遼寧省醫(yī)療機(jī)構(gòu)七類常用影像設(shè)備利用水平及其相關(guān)因素分析

馬祥，張蕊，李爽，劉運(yùn)泳，胡希，潘國偉，劉莉

1. 遼寧省疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所，遼寧 沈陽 110005；2. 遼寧省腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤防治辦公室，遼寧 沈陽 110042；3. 遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院 科教科，遼寧 沈陽 110031；4. 中國醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院全民健康研究室，遼寧 沈陽 110122

引言

醫(yī)療設(shè)備合理、高效的利用是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要手段之一[1]。目前一些關(guān)于CT、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）等大型設(shè)備利用水平的評價結(jié)果提示存在利用不足和利用過度并存的現(xiàn)象[2-3]。通過對醫(yī)療設(shè)備利用水平的分析可以判斷目前設(shè)備的使用狀況，指導(dǎo)醫(yī)療設(shè)備優(yōu)化配置，而對其相關(guān)因素的研究可以指導(dǎo)各地根據(jù)自身情況科學(xué)有效的進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃[4-5]。醫(yī)學(xué)影像設(shè)備是臨床上最常見的疾病診斷和治療設(shè)備，與CT、MRI不同，超聲、數(shù)據(jù)X線攝影（Digital Radiography，DR）等屬于中型醫(yī)療設(shè)備，但目前鮮有關(guān)于這些影像設(shè)備利用水平的相關(guān)研究。本研究通過對遼寧省9個示范區(qū)/縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)7種常用影像設(shè)備利用水平的描述和相關(guān)因素的分析，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置和管理提供客觀依據(jù)，對推進(jìn)常見影像設(shè)備的配置和利用有一定現(xiàn)實(shí)意義。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

以國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“數(shù)字診療裝備研發(fā)”遼寧省試點(diǎn)專項(xiàng)9個示范區(qū)/縣轄區(qū)內(nèi)所有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)166家為調(diào)查對象，包括7家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、26家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、133家一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

在2018年12月至2019年2月間，利用自制調(diào)查表對各級醫(yī)院進(jìn)行自填式問卷調(diào)查，收集與當(dāng)?shù)刂卮蠹膊≡\療相關(guān)的13種常用設(shè)備的數(shù)量、品牌，每臺設(shè)備調(diào)查2016至2017年平均年檢查人次數(shù)、運(yùn)行情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、年門急診人次數(shù)、年首診人次數(shù)、年醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入、年設(shè)備診療收入、年設(shè)備維修費(fèi)支出等信息，由主管設(shè)備的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行填寫。研究選取其中7種影像設(shè)備進(jìn)行分析，包括DR、CT、超聲、鉬靶、MRI、胃腸鏡、陰道鏡。

1.3 質(zhì)量控制

對各示范區(qū)調(diào)查負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對調(diào)查機(jī)構(gòu)的問卷發(fā)放、培訓(xùn)、回收、審核和一級質(zhì)控，對信息不全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查缺漏項(xiàng)的補(bǔ)填。項(xiàng)目組進(jìn)行二次審核，以確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)專家建議CT和MRI合理年檢查人次分別為9200人次和5198人次，將小于等于專家建議值的1/5定義為“利用不足”，大于等于專家建議值的1.5倍定義為“利用過度”[2,6]。根據(jù)2010年修訂的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》規(guī)定[7]，超聲、DR等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的折舊年限為6年，以此作為設(shè)備購置年份的分組標(biāo)準(zhǔn)。定性資料采用率進(jìn)行描述，定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行描述。利用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)對兩組或多組定量資料進(jìn)行比較。采用Pearson相關(guān)分析設(shè)備年檢查人次數(shù)與相關(guān)因素直接的關(guān)系，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

166家調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得有效問卷共140家（84.3%），其中配有所調(diào)查7類影像設(shè)備的91家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入本次研究，包括5家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、18家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、68家一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除去運(yùn)行情況為“報(bào)廢或待報(bào)廢”者，共調(diào)查相關(guān)設(shè)備417臺，剔除信息不全者69臺，問卷有效率為83.5%。其中DR 45臺，CT 31臺，超聲176臺，鉬靶4臺，MRI 13臺，胃腸道62臺，陰道鏡17臺，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況見表1。

表1 7類常用影像設(shè)備在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和構(gòu)成情況

2.2 不同設(shè)備的年檢查人次數(shù)

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7類影像設(shè)備年檢查人次數(shù)如表2所示，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備年檢查人次數(shù)差距較大。經(jīng)檢驗(yàn)，三級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)DR、CT、超聲、胃腸鏡的年檢查人次數(shù)均高于一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)DR、CT、MRI、胃腸鏡的年檢查人次數(shù)高于二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CT平均年檢查人次數(shù)只有三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的46%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有13%。未發(fā)現(xiàn)鉬靶和陰道鏡年檢查次數(shù)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有顯著性差異。

表2 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7類影像設(shè)備年檢查人次數(shù)（人次）

2.3 大型設(shè)備利用不足和利用過度情況

如表3所示，91.7%的CT在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用過度的現(xiàn)象，27.8%的CT在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用過度的現(xiàn)象，5.6%的CT在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用不足的現(xiàn)象。33.3%的MRI在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利用過度的情況。

表3 大型影像設(shè)備利用過度和利用不足在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

2.4 不同品牌的設(shè)備年檢查人次數(shù)

不同品牌的7類影像設(shè)備年檢查人次數(shù)如表4所示。經(jīng)檢驗(yàn)，DR、超聲設(shè)備進(jìn)口品牌的年檢查人次數(shù)顯著高于國產(chǎn)品牌（P＜0.001），CT、鉬靶、MRI和陰道鏡在不同品牌中未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 不同購置時間的設(shè)備年檢查人次數(shù)

不同購置時間的7類影像設(shè)備年檢查人次數(shù)如表5所示。經(jīng)檢驗(yàn)，和2013至2018年購置的設(shè)備相比，2012年及以前購置的DR、CT、超聲、鉬靶、MRI、胃腸鏡和陰道鏡的年檢查人次數(shù)未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.6 各類設(shè)備年檢查人次數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量之間的關(guān)系

如表6所示，DR、超聲設(shè)備年檢查人次數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、年門急診量、年首診人次數(shù)呈顯著正相關(guān)；CT、MRI與服務(wù)人口數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)呈顯著正相關(guān)，鉬靶、陰道鏡與服務(wù)人口數(shù)呈正相關(guān)。

表4 不同品牌的7類影像設(shè)備年檢查人次數(shù)（人次）

表5 不同購置時間的7類影像設(shè)備年檢查人次數(shù)（人次）

表6 各類設(shè)備年檢查人次數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量之間的相關(guān)性

2.7 各類設(shè)備年檢查人次數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支水平之間的關(guān)系

如表7所示，DR、超聲設(shè)備年檢查人次數(shù)與年醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入、年設(shè)備診療收入、年設(shè)備維修費(fèi)支出呈顯著正相關(guān)，CT和胃腸鏡與醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入呈顯著正相關(guān)。

3 討論

合理有效的配置和使用醫(yī)療設(shè)備不僅有助于提升醫(yī)院的診療水平，還能減輕醫(yī)院的運(yùn)營成本。醫(yī)療設(shè)備的年檢查人次數(shù)是衡量該設(shè)備利用水平及服務(wù)量的重要指標(biāo)[1,8]。本研究通過對遼寧省9個示范區(qū)/縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的7種影像設(shè)備年檢查人次數(shù)的描述與相關(guān)因素分析，進(jìn)一步驗(yàn)證了醫(yī)療設(shè)備在臨床使用中存在利用不足和利用過度并存現(xiàn)象，盡管這一問題很早就被相關(guān)研究所提出[1-2,4]，但由于有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與群眾衛(wèi)生健康需求之間的矛盾尚未緩解，這一現(xiàn)象仍然存在。

表7 各類設(shè)備年檢查人次數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支水平之間的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%的CT機(jī)處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CT利用不足和利用過度并存，MRI在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用過度。個別一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖配有CT機(jī)，但利用率低下，平均年檢查人次數(shù)不足3000人次，遠(yuǎn)低于專家推薦的CT年檢測量9200人次[2]。通過對北京、四川地區(qū)大型醫(yī)療設(shè)備利用水平的調(diào)查發(fā)現(xiàn)二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)CT機(jī)存在利用不足和利用過度并存現(xiàn)象，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用不足現(xiàn)象[2,4,9]；南寧的一項(xiàng)相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)CT、MRI等乙類大型設(shè)備在二級以上醫(yī)院利用過度，配置不合理[10]，與本研究結(jié)果一致。同時，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)常見影像設(shè)備利用水平均呈現(xiàn)三級、二級、一級逐級遞減的趨勢，二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CT平均年檢查人次數(shù)不到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一半和1/5，與一項(xiàng)在全國629家醫(yī)院開展的大型醫(yī)療設(shè)備利用水平調(diào)查結(jié)果一致[11]。證實(shí)一級和部分二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法與三級醫(yī)院開展有效的市場競爭，在利用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行診療的疾病方面沒有足夠的病源，設(shè)備利用率明顯低下，這種現(xiàn)象不僅體現(xiàn)在一些大型的醫(yī)療設(shè)備中，也體現(xiàn)在超聲等中型醫(yī)療設(shè)備中[12]。公眾的醫(yī)療需求表現(xiàn)在對于三級醫(yī)院的認(rèn)可度明顯高于其他醫(yī)院，導(dǎo)致三級醫(yī)院病人過多，對于醫(yī)務(wù)人員還是醫(yī)療設(shè)備都面臨巨大壓力。但同時也應(yīng)看到各類影像設(shè)備在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有較大的投放空間。針對區(qū)域性設(shè)備利用水平不足與過度并存的現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)相關(guān)影響因素制定設(shè)備的配置規(guī)劃方案，一方面可以嘗試建立地區(qū)性影像診斷和治療中心，打破設(shè)備一家獨(dú)有的局面，另一方面對于設(shè)備利用過度的醫(yī)院可以考慮與利用不足的醫(yī)院合作建立醫(yī)用設(shè)備共享機(jī)制，科學(xué)管理以提高設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益。

在分析醫(yī)療設(shè)備利用水平與醫(yī)院診療量的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)年檢查人次數(shù)較高的影像設(shè)備（如DR、CT、超聲等）利用水平與醫(yī)院的服務(wù)人口數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、年門急診量和年首診量存在顯著的正相關(guān)。北京地區(qū)的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)CT、MRI的年檢查人次數(shù)與門急診量呈正相關(guān)[2]。醫(yī)療設(shè)備的配置、調(diào)控、新增不僅要考慮人口分布、地理位置，還要考慮醫(yī)院的病患生源、硬件配置、收治容量等諸多因素[5]。一些研究提供了幾種大型設(shè)備配置的模型[6,13]，另外的一些研究還建立了一些大型設(shè)備投資績效評價的指標(biāo)體系[11,14]。評估設(shè)備配置合理性時，醫(yī)院的診療量是需要考慮的重要因素之一[13]，本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。

醫(yī)療設(shè)備的績效評估既要考慮獲得的收益又要考慮付出的成本，設(shè)備的維保費(fèi)是固定成本的重要組成部分[1]。本研究結(jié)果顯示DR、超聲設(shè)備年檢查量越高，醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入和設(shè)備診療收入越高，而設(shè)備維修支出亦越高，提示這些利用水平較高的影像設(shè)備對醫(yī)院的收入和支出影響較大，因此涉及醫(yī)院運(yùn)營成本和績效等問題時應(yīng)考慮到影像設(shè)備的影響。CT等大型設(shè)備的維修費(fèi)用較高，在本研究中未發(fā)現(xiàn)與其設(shè)備支出的相關(guān)性可能是因?yàn)闃颖玖枯^小，望能在今后的研究中得以驗(yàn)證。

此外，本研究還分析了不同品牌和不同購置時間設(shè)備年檢查量之間的差異，結(jié)果顯示DR、超聲、CT等一些常見的醫(yī)療影像設(shè)備其國產(chǎn)品牌利用水平遠(yuǎn)低于進(jìn)口品牌。一項(xiàng)關(guān)于便攜式彩超的研究結(jié)果顯示進(jìn)口品牌年檢查人次數(shù)、年均開機(jī)天數(shù)均高于國產(chǎn)品牌[15]，與本研究結(jié)果一致。一方面原因可能是國產(chǎn)設(shè)備主要集中在級別較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面可能由于國產(chǎn)設(shè)備的性能、認(rèn)可度等原因?qū)е吕寐瘦^低，希望能在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。購置時間方面的相關(guān)分析結(jié)果顯示，即使是已超過推薦的影像設(shè)備折舊年限（6年）[7]，醫(yī)院仍和新購置設(shè)備一樣對老舊設(shè)備進(jìn)行無差別使用，兩者的年利用水平相當(dāng)，從另一個側(cè)面證實(shí)了目前醫(yī)療設(shè)備的使用方面存在大量老舊的情況[16-17]。