預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對預(yù)防骨科患者深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展▲

蒙壯麗 黃紫薇

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530022；2 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，南寧市 530021)

【提要】 深靜脈血栓是骨科術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，通過對其高危因素及預(yù)見性干預(yù)護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)臨床減少和避免深靜脈血栓的發(fā)生，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]。該癥包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，兩者相互關(guān)聯(lián)，是靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。此病的發(fā)病率、死亡率、漏診率等都較高，是世界性骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥及主要致死原因[2]。歐美地區(qū)國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為2.22%～3.29%，肺栓塞發(fā)生率為0.87%～1.99%[3-4]；我國DVT發(fā)生率為1.8%～2.9%[5]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，對需要手術(shù)的骨科患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓尤為重要，護(hù)士提供預(yù)見性護(hù)理措施對患者的康復(fù)發(fā)揮著重要的作用，既可降低靜脈血栓的發(fā)生率，又可減少患者住院時(shí)間?，F(xiàn)對DVT的主要危險(xiǎn)因素并結(jié)合近年來預(yù)防護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 危險(xiǎn)因素

DVT是血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等三種因素綜合作用的結(jié)果[6]?；颊吖钦酆笠蚧继幪幱谥苿訝顟B(tài)，又因手術(shù)切口疼痛及病情需要，臥床的時(shí)間較長，致使血流滯緩。同時(shí)，創(chuàng)傷造成血管壁及局部組織損傷、手術(shù)局部損傷、患者術(shù)后輸注刺激性強(qiáng)的高滲溶液，以及在同一靜脈反復(fù)穿刺等原因，致使靜脈壁損傷，即使在下肢進(jìn)行穿刺也會增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前禁食禁飲、術(shù)中體液丟失、術(shù)后用止血藥物亦增加血液凝固狀態(tài)，此外術(shù)后補(bǔ)液量不足、進(jìn)食少等也會使血液處于高凝狀態(tài)?？梢姡中g(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、延遲手術(shù)、麻醉方式等，都不同程度地增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2 預(yù)防護(hù)理

2.1 基本預(yù)防

2.1.1 術(shù)前預(yù)防 做好術(shù)前指導(dǎo)對患者的術(shù)后康復(fù)形成良好的生活、飲食習(xí)慣有重要的作用。

2.1.1.1 做好血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估 評估患者既往健康狀況的影響，詳細(xì)詢問病史和使用藥物情況。護(hù)士對患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估應(yīng)在入院、術(shù)后、病情變化、出院四個(gè)階段進(jìn)行，也可用血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表等量表進(jìn)行動態(tài)評估。血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表因簡單可行、經(jīng)濟(jì)適用的特點(diǎn)，更符合臨床護(hù)理工作，可方便地評估患者心理狀態(tài)，了解手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間及疾病等。術(shù)前應(yīng)向患者講解骨科術(shù)后可能造成下肢DVT，提高其防范意識，注重術(shù)后的康復(fù)治療和醫(yī)療配合，提高患者治療依從性，盡可能避免下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[7]。讓患者及家屬充分認(rèn)識到下肢DVT的危害性及預(yù)防的必要性，才能提高患者對于干預(yù)措施的配合性和自覺性，利于術(shù)后的恢復(fù)與康復(fù)。

2.1.1.2 做好高?；颊叩娜朐盒?勸誡吸煙者主動戒煙，避免尼古丁刺激引起的靜脈血管收縮及血液黏稠度增高而增加下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[8]；宣教糖尿病、高血壓及高血脂患者，控制好血糖、血壓和血脂；要求肥胖者清淡飲食，控制好體重指數(shù)[9-10]。從飲食和生活習(xí)慣上增強(qiáng)患者的自覺性，對于日后身體的康復(fù)及生活方式的改善具有重要的作用。

2.1.2 術(shù)后預(yù)防 骨科手術(shù)圍術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行[11]。

2.1.2.1 正確擺放體位 將術(shù)后患者安全送回病房，護(hù)士給患者安置合適的體位，使患肢保持功能位置，保持靜脈回流尤為重要。合適的體位不僅能保持靜脈回流，還可以兼顧患者的舒適度。

2.1.2.2 定時(shí)翻身 術(shù)后給患者定時(shí)翻身，每1～2 h翻身1次，避免患肢受壓；臥床期間囑患者多做咳嗽、深呼吸動作[12]。術(shù)后對于患者的基礎(chǔ)護(hù)理依靠護(hù)士，應(yīng)告知患者術(shù)后的注意事項(xiàng)，執(zhí)行預(yù)防血栓的相關(guān)醫(yī)囑，并監(jiān)督甚至幫助患者完成。

2.1.2.3 引導(dǎo)患者形成良好的生活習(xí)慣 傳統(tǒng)護(hù)理對手術(shù)患者術(shù)后至少禁食6 h，根據(jù)快速康復(fù)外科的理念，術(shù)后4 h即可予清醒的患者少量溫開水，若無惡心嘔吐的現(xiàn)象也可予流質(zhì)飲食，24 h可經(jīng)口進(jìn)食。囑患者禁煙酒，引導(dǎo)患者清淡飲食，多食新鮮的蔬菜及水果，保持大便通暢，防止便秘。增加飲水量，每天飲水2 000 mL以上，以降低血液黏稠度。

2.1.2.4 提高靜脈穿刺技能 縮短扎止血帶時(shí)間，以減少靜脈血管內(nèi)膜損傷。因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3 倍，靜脈輸液時(shí)應(yīng)避免下肢靜脈穿刺或置管，避免經(jīng)淺靜脈注射對血管刺激性大的藥物，避免在同一靜脈多次穿刺[13]。

2.1.2.5 控制患者情緒 骨科患者因術(shù)前疼痛而嚴(yán)重影響患者的日常生活和情緒[14]，而術(shù)前焦慮和恐懼的負(fù)面情緒也會增加患者的疼痛感覺，術(shù)后的疼痛也會增加患者的痛苦。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視評估術(shù)前術(shù)后的疼痛，使患者正確面對疼痛，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。盡可能采取多種方式的護(hù)理措施減輕患者病痛，消除患者對疼痛的恐懼，緩解焦慮情緒；同時(shí)開展功能鍛煉，縮短病程，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，充分體現(xiàn)人性化護(hù)理[15]。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理措施在骨科術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮了重要作用，如牛艷艷[16]從護(hù)理評估、健康宣教、心理護(hù)理、疼痛管理、藥物治療的綜合護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者DVT的發(fā)生率大大降低。胡曉艷[17]將120例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，手術(shù)前后對實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳雪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理措施可以有效減少肝素誘導(dǎo)的相關(guān)并發(fā)癥。金艷等[19]對骨科患者在住院期間采取集束化護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、系統(tǒng)健康教育、早期功能鍛煉、藥物預(yù)防，隨訪至出院后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)能有效降低患者血栓發(fā)生率及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。韓秉芳[20]對術(shù)后患者的深靜脈置管采取嚴(yán)格的護(hù)理維護(hù)方法，也可以減少血栓的發(fā)生。田榮娜等[21]采取綜合護(hù)理措施后患者的依從率、滿意率均較高。高鳳丹等[22]采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施后能夠有效降低患者的平均住院時(shí)間。尹國梅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采用預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理模式可以有效降低治療的難度，提高治療的效果。

2.2 物理預(yù)防

2.2.1 三種物理預(yù)防方法 骨科靜脈血栓栓塞癥常見的物理預(yù)防方法主要有氣壓療法、醫(yī)用減壓彈力襪、彈力繃帶等三種。氣壓療法包括多腔氣囊、足底靜脈泵等，其原理均為通過氣壓反復(fù)沖擊肢體組織或者血管造成循環(huán)壓力，促進(jìn)血液流動，從而改善微循環(huán)，防止凝血因子因血流緩慢而聚集、黏附于血管壁[24]。蘇曉磊[25]對骨科術(shù)后患者采用壓力泵治療儀進(jìn)行干預(yù)，相對于抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果更好。醫(yī)用循環(huán)減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減，這種壓力的遞減變化可使下肢靜脈血回流，可有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。

2.2.2 注意事項(xiàng) 物理預(yù)防雖然有優(yōu)勢但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)注意時(shí)間、壓力以及皮膚情況，避免二次損傷。使用醫(yī)用減壓彈力襪、彈力繃帶要根據(jù)患者腿部的尺寸、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式進(jìn)行選擇，同時(shí)注意患者肢體皮膚的溫度和顏色是否改變。有效穿戴彈力襪及彈力繃帶的健康教育也是十分重要的。醫(yī)用減壓彈力襪和彈力繃帶都可促進(jìn)靜脈血液回流心臟，前者可預(yù)防慢性靜脈疾病并發(fā)癥，而后者主要在術(shù)后患者腫脹嚴(yán)重或無法找到合適替代品時(shí)使用。

2.3 藥物預(yù)防 骨科大手術(shù)后的患者是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高危人群，故應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊，合理選擇抗凝藥物[5]。目前，國內(nèi)臨床上使用范圍最廣的抗凝藥物是低分子肝素、Xa因子抑制劑類。阿哌沙班則是國內(nèi)最新用于骨科大手術(shù)后的預(yù)防血栓形成的藥物，其次是維生素K拮抗劑及抗血小板藥物。但是在使用抗凝藥物的同時(shí)也存在一系列的并發(fā)癥，如出血等。因此使用抗凝藥物時(shí)，需注意患者是否有出血情況、皮膚是否有紫癜、是否有血尿和便血情況及鼻腔是否出血，甚至應(yīng)注意患者是否有顱內(nèi)出血的情況。因此，應(yīng)保持使用藥物的安全性與預(yù)防深靜脈血栓的平衡，使治療發(fā)揮最大的效果。

綜上所述，DVT是骨科手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，早期預(yù)防是骨科大手術(shù)術(shù)后防范DVT的關(guān)鍵。術(shù)前對患者進(jìn)行評估，做好血栓高危人群的入院宣教，糾正患者日常生活的不良習(xí)慣，加強(qiáng)患者在飲食方面的指導(dǎo)。術(shù)后早期應(yīng)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，做好患者及家屬的健康宣教，提高重視預(yù)防血栓的程度，加強(qiáng)對患者及家屬預(yù)防血栓方法的執(zhí)行能力。在臨床工作中，護(hù)理人員更應(yīng)該加強(qiáng)對血栓的認(rèn)知，注重多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，做好風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)測，結(jié)合患者具體情況制訂個(gè)性化的預(yù)防護(hù)理措施，才能真正做到優(yōu)質(zhì)護(hù)理，更好地幫助患者恢復(fù)健康。