頸椎矢狀位序列參數(shù)在評估頸前路椎間盤切除融合術療效中的價值

曹 勝，孔令偉，徐 昆，孫志杰

脊髓型頸椎病是常見的頸椎病類型，其發(fā)病率有上升趨勢，非手術治療效果較為局限，多需手術治療[1]。其中頸前路椎間盤切除融合術(ACDF)通過切除病變椎間盤、骨贅對脊髓進行充分減壓，同時能糾正頸椎的生理曲度，有效改善局部矢狀位序列，臨床療效確切[2]。近年來有研究表明[3]，異常的頸椎曲度會導致椎間盤退變加重，并引起頸椎其他部位的代償性變化。但是目前關于頸椎矢狀位序列參數(shù)的研究主要集中在手術對其的改變方面，很少有關于手術前后頸椎矢狀位序列參數(shù)在評估手術效果中價值的報道。 2016年1月～2018年1月，我科采用ACDF治療84例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者，筆者研究頸椎矢狀位序列參數(shù)在評估ACDF療效中的價值，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 符合《實用骨科學》第4版[4]中脊髓型頸椎病診斷標準；② MRI診斷顯示單節(jié)段脊髓壓迫，以脊髓前方受壓為主；③ 無頸椎骨折、手術史或發(fā)育異常；④ 經(jīng)非手術治療無效自愿行ACDF治療。排除標準：① 合并嚴重肝、腎、心腦血管疾病等；② 合并頸椎結(jié)核、腫瘤以及感染等；③ 多節(jié)段患病；④ 隨訪不足1年或影像學資料缺失。本研究共納入84例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者，男47例，女37例，年齡48～73(58.4±6.1)歲。手術節(jié)段：C3～412例,C4～524例,C5～628例,C6～720例。病程1～4(2.21±0.54)年。

1.2 治療方法術前2～3 d適當開展氣管推移訓練，并進行常規(guī)生命體征、影像學檢查。氣管插管全身麻醉下手術。患者仰臥位,適當墊高肩部。右側(cè)頸前做3～4 cm的橫向切口，切開皮膚，逐層分離頸闊肌以及筋膜，尋找內(nèi)臟鞘及頸動脈鞘，并從其間隙進入，顯露患病椎間隙前方。C臂機透視明確病椎椎間隙位置，Caspar 撐開器適當撐開責任椎間隙，將患病椎間盤組織切除并顯露上下軟骨終板，病椎間隙上下椎體后緣骨贅咬除至后縱韌帶，左右側(cè)至鉤椎關節(jié)，切除后縱韌帶并分別咬除上位椎體的后下緣以及下位椎體的后上緣骨贅，對神經(jīng)根、硬膜囊以及脊髓進行充分減壓。選擇規(guī)格合適的椎間融合器，并修剪咬除椎間盤組織松質(zhì)骨填入融合器內(nèi)，置入責任間隙。C臂機透視明確融合器位置良好并將剩余骨粒植于融合器附近，取出Caspar撐開器后安置前路鈦釘板系統(tǒng)進行固定，再次透視確認內(nèi)固定穩(wěn)固，無明顯出血后逐層縫合切口，常規(guī)引流24～48 h。術后 1～2 d行抗感染治療，并根據(jù)患者情況給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、小劑量激素、脫水劑等治療。術后3 d 可佩戴頸托于室內(nèi)活動，頸托保護不短于3個月。

1.3 觀察指標與療效評價① 記錄圍手術期相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 比較術前與術后1年的疼痛VAS評分、JOA評分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)。③ 頸椎X線片矢狀位測量矢狀位軸向距離(SVA)、T1傾斜角(T1S)、頸椎前凸角，見圖1。SVA 為C2幾何中心垂線至C7上終板后角距離，用于衡量矢狀位平衡；T1S為T1上終板切線的水平夾角；頸椎前凸角為C7下終板切線垂線與C2上終板切線垂線夾角。

2 結(jié)果

患者均獲1年隨訪。

2.1 圍手術期指標及并發(fā)癥發(fā)生情況患者均順利完成手術。手術時間70～130(93.31±12.33)min，術中出血量60～100(81.19±6.82)ml，住院時間5～11(7.22±2.01)d 。手術切口均一期愈合，植骨均融合。術后27例出現(xiàn)不同程度的吞咽不適，2例慢性肩頸痛?；颊呔鶡o內(nèi)固定松動、繼發(fā)神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術前后功能、癥狀及頸椎矢狀位序列參數(shù)比較見表1。SVA、頸椎前凸角、T1S、JOA評分術后1年均較術前顯著增加(升高)，NDI、VAS評分術后1年均較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 手術前后功能、癥狀及頸椎矢狀位序列參數(shù)比較

2.3 頸椎矢狀位序列參數(shù)與手術療效的相關性分析見表2。術前頸椎前凸角與術后1年JOA評分呈正相關，與術后1年VAS評分呈負相關。術后1年，頸椎前凸角與VAS評分呈負相關，SVA與JOA評分呈正相關。

2.4 典型病例見圖2。

3 討論

3.1 頸椎矢狀位序列參數(shù)與ACDF療效關系的研究現(xiàn)狀近年來，隨著脊柱退行性疾病發(fā)病率的逐年上升,許多患者通過外科手術治療成功改善了神經(jīng)功能障礙，提高了生活質(zhì)量。越來越多脊柱外科領域?qū)W者將脊柱矢狀面序列變化與退變性疾病的發(fā)病、預后聯(lián)系起來，文獻證實腰椎退行性疾病中骨盆傾斜角、入射角、骶骨傾斜等矢狀面影像學參數(shù)與手術治療效果具有緊密聯(lián)系[5]。但在頸椎領域，關于頸椎退變性疾病與頸椎矢狀面平衡關系的報道還相對較少。有研究表明[6]，SVA、頸椎前凸角、T1S等與頸椎椎間盤退變程度呈顯著相關。例如，T1S主要用于頸胸段后凸程度評估，也是頸椎脊柱矢狀位平衡評價的主要影像參數(shù)，T1S還是一項頸椎失穩(wěn)的獨立影響因素，同時T1S增大也促進頸椎前傾，并引起頸椎前凸角、SVA的增大，即T1S任何大小時頸椎前凸角、SVA都會發(fā)生一定的代償性變化并與之相適應。有觀點[7]認為，一定程度上過大的T1S以及頸椎前凸角能夠預測頸椎脊髓壓迫癥狀的出現(xiàn)，但關于頸椎矢狀位序列參數(shù)對頸椎減壓融合手術療效的影響目前還尚無定論。

表2 頸椎矢狀位序列參數(shù)與手術療效的相關性

3.2 ACDF療效及與頸椎矢狀位序列參數(shù)的關系本研究中，單節(jié)段脊髓型頸椎病患者均采用ACDF治療，通過切除椎體后緣骨贅、突出椎間盤，撐開椎間隙并置入填充自體骨粒的椎間融合器，起到解除脊髓及神經(jīng)壓迫、恢復椎間高度的作用。JOA評分術后1年較術前顯著升高，NDI、VAS評分術后1年均較術前顯著降低，表明ACDF治療脊髓型頸椎病近期療效確切。同時，頸椎影像學參數(shù)SVA、頸椎前凸角、T1S術后1年均較術前顯著增加，其機制在于ACDF通過椎間融合器撐開并提升椎間隙高度，頸椎前凸角較術前增加，從而引起T1S增加，而T1可作為頸椎的“底座”，T1S的增加勢必引起頸椎前傾，進而SVA增大[8]。本研究在進行頸椎矢狀位序列參數(shù)與ACDF術后功能、癥狀指標的相關性分析后，得出以下結(jié)論：① 術前頸椎前凸角與術后1年JOA評分呈正相關，與術后1年VAS評分呈負相關。研究發(fā)現(xiàn)[9]，在脊髓型頸椎病中C2～7Cobb角減少時，一定程度能夠增加頸椎頸后肌群的肌張力，使得頸部肌肉勞損程度加重；而頸椎前凸角減少提示了不良的矢狀位序列，影響脊髓受壓程度及較高的張力，進而影響術后JOA評分與VAS評分的改善[10]。② SVA距離是頸椎整體移位程度的重要評估指標，且與頸椎功能及相關生活質(zhì)量關系密切，本研究術后1年SVA恢復到(24.7±3.8)mm，一定程度上說明患者重心偏移恢復，頸椎矢狀位平衡得到有效改善，頸肩部肌肉的能量消耗降低，因此術后1年SVA與JOA評分呈正相關，與相關文獻[11]結(jié)論一致。

綜上所述，ACDF治療脊髓型頸椎病療效顯著，頸椎矢狀位序列參數(shù)與頸椎功能及頸肩痛的改善有一定關系。