磁力導(dǎo)航用于開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)的臨床療效

李曉明，趙云超，郭東輝，馬世強(qiáng)，侯秀秀，周婷婷

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科，河北 滄州 061001)

開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open-wedge high tibialosteotomy，OWHTO)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)伴膝內(nèi)翻者療效滿意[1-3]，X線片在術(shù)中及術(shù)后起到評(píng)估下肢力線的作用必不可少。但術(shù)中需多次X線透視以確定精準(zhǔn)的下肢力線，產(chǎn)生電離輻射會(huì)對(duì)人體多系統(tǒng)造成損傷[4-6]。磁力導(dǎo)航系統(tǒng)通過(guò)磁場(chǎng)在二維空間定位，較X線冠狀矢狀平面定位更為簡(jiǎn)便準(zhǔn)確。近年來(lái)有報(bào)道利用磁力導(dǎo)航治療復(fù)雜骨折，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，取得了滿意療效[7-9]。筆者團(tuán)隊(duì)2018年1月至2019年12月應(yīng)用磁力導(dǎo)航器輔助截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)患者30例，減少術(shù)中透視次數(shù)，且術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)適應(yīng)證；(3)同意并簽署知情同意書(shū)；(4)隨訪完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)內(nèi)側(cè)間隙、術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓及合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(2)精神疾病患者；(3)中斷治療隨訪及死亡患者。

本研究通過(guò)了河北省滄州中醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)適應(yīng)證：(1)膝內(nèi)側(cè)間室輕度骨關(guān)節(jié)炎；(2)單膝手術(shù)；(3)脛骨內(nèi)翻畸形，脛骨近端內(nèi)翻角≤85°；(4)內(nèi)側(cè)間室骨壞死。

共納入60例患者，其中男14例，女46例，年齡35～60歲；合并高血壓病6例，冠心病4例。采取數(shù)字隨機(jī)單盲法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組應(yīng)用磁力導(dǎo)航器協(xié)助矯形，其中男6例，女24例；年齡35～57歲，平均(51.533±4.041)歲；體重指數(shù)為(25.377±0.850)kg/m2。對(duì)照組C型臂透視下矯形，其中男8例，女22例；年齡37～60歲，平均(50.033±3.597)歲；體重指數(shù)為(25.780±0.996)kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 器械材料 接骨板為T(mén)omFix板脛骨近端解剖鎖定鋼板螺釘。術(shù)前將磁片至于股骨頭中心上方。將磁力導(dǎo)航器、力線桿及踝關(guān)節(jié)中心套組合在一起(見(jiàn)圖1～2)，磁力導(dǎo)航器位于磁片上方時(shí)出現(xiàn)感應(yīng)，即可確定股骨頭中心點(diǎn)(見(jiàn)圖3)。

圖1 磁力導(dǎo)航器 圖2 力線桿和踝關(guān)節(jié)中心套

圖3 磁力導(dǎo)航出現(xiàn)感應(yīng)說(shuō)明下方為磁片

1.2.2 治療方法 所有患者完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，兩組均行開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)。手術(shù)主要步驟：(1)選用靜-吸復(fù)合全身麻醉，取平臥位。試驗(yàn)組在C型臂透視下將磁片置于股骨頭中心點(diǎn)上方，固定后下肢扎止血帶；對(duì)照組無(wú)置入磁片操作，直接下肢扎止血帶，消毒鋪單。(2)選用自膝關(guān)節(jié)線水平至鵝足止點(diǎn)行內(nèi)側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約8 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露鵝足止點(diǎn)。(3)于鵝足止點(diǎn)近端指向脛骨外緣上脛腓關(guān)節(jié)上緣水平打入2枚3.0 mm克氏針，于脛骨結(jié)節(jié)后方至脛骨中前1/3擺鋸截骨，使擺鋸與水平截骨面成110°角。沿克氏針?lè)较蛴诳耸厢樳h(yuǎn)端截骨，保留脛骨外側(cè)皮質(zhì)，截骨時(shí)生理鹽水冷卻鋸片，以脛骨外側(cè)皮質(zhì)為合頁(yè)通過(guò)骨刀打開(kāi)內(nèi)側(cè)截骨間隙。(4)對(duì)照組操作為依次打入骨刀，C型臂一邊透視一邊矯形至下肢力線可；試驗(yàn)組在打開(kāi)內(nèi)側(cè)截骨間隙時(shí)，以撐開(kāi)器慢慢打開(kāi)間隙，助手確定磁力導(dǎo)航器確定股骨頭中心，踝關(guān)節(jié)套固定踝關(guān)節(jié)，待髕骨中點(diǎn)位于力線桿內(nèi)側(cè)時(shí)，行C型臂透視，觀察力線桿與外側(cè)脛骨平臺(tái)位置，待到達(dá)術(shù)前設(shè)定的位置時(shí)，保持撐開(kāi)的距離。(5)置入脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板鋼板，打入螺釘固定。沖洗傷口，置入引流管，關(guān)閉傷口。(6)應(yīng)用頭孢菌素預(yù)防傷口感染至術(shù)后24 h，注射用依諾肝素鈉(4 000 AxaIU)皮下注射預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24 h拔管，定期換藥，術(shù)后2周拆線。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)前記錄性別、年齡、體重指數(shù)、股脛角、脛骨近端內(nèi)翻角、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評(píng)分；術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、放射次數(shù)；出院時(shí)記錄股脛角、脛骨近端內(nèi)翻角、VAS評(píng)分、Δ股脛角(術(shù)后實(shí)際股脛角與術(shù)前設(shè)計(jì)股脛角的差值的絕對(duì)值)；術(shù)后3個(gè)月記錄VAS、Lysholm評(píng)分；記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次臨床研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，頻數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2.9～3.3個(gè)月，平均為(3.014±0.047)個(gè)月。出院時(shí)間為術(shù)后9～15 d，平均為(13.447±1.064)d。兩組手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。兩組手術(shù)前后股脛角、脛骨近端內(nèi)翻角及Δ股脛角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。發(fā)生靜脈血栓患者對(duì)照組3例，試驗(yàn)組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)比較

典型病例為一52歲女性患者，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛3年余”住院。入院時(shí)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛，左膝關(guān)節(jié)ROM約125°，Lysholm評(píng)分52分。行左膝關(guān)節(jié)脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后予抗炎、抗凝等治療。術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分84分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～5。

表3 兩組股脛角、脛骨近端內(nèi)翻角、Δ股脛角比較

表4 兩組VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較分)

圖4 術(shù)前X線片示下肢力線位于膝關(guān)節(jié)中心內(nèi)側(cè) 圖5 術(shù)后X線片示下肢力線位于膝關(guān)節(jié)中心外側(cè)

3 討 論

3.1 磁力導(dǎo)航器的原理 磁力導(dǎo)航器里面也裝有1個(gè)圓形磁片，且此磁片上裝有1個(gè)探針，根據(jù)的是磁石異性兩極相吸原理，當(dāng)磁力導(dǎo)航器里面的磁片與外界的磁片接近發(fā)生感應(yīng)時(shí)，磁力導(dǎo)航器里連接磁片的探針會(huì)有微動(dòng)，當(dāng)磁力導(dǎo)航器里的磁片處于外界磁片正上方時(shí)，此時(shí)距離最近探針指“0”，在此手術(shù)中表示磁力導(dǎo)航器正下方為股骨頭中心。近年來(lái)不少骨科醫(yī)師行髓內(nèi)釘治療下肢復(fù)雜骨折時(shí)，應(yīng)用磁力導(dǎo)航相關(guān)裝置解決了術(shù)中髓內(nèi)釘鎖釘困難，減少手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)精準(zhǔn)度，取得了良好的療效[10-11]。

3.2 手術(shù)成功的技巧 手術(shù)中最關(guān)鍵的是確定股骨頭中心的位置，術(shù)前把磁片固定于腹股溝中心稍內(nèi)側(cè)，借助透視確定磁片位于股骨頭中心上方。保證磁片位置準(zhǔn)確需注意四點(diǎn)：(1)C型臂透視時(shí)球管頭在股骨頭上方，不能以拍攝骨盆正位或雙髖關(guān)節(jié)正位的方法透視；(2)透視時(shí)髕骨朝向正前方，確保下肢中立；(3)固定磁片時(shí)，肥胖病人需用膠帶把腹部贅肉向腹部中心固定，防止腹部贅肉擠壓磁片，致磁片術(shù)中發(fā)生移位；(4)固定磁片要可靠，以酒精消毒腹股溝處皮膚后以輸液敷貼固定磁片，扎下肢止血帶，最后用較大的透明膠帶再次固定磁片。上述步驟確保了手術(shù)過(guò)程中外用磁片處于股骨頭中心正上方。只有確保股骨頭中心才能確定下肢力線準(zhǔn)確，將內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷壓力轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室。但避免負(fù)荷全部轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，術(shù)前精確的設(shè)計(jì)遵循以下原則，目標(biāo)力線設(shè)定依據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎程度制定：內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損1/3，力線設(shè)定在外側(cè)平臺(tái)10%～15%；內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損2/3，力線設(shè)定在外側(cè)平臺(tái)20%～25%；內(nèi)側(cè)間室軟骨全部磨損，力線設(shè)定在外側(cè)平臺(tái)30%～35%[12]。

3.3 減少X線透視損傷的意義 X線產(chǎn)生電離輻射對(duì)身體多系統(tǒng)器官造成損害，表現(xiàn)為皮膚干燥、脫發(fā)、無(wú)力及食欲不振[13-15]，嚴(yán)重者表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、肌酐增高[16]。過(guò)多X線作用于體細(xì)胞時(shí)干擾遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)錄誘發(fā)腫瘤[4]。其機(jī)制在分子水平闡釋為輻射損傷破壞了分子化學(xué)鍵，導(dǎo)致DNA、蛋白質(zhì)與水分子電離，干擾細(xì)胞代謝過(guò)程；在組織學(xué)闡釋為長(zhǎng)時(shí)間輻射導(dǎo)致皮膚癌、血管瘤及肝細(xì)胞纖維化等風(fēng)險(xiǎn)增高[17]。

在研究輻射對(duì)人體損傷時(shí)，為準(zhǔn)確評(píng)估電離輻射對(duì)人體的影響，以有效劑量來(lái)評(píng)估，輻射劑量不同于吸收劑量，也不等于有效劑量，有效劑量=吸收劑量×射線權(quán)重系數(shù)(Ht)×組織權(quán)重系數(shù)(Wt)。X線放射時(shí)不同組織的權(quán)重因子不同，整個(gè)人體的有效劑量計(jì)算繁瑣復(fù)雜，不易得出具體數(shù)值。但具體到某一組織，輻射劑量與有效劑量呈正相關(guān)，即輻射劑量越大，輻射次數(shù)越多，組織接受的有效劑量越大[18]，損傷也越大。

3.4 減少手術(shù)時(shí)間意義 應(yīng)用磁力導(dǎo)航器減少了術(shù)中反復(fù)透視次數(shù)，減少了止血帶使用時(shí)間，減少了下肢缺血時(shí)間及再灌注損傷，減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究中兩組均未見(jiàn)深靜脈血栓形成，下肢肌間靜脈叢血栓形成例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者考慮與研究樣本小有關(guān)。出院時(shí)疼痛評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，疼痛原因?yàn)橹寡獛?duì)下肢肌肉造成的機(jī)械損傷與缺血損傷[20-21]，但實(shí)際中疼痛感覺(jué)差異并不明顯。對(duì)照組病例止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)，但均規(guī)范使用，會(huì)影響短期功能恢復(fù)，但不會(huì)影響遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用下肢力線導(dǎo)航器能夠減少手術(shù)時(shí)間，減少止血帶使用時(shí)間，減輕止血帶使用導(dǎo)致的短期疼痛，減少X線放射次數(shù)，可獲得滿意的矯形精準(zhǔn)度與療效。本研究不足為樣本量小，還需進(jìn)一步探討。