能不全、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病(CKD)等基礎(chǔ)疾病，常出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂等全身系統(tǒng)性效應(yīng)，更易出現(xiàn)腎臟損傷。此外，應(yīng)用抗病毒藥物、抗生素、造影劑，行機(jī)械通氣等亦可導(dǎo)致或促進(jìn)腎臟損傷。

腎臟損傷的臨床特點(diǎn)

新冠病毒感染患者腎臟受累多表現(xiàn)為AKI、血尿或蛋白尿，發(fā)生腎損傷對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。我們分析了333例疫情早期住院的新冠病毒感染患者，75.4%(251例)伴有血尿、蛋白尿或AKI，而危重癥患者的腎臟受累則超過(guò)90%。這些患者中，大多數(shù)僅僅表現(xiàn)為輕度蛋白尿或輕度潛血陽(yáng)性，合并AKI者嚴(yán)重尿檢異常的比例增加，但大多數(shù)仍表現(xiàn)為輕微尿檢異常。該研究表明，雖然新冠病毒感染者的腎臟受累率高，但大多數(shù)患者的腎臟預(yù)后良好。

然而，合并AKI的新冠病毒感染患者死亡率顯著增高。我們團(tuán)隊(duì)的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，按KDIGO標(biāo)準(zhǔn)有5.1%的患者發(fā)生AKI，如果采用擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)新冠病毒感染患者的AKI發(fā)生率約為7.5%。我院對(duì)52例重癥新冠病毒感染患者的研究數(shù)據(jù)顯示，幸存病例AKI發(fā)生率為15%，死亡病例AKI發(fā)生率高達(dá)37.5%，AKI總發(fā)生率為29%，但是新冠病毒感染患者AKI的患病率目前還缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。我們認(rèn)為在輕癥患者中AKI較少，但在危重癥患者中AKI發(fā)生率較高，AKI是危重癥患者死亡的危險(xiǎn)因素之一。Huang等在《The Lancet》上發(fā)表的論文也證實(shí)了這一個(gè)觀點(diǎn)，他們對(duì)41例病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，危重患者比非危重患者AKI的發(fā)病率更高，在ICU患者中占到23%?？傊F(xiàn)有研究表明合并AKI的新冠病毒感染患者病死率更高。另外，新冠病毒相關(guān)AKI發(fā)病率與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，年齡大、合并慢性腎臟疾病的患者更容易并發(fā)AKI。

新冠病毒感染并發(fā)AKI的治療

迄今為止，還沒(méi)有針對(duì)新冠病毒感染合并AKI的特異性治療方法。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[11]及《新型冠狀病毒肺炎合并腎損傷的預(yù)防和診治專家建議》，新冠病毒合并AKI的治療包括：抗病毒治療、腎臟替代治療、中醫(yī)治療及一般支持治療等。連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)是重癥及危重癥新冠肺炎患者常用的血液凈化方法。目前認(rèn)為，對(duì)于重癥及危重癥患者合并AKI盡早啟動(dòng)CRRT是有益的，另外，血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)以及雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)等能夠有效清除血液中細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，遏制“炎癥風(fēng)暴”，促進(jìn)AKI恢復(fù)。

目前激素沖擊治療仍然值得探討，非典時(shí)期大量激素使用導(dǎo)致很多后遺癥，因此本次疫情未大量使用激素，指南中提出危重患者酌情使用，使用激素過(guò)程中我們應(yīng)該做好監(jiān)護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。間充質(zhì)干細(xì)胞可以降低新冠病毒患者體內(nèi)劇烈炎癥反應(yīng)，減少肺損傷、減輕肺纖維化，應(yīng)急科技攻關(guān)項(xiàng)目資助的研究結(jié)果顯示，干細(xì)胞治療能夠改善重癥、危重癥患者呼吸困難癥狀，改善呼吸功能及影像學(xué)表現(xiàn)等，對(duì)腎損傷的作用正在觀察和總結(jié)中?？祻?fù)期血漿治療對(duì)AKI的療效目前還處于探索階段，存在輸血服務(wù)人員感染及其他病毒通過(guò)輸血傳播等風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待恢復(fù)期血漿治療。IL-6單抗托珠單抗是阻斷新冠病毒合并CRS的有效藥物，目前也處于臨床試驗(yàn)階段(ChiCTR2000029765)。

總之，關(guān)注新冠病毒相關(guān)AKI，早期發(fā)現(xiàn)積極治療，對(duì)于提高新冠病毒感染患者救治率、降低病死率至關(guān)重要。新冠病毒感染患者恢復(fù)后若存在持續(xù)性血尿、蛋白尿或肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率下降等情況，建議腎臟科定期隨訪。