新型冠狀病毒肺炎的防治:來自麻醉科醫(yī)師的建議

于布為

2020年2月11日，WHO將新型冠狀病毒感染的肺炎正式命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。當(dāng)前新冠肺炎的疫情非常嚴(yán)峻。從湖北省武漢市金銀潭醫(yī)院的治療數(shù)據(jù)來看，根據(jù)2020年2月15日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)通報(bào)該院新冠肺炎出院率已達(dá)30%～39%，其收治成功率較高的一個(gè)重要原因是國(guó)家派遣了由中醫(yī)醫(yī)師組成的醫(yī)療隊(duì)，以中醫(yī)為主的治療方案取得了非常好的效果；而從另一方面看，目前來說以西醫(yī)為主的治療方案還是不夠理想。

筆者認(rèn)為可以通過以下3個(gè)方面對(duì)目前的治療方案進(jìn)行改進(jìn)。

1 提高病房空氣的潔凈度，采用空氣循環(huán)系統(tǒng)滅活病毒的方式，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員不被感染

此次新建的集中收治醫(yī)院，如火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院都是負(fù)壓病房，配備了空氣循環(huán)系統(tǒng)。然而，武漢和湖北省其他地區(qū)的大部分醫(yī)院都是在原有病房的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)單改造后馬上投入使用，這些醫(yī)院的病房缺乏可使病毒滅活的空氣循環(huán)處理設(shè)施。新冠肺炎患者呼出的氣體里含有大量病毒，病房空氣的病毒密度非常高，這也是前期大量醫(yī)護(hù)人員被感染的重要原因之一。在隔離病房?jī)?nèi)，醫(yī)護(hù)人員身著厚重的保護(hù)服，為了增加工作時(shí)間和提高工作效率，只能盡量少喝水，導(dǎo)致了鼻咽、口腔等上呼吸道黏膜干燥，保護(hù)屏障功能受損，也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。為了防止病毒傳播，隔離病房的中央空調(diào)均被關(guān)閉，目前尚處于冬季，病房?jī)?nèi)的溫度較低，一旦天氣轉(zhuǎn)熱，防護(hù)服被汗?jié)裢?，將無法達(dá)到有效防護(hù)的目的。

因此，醫(yī)院病房需要盡快加裝空氣循環(huán)處理系統(tǒng)滅活病毒。簡(jiǎn)單的改造方法為：在緊貼病房墻壁頂棚處開孔并安裝1個(gè)進(jìn)風(fēng)口，進(jìn)風(fēng)口處進(jìn)行空氣過濾，在患者頭部附近設(shè)置1個(gè)回風(fēng)口，或在距地面20～30 cm的地方安裝1或2個(gè)回風(fēng)口，使病房的空氣形成從上往下的壓迫式進(jìn)氣流通模式，從而把患者呼出的含有大量病毒的氣體排出。將患者呼出的富含病毒的氣體收集，排出到隔離病房外非敏感區(qū)域。因?yàn)榇蟛糠植《驹?0 ℃環(huán)境下10 min就能夠被有效地滅活，所以在非敏感區(qū)域回風(fēng)管道和送風(fēng)管道間，距離回風(fēng)口不遠(yuǎn)處，設(shè)置1段加熱管道，使得病毒經(jīng)過80～100 ℃的高溫滅活后，再送入送風(fēng)口。一方面起到空氣凈化的作用，另一方面達(dá)到病毒滅活的目的。再把潔凈的空氣冷卻至適宜溫度后送回到病房，在空氣凈化的同時(shí)，起到保溫的作用。在防疫過程中保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員的安全最為重要，而滅活病毒，使空氣潔凈，是最容易忽視的一條，必須盡快進(jìn)行病房改造。除重癥和危重癥患者外，輕癥患者、潛伏期患者同樣具有傳染性。因此，重癥病房和普通病房均需改造。

2 建議衛(wèi)生行政部門組織麻醉科醫(yī)師參與新冠肺炎的治療

目前多學(xué)科主導(dǎo)的治療手段主要以生命支持為主，采用抗病毒的對(duì)癥治療，仍無有效的治療方案，其原因是缺乏對(duì)新冠肺炎基本病理生理改變的有效認(rèn)識(shí)。目前尚未開展新冠肺炎死亡病例的尸體解剖工作，缺少病理學(xué)依據(jù)。筆者推測(cè)，新冠肺炎最主要的致死原因是肺實(shí)變導(dǎo)致全身缺氧，繼而導(dǎo)致各個(gè)臟器功能持續(xù)下降。肺毛細(xì)血管病變后,大量血漿滲透到肺間質(zhì)，血漿蛋白質(zhì)變性導(dǎo)致肺實(shí)變，CT等影像學(xué)檢查可見肺部磨玻璃樣改變?；颊邽槭裁磿?huì)發(fā)生肺毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致大量血漿滲出？這不能簡(jiǎn)單地理解為病毒對(duì)細(xì)胞的破壞作用，需要用新的觀點(diǎn)來解釋。病毒對(duì)機(jī)體而言是一個(gè)強(qiáng)致病物，在發(fā)現(xiàn)病毒入侵之后，機(jī)體最有效的防御手段就是把病毒封閉到機(jī)體以外，肺毛細(xì)血管網(wǎng)痙攣性收縮，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓急劇升高，隨后細(xì)胞連接被拉開，大量的血漿漏出到肺間質(zhì)，位于肺毛細(xì)血管外，此時(shí)影像學(xué)上已經(jīng)出現(xiàn)磨玻璃樣改變。如需疏通肺毛細(xì)血管網(wǎng)，可使用東莨菪堿類藥物，利用其M型膽堿能受體拮抗劑的作用來拮抗兒茶酚胺的作用，從而解除血管痙攣，改善微循環(huán)。此類藥物的持續(xù)輸注可改善肺部微循環(huán)，必要時(shí)還可以使用前列地爾注射液(商品名為凱時(shí))或NO等藥物。新冠肺炎的患者往往出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一系列表現(xiàn)。以往的臨床工作經(jīng)驗(yàn)顯示，麻醉科醫(yī)師的治療方法能夠更有效地處理這類病理生理學(xué)改變?？煽紤]行全身麻醉，解除交感神經(jīng)的緊張度，調(diào)整肺對(duì)病毒的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，在全身麻醉的基礎(chǔ)上繼續(xù)實(shí)施人工冬眠療法，擴(kuò)張肺大血管，肺通氣功能可得以快速改善，缺氧表現(xiàn)明顯糾正，可大為降低患者的病死率。

大量臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，麻醉科醫(yī)師在心肺復(fù)蘇、人工冬眠、器官保護(hù)等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，也取得了卓越的成績(jī)。在2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)疫情期間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(簡(jiǎn)稱瑞金醫(yī)院)在為SARS患者行氣管插管前，一律使用肌肉松弛藥物(簡(jiǎn)稱肌松藥物)。實(shí)際上，在此之前，筆者就要求麻醉科醫(yī)師行氣管插管前一律使用肌松藥物，待藥物起效之后再行氣管插管，可避免患者發(fā)生嗆咳，此為2003年瑞金醫(yī)院救治SARS患者時(shí)無一例醫(yī)護(hù)人員感染的主要原因。而其他學(xué)科醫(yī)護(hù)人員在給患者行氣管插管時(shí)仍然處于高危狀態(tài)，這是因?yàn)椴皇褂眉∷伤幬?，患者可以自由嗆咳，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員再如何進(jìn)行防護(hù)，都是被動(dòng)防護(hù)。在進(jìn)行吸痰、支氣管肺泡灌洗、咽拭子標(biāo)本采集，以及拔除氣管導(dǎo)管等操作時(shí)都是不容忽視的防護(hù)重要時(shí)點(diǎn)。此外，據(jù)馳援武漢的一線醫(yī)護(hù)人員反映，在ICU住院的重癥和危重癥患者，大多存在焦慮、恐懼和睡眠障礙等情況，給予常用的麻醉藥物如右美托咪定，一方面可鎮(zhèn)靜催眠以提高免疫力，另一方面可利用其抗炎作用和臟器保護(hù)作用起到其他藥物所不能達(dá)到的治療效果。

3 積極實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合的治療方案

在麻醉治療的基礎(chǔ)上，將已經(jīng)證明對(duì)患者有效的治療方法或者中藥大規(guī)模用于所有合適的患者，而不是通過隨機(jī)對(duì)照的方式進(jìn)行單純的臨床試驗(yàn)來證明其療效，否則對(duì)于那些因?yàn)楸环峙涞綄?duì)照組而失去治療機(jī)會(huì)的患者而言，是違反倫理的。采用清熱解毒的中藥，建議采用中醫(yī)的瀉法治療，用適當(dāng)可控的腹瀉，來消除患者對(duì)病毒的過度反應(yīng)。

綜上所述，筆者建議采用以下3條措施來對(duì)新冠肺炎的防治方案進(jìn)行補(bǔ)充或改進(jìn)。①采用空氣循環(huán)系統(tǒng)滅活病毒，充分保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的安全。②組織麻醉科醫(yī)師參與治療，采用麻醉治療的手段，全身麻醉、人工冬眠、東莨菪堿疏通肺微循環(huán)等方法穩(wěn)定患者的生命體征，保護(hù)患者不會(huì)因?yàn)槿砣毖醵劳?，以及防止因?yàn)槿毖醵a(chǎn)生的一系列其他問題，提高救治成功率。③積極開展中西醫(yī)結(jié)合治療。相信在我國(guó)體制優(yōu)勢(shì)的強(qiáng)大保證下，在集中統(tǒng)一的組織領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)于新冠肺炎的防治，一定能夠取得更好的效果，全國(guó)一盤棋，人民一條心，堅(jiān)決打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭(zhēng)、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)。