新冠肺炎疫情期間方艙醫(yī)院管理的實(shí)踐探討

王 婷，劉麗萍，張芳蘭，杜 松

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

2019年12月以來(lái)，湖北武漢出現(xiàn)多例不明原因的肺炎患者。2020年1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）從肺炎患者的咽拭子樣本中分離鑒定出一種新型冠狀病毒，隨后該病毒被世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為2019-nCoV[1-3]。中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委將這種新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎。2019-nCoV經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能性，新冠肺炎病例是重要傳染源，疫情波及我國(guó)所有省市及部分國(guó)家[4-5]。新冠肺炎傳染系數(shù)（R0）較高，在擴(kuò)散前期（2020年1月24日前）從武漢輸出的人口是全國(guó)各城市（武漢除外）新冠肺炎擴(kuò)散的主要威脅[6]。截至2020年2月26日24時(shí)，我國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告累計(jì)確診病例78 497例，其中武漢市累計(jì)確診病例47 824例[7]，占全國(guó)確診病例的60.9%。由于缺乏醫(yī)療資源，特別是收治確診患者的病床數(shù)量嚴(yán)重不足，大量確診患者未能及時(shí)隔離治療，造成社區(qū)交叉感染，導(dǎo)致疫情擴(kuò)散加快。為集中收治新冠肺炎輕癥患者，武漢市啟用由國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)和武漢及各地醫(yī)療隊(duì)組建的方艙醫(yī)院，為及早實(shí)施醫(yī)療干預(yù)，減少輕癥轉(zhuǎn)為重癥提供了有效途徑。筆者結(jié)合在武漢方艙醫(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了新冠肺炎疫情期間方艙醫(yī)院的管理要點(diǎn)，以期為方艙醫(yī)院在今后應(yīng)對(duì)重大災(zāi)情疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件，迅速組織擴(kuò)充醫(yī)療資源提供參考。

1 確定收治標(biāo)準(zhǔn)，做好預(yù)檢分診

1.1 方艙醫(yī)院收治標(biāo)準(zhǔn)

新冠肺炎患者有4種臨床分型，即輕型、普通型、重型、危重型，為實(shí)現(xiàn)科學(xué)施策、分類(lèi)救治的目標(biāo)，方艙醫(yī)院集中收治輕型、普通型確診患者。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[8]結(jié)合實(shí)際情況，新冠肺炎確診病例須同時(shí)滿(mǎn)足以下入艙條件：（1）輕型（臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)）或普通型（有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)）；（2）有自主生活能力，可以自主行走；（3）無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要臟器功能不全等其他基礎(chǔ)疾??；（4）無(wú)精神疾病史；（5）靜息狀態(tài)下，血氧飽和度（SpO2）＞93%，呼吸頻率 ＜30次 /分。

1.2 完善預(yù)檢分診制度

預(yù)檢分診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診患者進(jìn)行初篩、合理引導(dǎo)就醫(yī)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染風(fēng)險(xiǎn)、有效利用醫(yī)療資源、提高工作效率的有效手段。收治患者前要進(jìn)行初步預(yù)檢分診，針對(duì)預(yù)檢評(píng)估的患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，確定臨床分型，詢(xún)問(wèn)有無(wú)基礎(chǔ)疾病史，對(duì)符合入艙標(biāo)準(zhǔn)的患者建立個(gè)人信息檔案，安排入住方艙醫(yī)院；對(duì)于不符合方艙醫(yī)院收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，及時(shí)聯(lián)系安排轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。

2 科學(xué)分區(qū)管理，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療方案

2.1 方艙醫(yī)院功能分區(qū)

截至2020年2月28日，武漢已建成16家方艙醫(yī)院，開(kāi)放床位13 000多張，累計(jì)收治患者12 000多人，方艙醫(yī)院的成功應(yīng)用在疫情防控方面發(fā)揮了不可替代的作用。方艙醫(yī)院主要由會(huì)展中心、體育館等改造而成，針對(duì)新冠肺炎疫情，按功能分區(qū)，以滿(mǎn)足疫情防控、診治患者的多種需求。（1）病房區(qū)。由固定病房和移動(dòng)病房構(gòu)成，是患者生活、進(jìn)行臨床治療和觀察的區(qū)域，也是方艙醫(yī)院的核心區(qū)域。將患者按性別分區(qū)安置，根據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)疾病再劃分為普通區(qū)和合并癥區(qū)，將患有高血壓、糖尿病等疾病的患者集中劃區(qū)安置，有利于醫(yī)護(hù)人員管理及巡視；病區(qū)設(shè)置患者生活區(qū)、活動(dòng)區(qū)，擴(kuò)大患者活動(dòng)范圍，減輕壓抑和束縛感。（2）影像檢查區(qū)。由多組影像檢驗(yàn)車(chē)組成，承擔(dān)艙內(nèi)患者CT、超聲等影像檢查任務(wù)。（3）臨床檢驗(yàn)區(qū)。由多組醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)車(chē)組成，承擔(dān)艙內(nèi)患者血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)任務(wù)。（4）病毒核酸檢測(cè)區(qū)。由移動(dòng)P3實(shí)驗(yàn)室構(gòu)成，承擔(dān)新冠病毒核酸檢測(cè)任務(wù)。（5）重癥觀察救治區(qū)。配置氧氣瓶、搶救藥品、監(jiān)護(hù)設(shè)備，為輕癥患者住院期間病情加重提供護(hù)理救治。（6）醫(yī)護(hù)工作區(qū)。為醫(yī)護(hù)人員提供工作及休息環(huán)境。（7）物資保障區(qū)。為方艙醫(yī)院提供物資供給，設(shè)立倉(cāng)庫(kù)及后勤人員休息區(qū)。（8）艙外搶救室。為艙內(nèi)工作人員突發(fā)疾病（暈厥、心臟驟停等）提供安全保障。

2.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化診療方案

針對(duì)病房區(qū)患者制定標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，進(jìn)行病情觀察及護(hù)理，加強(qiáng)健康教育和人文關(guān)懷，提高治愈率。

2.2.1 病情觀察及臨床護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測(cè)。每天監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄。①體溫。每天早上8點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午4點(diǎn)、晚上8點(diǎn)測(cè)量。②呼吸頻率、心率。每天早上8點(diǎn)、晚上8點(diǎn)測(cè)量。③血氧飽和度（SpO2）。血氧飽和度是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的重要生理參數(shù)，正常人低于95%即可判定為供氧不足[9]。每天測(cè)量手指血氧飽和度兩次，分別為早上8點(diǎn)、晚上8點(diǎn)。當(dāng)患者感到不適時(shí)，可使用手指夾式血氧儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè)，若低于95%，應(yīng)及時(shí)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估。病情較重的患者，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，直至癥狀緩解或轉(zhuǎn)院。

（2）臨床護(hù)理。①呼吸困難。患者呼吸困難時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，觀察呼吸節(jié)律變化，及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解，呼吸＞30次／min，或靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。②發(fā)熱。若患者體溫高于38.5℃，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，用藥后密切監(jiān)測(cè)體溫變化和出汗情況。③咳嗽咳痰。為患者拍背，遵醫(yī)囑霧化吸入。④乏力。觀察患者全身癥狀，如出現(xiàn)全身肌肉疼痛、乏力時(shí)囑其臥床休息，待癥狀緩解后，逐漸增加活動(dòng)量。⑤腹瀉。觀察患者腹瀉次數(shù)，大便顏色、形狀及量，用藥后有無(wú)改善。

2.2.2 藥物治療（1）抗病毒治療。對(duì)于新冠肺炎輕型、普通型患者，選用阿比多爾[8]或奧司他韋進(jìn)行抗病毒治療。阿比多爾，每次0.2 g，口服，每日3次，5天一個(gè)療程；奧司他韋，每次75 mg，口服，每日兩次，5天一個(gè)療程。

（2）中藥治療。指導(dǎo)患者服用由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的“清肺排毒湯”[10]，每次200 ml，早晚各一次，飯后40分鐘溫服。若患者乏力伴胃腸不適，推薦用中成藥藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。若患者乏力伴發(fā)熱，推薦用中成藥金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）。

2.2.3 生活護(hù)理（1）營(yíng)養(yǎng)支持。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。鼓勵(lì)多飲水（每日1 000～2 000 ml），以補(bǔ)充體液，稀釋痰液。

（2）健康教育及心理干預(yù)。向患者宣講新冠病毒的起源、傳播機(jī)制等科普知識(shí)，了解疫情期間居家衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)的重要性。有研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎疫情期間，隔離人員比未隔離人員存在較多負(fù)面情緒，主要表現(xiàn)為對(duì)自身及家人身體狀況不確定的焦慮緊張情緒[11]，精神健康水平下降，睡眠質(zhì)量受到較大影響[12]。根據(jù)患者心理狀況采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施，給予支持、安慰，堅(jiān)定其信心。

3 做好院感管理，明確分工

3.1 做好院感預(yù)防與控制

新冠肺炎疫情期間發(fā)生多起院感事件[13-14]，隨著院感管理力度的加大，這種狀況逐漸得到遏制。方艙醫(yī)院是集中隔離收治新冠肺炎輕癥患者的臨時(shí)醫(yī)院，多由大型公共場(chǎng)所改造而成，在結(jié)構(gòu)布局上不能完全符合傳染病醫(yī)院的建筑要求，因此做好院感防控成為重中之重。構(gòu)建基于區(qū)域、人員、環(huán)境的院感防控體系，由院感工作小組負(fù)責(zé)日常院感防控工作。

3.1.1 院感區(qū)域劃分 艙內(nèi)區(qū)域按照“三區(qū)”（污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)）“兩通道”（污染通道、清潔通道）進(jìn)行劃分，并在醒目位置張貼公示，各區(qū)交界處設(shè)置醒目警示標(biāo)志，通道出入口安排專(zhuān)人管理。

3.1.2 落實(shí)防護(hù)措施 艙內(nèi)工作人員（包括醫(yī)護(hù)人員、工勤人員）嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)上崗制度，根據(jù)崗位性質(zhì)及工作特點(diǎn)確定培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)需進(jìn)入污染區(qū)的人員培訓(xùn)，使其熟練掌握新冠肺炎防控知識(shí)、方法與操作規(guī)范，提高防控意識(shí)。在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播的感染防控，正確選擇和穿脫防護(hù)用品、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防的關(guān)鍵。對(duì)于病房區(qū)患者，每天配發(fā)口罩，指導(dǎo)其正確佩戴口罩、學(xué)習(xí)咳嗽禮儀。制定錯(cuò)時(shí)交接班、分時(shí)段出入制度，避免人員大量聚集，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，緩解工作人員出艙排隊(duì)壓力。

3.1.3 實(shí)施環(huán)境和工程控制 嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[15]對(duì)艙內(nèi)診療環(huán)境（物體表面、地面等）、醫(yī)療器械、患者用品等進(jìn)行清潔消毒，按照“三區(qū)”環(huán)境清潔和消毒程序，對(duì)不同區(qū)域的消毒保潔用品進(jìn)行標(biāo)示，不得混用。艙內(nèi)供水、通風(fēng)換氣、污水處理、醫(yī)療垃圾處理等按照《新型冠狀病毒肺炎疫情流行期間方艙醫(yī)院衛(wèi)生防護(hù)指南》[16]執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行患者呼吸道分泌物、排泄物處理標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行末端消毒。

3.2 明確分工

方艙醫(yī)院實(shí)行臨時(shí)黨委負(fù)責(zé)制，書(shū)記全面負(fù)責(zé)黨建、協(xié)調(diào)等工作，在各醫(yī)療隊(duì)、病區(qū)成立黨支部、黨小組，發(fā)揮各級(jí)黨組織和黨員先鋒模范、戰(zhàn)斗堡壘作用，使醫(yī)院管理工作規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行管理工作，各副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)，下設(shè)分工明確、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的工作組，具體包括：（1）院感防控組：負(fù)責(zé)人員防護(hù)培訓(xùn)，院感制度的制定及落實(shí)，院感的監(jiān)測(cè)與督查。（2）醫(yī)療運(yùn)行組：含醫(yī)務(wù)組、護(hù)理組。醫(yī)務(wù)組負(fù)責(zé)診療方案、相關(guān)核心制度及流程的制訂與落實(shí)，醫(yī)生信息匯總及排班等；護(hù)理組負(fù)責(zé)制訂護(hù)理方案、流程，護(hù)理人員信息匯總及排班等。（3）綜合信息組：負(fù)責(zé)方艙醫(yī)院總體運(yùn)行方案的制定，各類(lèi)信息的收集、上報(bào)，患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、對(duì)接及協(xié)調(diào)工作等。（4）后勤保障組：負(fù)責(zé)生活、醫(yī)護(hù)、醫(yī)療物資調(diào)配，設(shè)備設(shè)施的保障，環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾的處理等。（5）教育宣傳組：負(fù)責(zé)新冠肺炎的科普宣傳，輿論引導(dǎo)和監(jiān)督，做好患者健康教育和心理干預(yù)工作。

4 完善后勤保障制度，制定應(yīng)急預(yù)案

4.1 完善后勤保障制度

后勤保障應(yīng)做到早計(jì)劃、早安排、跟蹤到位、督促及時(shí)，從餐飲、保潔、生活物資及醫(yī)用物資供應(yīng)等多方面加以完善。后勤保障組下設(shè)多個(gè)小組，做好各部門(mén)協(xié)調(diào)。（1）餐飲組：每日按時(shí)做好用餐供應(yīng)，保證食品安全。（2）保潔組：定時(shí)做好艙內(nèi)區(qū)域環(huán)境的清潔、消殺工作，以及生活及醫(yī)療垃圾的處理轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）醫(yī)用物資組：負(fù)責(zé)醫(yī)用物資（防護(hù)物資、藥品、醫(yī)療設(shè)備）的驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配、發(fā)放工作，按防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求向醫(yī)護(hù)及工勤人員發(fā)放防護(hù)物資，做好領(lǐng)取登記工作，按需發(fā)放，避免防護(hù)不到位或防護(hù)過(guò)度；設(shè)立物資數(shù)量警戒線(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充，以保障艙內(nèi)人員的健康安全。（4）藥品組：保障新冠肺炎治療用藥的供應(yīng)，負(fù)責(zé)糖尿病、高血壓等患者用藥的調(diào)配等。（5）生活物資組：負(fù)責(zé)全艙生活物資供應(yīng)，為患者提供充足的生活用品，及時(shí)協(xié)調(diào)水、電、網(wǎng)等供應(yīng)，做好捐贈(zèng)物資的入庫(kù)、發(fā)放工作。（6）安全保障組：保障方艙醫(yī)院安全，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員隨意出入，維持艙內(nèi)秩序。

4.2 制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

針對(duì)各類(lèi)可能的突發(fā)事件，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，如突發(fā)糾紛事件應(yīng)急預(yù)案，停水停電應(yīng)急預(yù)案，消防事件應(yīng)急預(yù)案，職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)疾病應(yīng)急預(yù)案（針對(duì)艙內(nèi)工作人員、患者）。

5 結(jié)語(yǔ)

方艙醫(yī)院的快速建成與運(yùn)行在新冠肺炎疫情防控和患者救治方面發(fā)揮了不可替代的作用，也為今后應(yīng)對(duì)重大災(zāi)情疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件，組織擴(kuò)充醫(yī)療資源提供了一種新的模式。新冠肺炎疫情期間，方艙醫(yī)院的管理工作還要在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不足、補(bǔ)齊短板，以應(yīng)對(duì)未來(lái)更大的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。