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    產(chǎn)后壓力性尿失禁中醫(yī)治療研究進展

    2020-12-30 05:58:40綜述審校
    外科研究與新技術(shù) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:生物反饋盆底膀胱

    唐 虹,張 瑜(綜述),王 軍(審校)

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200137

    壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是最常見的女性尿失禁類型,主要表現(xiàn)為腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿液流出。90%的壓力性尿失禁是由于盆底組織松弛所造成[1]。妊娠與陰道分娩是盆底松弛的重要原因,近年來,許多研究者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致盆底肌肉松弛與損傷的主要原因是妊娠和分娩,并表明妊娠和分娩屬于壓力性尿失禁的獨立危險因 素[2-3]。產(chǎn)后壓力性 尿失禁(postpartum stress urinary incontinence,PPSUI)發(fā) 病 率 為 10%~60%[4-5],在很大程度上影響了廣大婦女的身心健康和生活質(zhì)量,同時也帶來了復(fù)雜的社會和家庭問題。該病屬于中醫(yī)“產(chǎn)后遺尿”、“產(chǎn)后小便不禁”范疇,中醫(yī)藥在產(chǎn)后壓力性尿失禁的治療上也起到了重要作用。本文就近年來中醫(yī)對產(chǎn)后壓力性尿失禁的認識及診治情況進行歸納,綜述如下。

    1 病因病機

    中醫(yī)古籍中可見對壓力性尿失禁相關(guān)癥狀及發(fā)病原因的描述。《諸病源候論》中有描述“因產(chǎn)用氣,傷于膀胱,而冷氣入胞囊,胞囊缺漏不禁小便,故遺尿。多因產(chǎn)難所致?!敝斓は陡裰掠嗾摗ぐ麚p淋瀝論》云:“常見尿胞因收生者不慎,以致破損而得淋瀝病,遂為廢疾?!边@兩段原文均強調(diào)了分娩對遺尿的致病作用。分娩時全身經(jīng)氣匯聚于下焦、胞宮,局部經(jīng)脈氣血旺盛。而古人認為小便不禁的直接因素是“胞囊”、“尿胞”缺漏、破損,可以延伸認為“尿胞”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指膀胱的概念略有不同,其包括了膀胱周圍的經(jīng)絡(luò)等。“尿胞”破損可以認為是膀胱周圍的經(jīng)絡(luò)受損,經(jīng)氣運行不暢,脈絡(luò)不同,而非是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所指的膀胱破損。對全身而言,分娩是一個持續(xù)時間較長的體力消耗過程,分娩時持續(xù)用力、出汗,產(chǎn)時產(chǎn)后的出血均易致亡血傷津,元氣受損;產(chǎn)后元氣虧虛,勞倦耗氣,固攝無力。經(jīng)產(chǎn)婦由于分娩次數(shù)多,產(chǎn)后津血耗損的程度更大,為壓力性尿失禁高發(fā)人群。林蕓等[6]認為由于產(chǎn)后氣虛,攝納無權(quán),膀胱開合失度;或產(chǎn)時失血過多,氣隨血耗,以致脾腎虧虛,無法自主支配尿道,均可導(dǎo)致小便失禁。治療當(dāng)健脾益氣,溫腎固攝。劉倩等[7]通過證素辨證研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底功能障礙的病位主要在腎,涉及胞宮、心神、肝;病性以虛為主,重要病機為氣不固。故傳統(tǒng)中醫(yī)認為,該病多因產(chǎn)后腎虛不固,開合失職;氣血虛弱,氣不能約束或產(chǎn)傷膀胱所致[8]。病變臟腑主要在腎,和肝、脾、三焦等功能失調(diào)存在密切關(guān)系。

    2 治療方法

    壓力性尿失禁雖然不會危及生命,但許多女性認為這是一種“難言之隱”,對產(chǎn)后婦女身心健康的影響較大,逐漸受到醫(yī)學(xué)界重視。重癥或合并嚴(yán)重盆腔臟器脫垂的壓力性尿失禁患者可選擇手術(shù)治療,而在臨床中年輕患者對手術(shù)接納性不高,使得非手術(shù)治療逐漸成為研究的重點。目前應(yīng)用較廣泛的非手術(shù)治療主要在康復(fù)治療領(lǐng)域,有盆底肌鍛煉、盆底電刺激和生物反饋等方法[9-10]。盆底肌鍛煉操作方便,在產(chǎn)婦的自我康復(fù)中,最常用的為Kegel訓(xùn)練法。該方法通過鍛煉特定的肌肉收縮,促進局部肌肉力量增強。還有研究表明,進行盆底肌鍛煉時可刺激局部肌肉周圍相關(guān)神經(jīng)纖維再生,重新形成有效的神經(jīng)反射[11]。生物反饋治療是使用專業(yè)儀器,監(jiān)控、記錄盆底肌肉的收縮、舒張的過程,將儀器在陰道內(nèi)收到的壓力轉(zhuǎn)化為可視化圖像,根據(jù)快速或持續(xù)收縮等不同類型的運動方式,從而評估各類盆底肌肉纖維的功能,并且設(shè)計出個體化的訓(xùn)練路徑,具有針對性強、治療接受度高的優(yōu)點[12]。現(xiàn)代康復(fù)治療SUI的效果被廣大臨床醫(yī)師所認可,同時,中藥口服或針灸等其他療法壓力性尿失禁的治療效果也收到重視。故臨床中多以中醫(yī)療法結(jié)合盆底康復(fù)治療手段,在臨床中的應(yīng)用價值顯著。

    2.1 中藥治療

    產(chǎn)后壓力性尿失禁的病因多為正氣耗傷,氣血虧虛,脾腎虧虛,治療上多以補氣養(yǎng)血為基本療法。補中益氣湯是臨床常用的養(yǎng)氣固攝、補中益氣的方劑,多用于產(chǎn)后腹痛、咳喘、子宮縮復(fù)不良等氣血虧虛證的治療[13],在本病治療中的應(yīng)用較多。劉茂芳等[14]使用補中益氣湯聯(lián)合盆底電刺激與生物反饋治療,發(fā)現(xiàn)該治療方法能有效增強患者的盆底肌力,減輕尿失禁程度,較僅進行盆底康復(fù)治療的對照組效果明顯。林蕓等[6]在補中益氣湯基礎(chǔ)上,加用黃芪、金櫻子各30 g,配合盆底功能鍛煉治療PPSUI,總有效率為90.63%,且認為經(jīng)過治療起到了疏通經(jīng)氣、健脾益氣補腎、增強臟腑功能等作用,提高了局部肌肉、神經(jīng)的協(xié)調(diào)性,從而起到了顯著的治療效果。王璐璐等[15]采用舉元煎聯(lián)合生物反饋電刺激的方法治療產(chǎn)后盆底功能障礙,治療前尿失禁發(fā)生率為6.38%,治療后為0.34%,故治療能有效降低尿失禁發(fā)生率,且使用中藥后能改善中醫(yī)證候,提高陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時間及陰道動態(tài)壓力的效果較單純生物反饋電刺激更佳。

    2.2 針灸治療

    目前,臨床上通過針刺、艾灸等中醫(yī)外治法治療SUI 已運用較廣泛[16]。針灸通過循經(jīng)取穴,可益氣固攝、疏通經(jīng)絡(luò),增強尿道周圍組織緊張度,增高尿道括約肌張力,促進肌肉及神經(jīng)組織再生,從而恢復(fù)膀胱功能[17]。阮莉妮[18]采用針刺治療結(jié)合盆底肌肉電刺激,選穴中極、足三里、氣海、腎俞及三陰交等,研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合治療方法在減輕尿失禁程度及頻率方面療效顯著,總有效率為97.5%,且起效時間短。王琳琳等[19]采用電針聯(lián)合透灸治療,取次髎、會陽,配合針刺氣海、中極、子宮、足三里、三陰交穴進行電針刺激,并分別于腹部及腰骶部置艾灸盒透灸,與生物反饋訓(xùn)練療法對照,發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合透灸法可改善PPSUI 患者的控尿能力,緩解尿失禁癥狀,治愈率為70%,總有效率為96.7%,產(chǎn)后6個月隨訪,治愈率為63.3%,總有效率為93.3%,較單純生物反饋治療相比有更好的遠期療效[19]。任群超[20]采用針灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)鍛煉,氣海穴進針,給予橫刺,自關(guān)元透中極穴,并取中極穴,斜刺透曲骨,配合艾條灸三陰交、陰陵泉、足三里、關(guān)元、氣海穴。治療后尿失禁發(fā)生率及程度下降,盆底肌張力提升[20]。劉月美[21]在盆底生物反饋的基礎(chǔ)上,選擇會陽穴單穴針刺,結(jié)果表明針刺治療有效率為96.67%,能有效減輕尿失禁癥狀,提高肌電位,提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量。

    2.3 其他治法

    中醫(yī)外治法有著源遠流長的歷史,是中醫(yī)治療的重要組成部分,方法眾多,包括灌腸、穴位貼敷等藥物治療,以及耳穴貼壓、艾灸等非藥物治療。耳穴療法有簡便、無創(chuàng)的特點,患者帶回家可以自行進行穴位刺激,是常用的治療措施。顧英等[22]觀察中醫(yī)耳穴療法聯(lián)合盆底康復(fù)治療措施對產(chǎn)后壓力性尿失禁的預(yù)防作用,耳穴取穴膀胱、腎、肺、脾、腰骶椎、三焦、等,產(chǎn)后1 d 治療組的尿失禁發(fā)生率為48.89%,產(chǎn)后3 個月尿失禁發(fā)生率為20%,產(chǎn)后1年尿失禁發(fā)生率為4.44%。并且發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3 個月及1年時,兩組患者的排尿狀況評分均明顯降低,盆底肌力狀分均明顯升高,且兩者聯(lián)合治療的患者排尿狀況評分明顯低于單純應(yīng)用盆底康復(fù)治療的患者,盆底肌力狀況評分明顯高于單純應(yīng)用盆底康復(fù)治療的患者,作者認為耳穴療法能夠改善產(chǎn)婦盆底肌肉功能,進而對排尿功能的恢復(fù)有促進作用。張娟娟等[23]用中藥生化湯合補中益氣湯口服,配合艾灸氣海、關(guān)元、中極穴,以及Kegel 法盆底肌鍛煉,三者相配合治療早期產(chǎn)后尿失禁,有效率為91.7%,臨床療效滿意。王世琴[24]則采用中藥灌腸的方法,自擬“升宮湯”,主要組成為黃芪30 g,黨參12 g,甘松30 g,升麻12 g,柴胡12 g,桔梗12 g,陳皮12 g,炙甘草9 g,配合針刺關(guān)元穴、三陰交等穴位針刺。他認為中藥灌腸可促進機體營養(yǎng)吸收而增強體力,增強盆底肌肉收縮力和抗疲勞,通過興奮肌肉和韌帶,提高盆底肌肉張力;針刺則能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò),起到調(diào)整臟腑、宜行氣血的目的。聯(lián)合應(yīng)用治療產(chǎn)后壓力性尿失禁總有效率為75%,效果顯著優(yōu)于單純使用盆底生物反饋治療,且產(chǎn)后3 個月及產(chǎn)后6 個月患者性生活滿意度也有提高[24]。

    3 結(jié)語

    隨著二胎政策的開放,產(chǎn)后壓力性尿失禁在婦女中發(fā)病率進一步增高。盆底肌鍛煉、盆底電刺激和生物反饋等康復(fù)治療在臨床中已有較廣泛應(yīng)用,療效明確。臨床學(xué)者在診治中重視中西醫(yī)結(jié)合,多用中藥口服、外治,或針灸與盆底康復(fù)治療相結(jié)合的方法進行治療。該病的中醫(yī)病因病機制論明確,多是由于孕期、產(chǎn)時氣血耗傷,腎氣受損,導(dǎo)致膀胱失約,從而小便失禁。在治療上以補虛為主,往往以補脾益腎、升陽固攝為治療大法,常用補中益氣湯加以補血、收澀或補腎固澀藥物。針灸治療則考慮病位病機,并結(jié)合現(xiàn)代解剖知識,多循足太陽膀胱經(jīng)、任脈經(jīng)、足少陰腎經(jīng)取穴[25];穴位也多分布在小腹部及腰骶部[26],而起其中關(guān)元、中極、足三里、三陰交等是現(xiàn)代臨床最常選和相互配伍的穴位[27],能夠起到調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)刺激,改善盆底肌肉力量的作用。中西醫(yī)綜合治療不僅能減輕尿失禁程度,減少排尿頻率,對相關(guān)癥狀也有較好的改善效果,且較易操作,患者接受度較高,是值得臨床推廣的治療方法。目前的臨床研究中尚存在一些問題,如納入試驗研究的病例并非都是處于產(chǎn)褥期的患者,而隨著產(chǎn)后盆底不再受到妊娠影響,盆底功能可部分自行恢復(fù),故臨床研究中產(chǎn)后時間會對結(jié)果產(chǎn)生影響。并且,隨著預(yù)防盆底功能障礙性疾病理念的更新,可以從孕時、產(chǎn)時、產(chǎn)后3個時間段進行干預(yù),可進行前瞻性的臨床研究。同時,中醫(yī)藥對產(chǎn)后尿失禁的具體作用機制及環(huán)節(jié)也有待于進一步探討。

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