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    單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄致雙側(cè)眼動脈盜血綜合征1例

    2020-12-30 00:36:28陳倩王巖馮超逸孫平田國紅
    中國眼耳鼻喉科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:虹膜右眼眼壓

    陳倩 王巖 馮超逸 孫平 田國紅

    (1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031;2.國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室 上海 200031;3.上海市視覺損害與重建重點實驗室 上海 200031;4.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)科 上海 200080)

    資料患者男性,67歲。右眼視物模糊伴眼部脹痛不適2個月,已確診新生血管性青光眼。近1年來患者頻發(fā)右眼一過性黑矇發(fā)作,伴頭暈及左側(cè)肢體麻木、無力。既往有糖尿病、心臟冠狀動脈狹窄支架植入后(共6枚)及雙眼白內(nèi)障手術(shù)史。最佳矯正視力:右眼0.15、左眼1.0。右側(cè)相對性瞳孔傳入障礙(RAPD)。非接觸眼壓:右眼29.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼15.6 mmHg。右眼虹膜紅變(圖1A),左眼玻璃體星狀變性。雙眼底動脈血管纖細、靜脈擴張,右眼伴散在斑點狀出血及微血管瘤(圖2A),眼球運動及其他神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。眼部超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)顯示右眼前房不淺,周邊虹膜廣泛前粘連,提示繼發(fā)性閉角型青光眼。眼底光學相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)顯示右眼視網(wǎng)膜內(nèi)層反射增高,提示動脈缺血致細胞內(nèi)水腫。球后血管彩色多普勒超聲檢查顯示雙眼視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后動脈低灌注,右眼眼動脈血流呈逆向血流,左眼眼動脈呈雙向血流(圖3)。頭頸部CT血管造影(CT angiography, CTA)顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄近閉塞。最后診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄、右眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome, OIS)。

    患者遂轉(zhuǎn)至神經(jīng)科行全腦血管造影(digital substraction angiography, DSA)檢查。術(shù)中見右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄,眼動脈未見顯影;同側(cè)頸外動脈-上頜動脈少量代償眼動脈供血區(qū)。給予血管內(nèi)支架植入治療,術(shù)后右側(cè)頸動脈造影可見眼動脈開口“線樣”顯影,遠端仍未見血流(圖4)。支架置入后患者自訴右眼緊箍感、脹痛感消失,自覺既往頭暈及手臂麻木情況亦消失;但返回病房3 h后,患者再次訴右眼脹痛不適,視物模糊加重,次日上午訴癥狀緩解,但仍有疼痛,程度同術(shù)前。眼科會診見右眼底出血點大部分消失(圖2B),但虹膜新生血管增加(圖1C),眼壓升至50 mmHg??紤]為頸內(nèi)動脈支架治療后睫狀體血流恢復、房水分泌增加以及新生血管性青光眼房角關(guān)閉導致眼壓驟然升高。復查球后血管彩色多普勒超聲,結(jié)果顯示雙側(cè)眼動脈呈雙向血流信號,右眼以正向為主,左眼以負向為主,右眼視網(wǎng)膜中央動脈及睫狀后動脈血供改善(圖5)。考慮到患者目前抗血小板治療中,易發(fā)生出血等并發(fā)癥,故暫緩青光眼引流閥植入手術(shù),予酒石酸莫尼定、布林佐胺、鹽酸卡替洛爾3種降眼壓藥控制眼壓至20 mmHg左右。術(shù)后患者最佳矯正視力:右眼數(shù)指/20 cm,左眼1.0。

    圖1 頸動脈狹窄致OIS患者雙眼前節(jié)照片 A.右眼虹膜新生血管;B. 左眼基本正常; C. 頸動脈支架治療后右眼虹膜新生血管明顯增加; D. 術(shù)后左眼無變化。

    圖2 頸動脈狹窄致OIS患者眼底照片 A.雙側(cè)視盤邊界清,色紅,右眼視網(wǎng)膜動脈纖細,靜脈擴張,右眼散布出血點及微血管瘤;左眼伴玻璃體星狀變性。B.頸動脈支架術(shù)后右眼底出血明顯好轉(zhuǎn),但發(fā)生視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血改變。

    圖3 雙眼球后血管多普勒超聲檢查 A、B、C. 右眼;D、E、F.左眼。視網(wǎng)膜中央動脈(A、D)、睫狀后動脈(B)低灌注,以右眼為甚;右眼眼動脈(C)血流逆向,左眼眼動脈(F)血流雙向。

    圖4 經(jīng)股動脈插管全腦血管造影 A. 右側(cè)頸內(nèi)起始部重度狹窄,頸內(nèi)動脈-眼動脈未見顯影; B. 支架植入術(shù)后頸內(nèi)動脈及遠端動脈血流明顯改善(時間/流速顯影模式); C. 支架植入前眼動脈供血區(qū)(細箭頭)部分由頸外動脈-上頜動脈遠端分支代償發(fā)出; D. 支架植入術(shù)后頸內(nèi)動脈床突段上可見纖細眼動脈顯影(小箭頭)。

    討論盜血綜合征是指當人體內(nèi)某一動脈發(fā)生部分或全部閉塞后,遠端的壓力明顯下降,繼而產(chǎn)生虹吸作用,通過側(cè)支循環(huán)從附近血管“竊取”血液,從而使鄰近血管的供應區(qū)出現(xiàn)供血不足的一系列癥狀。臨床上以鎖骨下動脈盜血綜合征最為常見[1]。逆向眼動脈血流(reversed ophthalmic artery flow,ROAF)由Elschnig[2]首先描述,此后多普勒血管超聲及血管造影技術(shù)均證實在頸內(nèi)動脈重度阻塞的患者,當顱內(nèi)Willis環(huán)不足以提供足夠的腦部血供時,血液會經(jīng)由頸外動脈分支與眼部血供相溝通的側(cè)支循環(huán)逆流產(chǎn)生ROAF,這是一種發(fā)生在眼部的盜血現(xiàn)象[3-4]。本例患者由于右側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄出現(xiàn)的右眼一過性黑矇伴新生血管性青光眼表明頸內(nèi)動脈下游血管眼動脈缺血;同時另一個下游分支即右側(cè)大腦中動脈缺血導致了左側(cè)肢體一過性腦缺血的癥狀。彩色多普勒超聲對ROAF判斷具有極高的靈敏度和特異度,陽性率優(yōu)于磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA),且與金標準DSA相比具有無創(chuàng)性、易操作的優(yōu)點。研究[3]表明ROAF在嚴重頸內(nèi)動脈狹窄(>70%)患者中的發(fā)生率高達34.8%,且在雙側(cè)嚴重狹窄患者中更常見。因此,首診眼科的一過性黑矇患者或其他具有眼缺血臨床表現(xiàn)的患者,眼動脈血流超聲具有非常重要的意義。如果發(fā)現(xiàn)盜血現(xiàn)象,高度提示頸動脈及顱內(nèi)動脈環(huán)附近病變,需要積極行CTA/MRA/DSA檢查。本例患者右側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞后,同側(cè)眼動脈由頸外動脈分支供血,當右側(cè)大腦中動脈供血不足時眼動脈血液逆流,供應大腦區(qū)域。左眼逆向血流尚可通過顱底Willis環(huán)前交通動脈達到右側(cè)大腦,以彌補大腦中動脈缺血的狀態(tài)。因此該患者為雙側(cè)眼動脈盜血現(xiàn)象。

    OIS是指由頸動脈阻塞性疾病導致眼部低灌注而產(chǎn)生的致盲性眼病。好發(fā)于嚴重頸內(nèi)或頸總動脈阻塞的老年男性,80%單眼發(fā)生,臨床上以視野缺損、眼眶痛、虹膜新生血管、眼底動脈纖細而靜脈擴張、中周部視網(wǎng)膜深層斑點狀出血伴微動脈瘤為特征,可伴有視盤及視網(wǎng)膜新生血管、棉絨斑、玻璃體出血、缺血性視神經(jīng)病變以及正常眼壓青光眼等。其眼底出血極具特征性,數(shù)量不多且互不融合,可能源于視網(wǎng)膜小血管滲漏或微動脈瘤破裂[5-7]。本例患者具有典型的OIS前節(jié)和眼底改變,盡管因心臟疾患不能進行眼底血管造影檢查,但彩色多普勒超聲良好顯示了眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的低灌注和眼動脈ROAF。有文獻報道約有69%的嚴重頸內(nèi)動脈阻塞患者以O(shè)IS為首發(fā)表現(xiàn)[8],而OIS患者5年內(nèi)死亡率高達40%,其原因主要為心腦血管疾病[9]。因此對于OIS,尤其是伴有ROAF的OIS,眼科醫(yī)師應充分引起重視并盡早進行多學科協(xié)同診療。

    綜上所述,通過該例眼部血流彩超發(fā)現(xiàn)眼動脈逆向盜血現(xiàn)象患者,提醒眼科醫(yī)師高度警惕首發(fā)癥狀為一過性黑矇或臨床具有OIS表現(xiàn)的患者其病變可能位于頸內(nèi)動脈或顱內(nèi)大動脈。重視眼底及眼前節(jié)如虹膜紅變等缺血體征,避免僅僅因局部治療而忽視了全身系統(tǒng)性疾患。

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